Approche multidisciplinaire de la gestion de l’obésité : un rapport de cas

Résumé

Il est préférable de prendre en charge l’obésité après un dépistage et une évaluation initiaux approfondis, en utilisant une approche individualisée comprenant des soins multidisciplinaires, des stratégies de changement de comportement fondées sur le mode de vie et un suivi fréquent. Nous illustrons un traitement de perte de poids réussi de 6 mois, entraînant une inversion des conditions chroniques liées à l’obésité et une amélioration de l’alimentation, du sommeil, de l’humeur et de la forme physique.

Résumé

Des soins efficaces de gestion du poids mettent l’accent sur une approche centrée sur le patient qui utilise des outils et des stratégies fondés sur des données probantes pour aborder la nature complexe et multifactorielle de l’obésité et prévenir les problèmes de santé chroniques liés à l’obésité. Les résultats positifs dépendent de soins personnalisés, d’un engagement constant et de l’intégration de plusieurs interventions adaptées aux besoins et aux circonstances individuels. Dans le cadre du John Hopkins Healthful Eating, Activity and Weight Program (HEAWP), les professionnels de la santé spécialisés dans la médecine de l’obésité travaillent en partenariat avec d’autres spécialistes, notamment des thérapeutes comportementaux, des diététiciens, des psychologues, des psychiatres, des spécialistes du sommeil, des chirurgiens bariatriques, des gastro-entérologues et des physiothérapeutes, tout en impliquant les patients dans leurs propres soins.

Chaque patient commence par une réunion d’accueil en personne avec un médecin spécialisé dans l’obésité, au cours de laquelle des informations sur sa nutrition, son sommeil, son humeur, ses médicaments, son soutien social et son exercice physique sont évaluées. À la fin de la visite, des objectifs réalistes sont fixés de concert avec le patient, et le patient se voit confier des tâches spécifiques pour l’aider à atteindre ces objectifs. La phase initiale de l’évaluation et du traitement intensifs à HEAWP dure généralement 6 mois, avec des visites médicales de suivi tous les mois. À ce stade, les objectifs sont réévalués et les plans de traitement futurs sont formulés. Le rythme moyen de perte de poids est de 1 à 2 livres (0,4 à 0,9 kg) par semaine.

Introduction

L’obésité est devenue une épidémie mondiale croissante. Définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une maladie chronique, multifactorielle et récurrente, l’obésité a atteint des proportions pandémiques, avec plus d’un milliard de personnes touchées à des taux croissants dans presque tous les pays du monde ^1,2. L’obésité est une maladie associée à des centaines de complications médicales et de décès prématurés. Au moins 5 millions de décès liés à l’obésité surviennent chaque année, soit ~12 % de tous les décès dus à des maladies non transmissibles dans le monde³. Les coûts mondiaux de l’obésité sont estimés à 3 000 milliards de dollars par an d’ici 2030 et représentent jusqu’à 18 % des dépenses nationales de santé dans les pays où les taux de prévalence de l’obésité sont de 30 % ^4,5. On prévoit que d’ici 2035, près de la moitié de tous les adultes dans le monde souffriront d’obésité, et que d’ici 2050, plus de 250 millions d’Américains souffriront de surpoids ou d’obésité ^4,5,6.

Il a été démontré qu’une perte de poids d’aussi peu que 5 % améliore et même inverse de nombreuses conditions médicales chroniques associées à l’obésité ^7,8. Cependant, le manque de spécialistes de l’obésité, ainsi que le manque de formation spécialisée et de ressources pour les prestataires de soins de santé dans ce domaine, ont limité la capacité de la plupart des médecins de soins primaires à traiter efficacement l’obésité⁹. Le sous-diagnostic et la tendance à aborder l’obésité exclusivement en traitant ses complications telles que le diabète et les maladies cardiovasculaires, ont conduit à d’autres problèmes. De plus, la gestion du poids, lorsqu’elle est menée dans un cadre multidisciplinaire, permet un meilleur accès à d’autres spécialités, telles que la chirurgie bariatrique, l’endocrinologie et la gastroentérologie, et peut donc conduire à de meilleurs résultats cliniques¹⁰. Enfin, les disparités dans la prévalence de l’obésité et la disponibilité de traitements fondés sur des données probantes dans les populations mal desservies et minoritaires constituent un défi majeur pour lutter contre la crise de l’obésité de manière large et efficace¹¹.

L’approbation de nouveaux médicaments anti-obésité plus efficaces, tels que les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1 RA) et les agonistes doubles du GLP-1 et du récepteur du polypeptide-1 inhibiteur gastrique (GIP-1), ainsi que d’autres en cours de développement, a galvanisé une augmentation de l’attention accordée aux soins de l’obésité. Ces nouveaux médicaments à base d’incrétine sont potentiellement transformateurs. Ils entraînent des réductions moyennes du poids corporel allant jusqu’à 25 % dans les essais cliniques randomisés et contrôlés, ainsi que des améliorations dans une gamme d’autres affections, notamment les maladies cardiovasculaires, le diabète, la dysfonction rénale et l’apnée du sommeil^12,13. L’approbation de l’utilisation du sémaglutide (GLP-1 RA) par la Food and Drug Administration des États-Unis a été accordée en 2021 pour le traitement de l’obésité^12,13 et pour le tirzépatide (double GLP-1/GIP RA) en 2023. Aujourd’hui plus que jamais, les systèmes de santé devront donner la priorité à la prestation de soins plus efficaces et individualisés de l’obésité. Cela a le potentiel d’améliorer considérablement un large éventail de complications liées à l’obésité et de promouvoir la santé et la longévité des personnes souffrant de cette maladie répandue, mais encore souvent sous-traitée.

Présentation de cas :

Le patient est un homme de 52 ans avec un IMC de 46 kg/m² (obésité de classe III), un prédiabète, une hypertension, une dépression et des antécédents chirurgicaux de réparation du ménisque gauche. Il est marié et travaille comme ingénieur. Ses médicaments comprennent le bupropion XL 300 mg par jour, le métoprolol XL 100 mg par jour, l’amlodipine 10 mg et la chlorthalidone 25 mg.

Lors de sa première visite en tant que nouveau patient à HEAWP, il a noté que son poids actuel, 361 livres (164 kg), était son poids le plus élevé. Il a déclaré avoir pris plus de 100 livres (45 kg) au cours des 25 dernières années depuis l’obtention de son diplôme universitaire, l’attribuant à un mode de vie progressivement sédentaire et aux exigences liées au travail, ce qui a entraîné une augmentation de la consommation d’aliments transformés. Auparavant, il avait eu plusieurs tentatives infructueuses pour perdre du poids, y compris le jeûne intermittent, où il a d’abord perdu 25 à 30 livres (~11-14 kg), mais les a regagnées car il n’a pas été en mesure de maintenir ce régime au fil du temps.

Un rappel de journal de 24 heures a révélé que le patient sautait le petit-déjeuner, mangeait une salade de taille modérée pour le déjeuner et consommait son plus gros repas de la journée au dîner, qui comprenait généralement une protéine, un féculent et des légumes. Il consommait du thé sucré avec ses repas et de l’alcool lors d’occasions sociales uniquement. Décrivant son rythme de sommeil, le patient a déclaré dormir 5 à 8 heures par nuit, un horaire incohérent, des difficultés à s’endormir et des interruptions occasionnelles pour uriner. Il a rapporté qu’il se couche souvent tard après avoir regardé la télévision ou passé du temps sur son téléphone au lit. Il a reçu un diagnostic d’apnée du sommeil il y a 4 ans et utilise régulièrement un traitement par pression positive continue (CPAP). Le dépistage de la dépression à l’aide du score PHQ-2 (Patient Health Questionnaire-2) indiquait une dépression légère ; le dépistage des troubles de l’alimentation, y compris l’hyperphagie boulimique, était négatif. Le patient a signalé un environnement de travail stressant, mais a approuvé le soutien social de sa femme et de ses amis. Sa routine quotidienne consistait à travailler à domicile et à s’asseoir à son bureau. Bien qu’il ait tenté de faire de l’exercice dans le passé, il a déclaré ne pas faire d’activité physique.

Lors de sa première visite à HEAWP, le patient pesait 361 livres (164 kg), mesurait 6 pi 2 po (188,8 cm) et avait un IMC de 46 kg/m². Sa tension artérielle était de 138/94 mmHg et son pouls était de 91 bpm. À l’examen physique, son score de Mallampati était de 4 et son tour de cou mesurait 17 pouces (43 cm). Le reste de l’examen n’a rien révélé de remarquable, à l’exception de l’obésité abdominale. Les résultats de laboratoire étaient significatifs pour le glucose de 105 mg/dL, l’HbA1c de 6,1 %, le cholestérol total de 220 mg/dL, le LDL de 140 mg/dL, le HDL de 35 mg/dL, les triglycérides de 190 mg/dL, l’ALT de 60 U/L et l’AST de 55 U/L, tandis que la TSH était de 1,5 mUI/L. L’échographie abdominale était favorable à une stéatohépatite légère associée à un dysfonctionnement métabolique, Indice de fibrose-4 (Fib-4). Les objectifs principaux du patient étaient d’inverser le prédiabète et la stéatohépatite récemment diagnostiqués et de commencer à perdre du poids.

Diagnostic, évaluation et planification
Un programme typique à HEAWP comprend une évaluation initiale complète, en personne et plusieurs visites de suivi. Au cours de la première rencontre, un historique détaillé des habitudes alimentaires, de l’historique de poids, des habitudes de sommeil, de l’humeur, du soutien social et de la routine d’exercice de chaque patient est enregistré. La liste de médicaments de chaque patient est vérifiée pour détecter des médicaments potentiellement stimulants et, si possible, des médicaments alternatifs neutres sont suggérés. De plus, une attention particulière est accordée aux facteurs contributifs potentiels de l’obésité, aux affections associées à l’obésité, aux valeurs pertinentes des tests de laboratoire et au potentiel d’amélioration, voire d’inversion, de toute comorbidité associée à l’obésité et à la perte de poids. Ces affections associées comprennent l’hypertension, le prédiabète, le diabète de type 2, l’hypercholestérémie, l’apnée obstructive du sommeil et la maladie hépatique stéatotique associée à un dysfonctionnement métabolique. La plupart des patients subissent également un test de taux métabolique, vérifiant leur demande calorique quotidienne, et une analyse non invasive de la composition corporelle qui utilise un minuscule courant électrique pour mesurer le pourcentage de graisse corporelle, de muscle et d’eau. Après l’évaluation initiale, un plan personnalisé est élaboré dans le but d’aborder la raison de la prise de poids et de contrôler les complications possibles liées à l’obésité. À l’interne et à l’externe, on l’oriente vers les spécialistes nécessaires. Par exemple, si l’une des raisons de la surconsommation de nourriture s’avère être l’hyperphagie boulimique, le patient est orienté vers un programme robuste basé sur une thérapie cognitivo-comportementale et vu par un psychologue spécialement formé dans le but de traiter ses habitudes de frénésie alimentaire. Si les troubles du sommeil semblent être un problème, une référence à un spécialiste du sommeil peut être initiée.

Le programme intensif de perte de poids comprend de multiples interventions, telles que des changements nutritionnels, la gestion pharmacologique des médicaments anti-obésité, une intervention sur le sommeil, un programme d’exercices et le traitement d’éventuels troubles de l’alimentation liés à l’alimentation. Un programme de substituts de repas est également disponible pour les patients qui pourraient bénéficier d’un apport direct en portions contrôlées dans les premiers stades de la perte de poids. Ces substituts de repas sont faibles en gras, faibles en glucides et riches en protéines pour maximiser la satiété avec le contrôle calorique. Des objectifs réalistes concernant la perte de poids sont fixés et, surtout, les patients sont informés des moyens de maintenir la perte de poids atteinte. Pour la plupart des patients, l’objectif de perte de poids est de 0,5 à 1 livre (0,2 à 0,4 kg) par semaine, avec une perte globale de 5 à 10 % ou plus de leur poids de départ en 4 à 6 mois.

Les nouveaux patients ont la possibilité de participer à des visites de groupe, qui sont basées sur un programme de changement de mode de vie scientifiquement prouvé, adapté de l’essai Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Les participants suivent une orientation en ligne autoguidée et assistent à des séances de groupe bihebdomadaires dirigées par un médecin spécialiste de l’obésité, combinant des leçons structurées, des discussions de groupe et une visite individuelle distincte pour chaque membre du groupe. Les sujets des réunions de groupe comprennent l’alimentation saine, la résolution de problèmes et la motivation. Un engagement minimum de 6 mois (18 sessions) est recommandé. Les groupes offrent un espace sûr et potentiellement stimulant pour les participants, qui peuvent partager leurs luttes et leurs réalisations, et peuvent obtenir des conseils et du soutien dans leur parcours de perte de poids. Les groupes peuvent favoriser un sentiment d’appartenance, réduire l’isolement social qui peut survenir face à l’obésité, ainsi que renforcer la responsabilisation. À la fin de chaque séance de groupe, l’animateur du groupe rencontre chaque participant individuellement pour répondre à leurs préoccupations spécifiques, passer en revue les médicaments et suggérer un plan pour les prochaines semaines.

Entre les visites, les patients sont encouragés à communiquer tout problème urgent à leur médecin spécialisé dans l’obésité par voie électronique. Les visites futures visent à faire le suivi des objectifs précédents et à réfléchir à leur expérience intermédiaire. En cas de non-réalisation de leurs objectifs, de nouvelles stratégies sont formulées et des objectifs ajustés sont fixés. Souvent, d’autres interventions, telles que la modification ou l’augmentation des doses de médicaments, la modification d’un plan nutritionnel ou même l’examen d’une intervention chirurgicale pour perdre du poids, sont discutées. Les programmes de HEAWP sont centrés sur le patient et consistent en des collaborations entre le patient et le fournisseur de soins de santé. L’objectif général est d’utiliser une variété d’outils fondés sur des données probantes pour aider les patients à apporter des changements à long terme afin d’améliorer leur santé en prévenant ou en gérant les maladies chroniques.

Le patient présentait une obésité de classe III, de l’hypertension, du prédiabète et de la dépression. Son régime consistait à sauter des repas et contenait de grandes quantités de sucres et de glucides simples. Il n’avait pas de plan d’exercice structuré et la qualité de son sommeil était médiocre. Le plan initial était d’améliorer ces aspects de son mode de vie à chaque visite et de lancer une tendance de perte de poids à l’aide de médicaments.

Au cours d’une période d’un an, le patient a fait l’objet d’un suivi étroit avec l’équipe de HEAWP, qui comprenait neuf visites en personne et des interventions personnalisées pour perdre du poids, en mettant l’accent sur l’inversion de ses conditions liées à l’obésité. On lui a proposé d’élaborer un plan nutritionnel détaillé, mettant l’accent sur une alimentation équilibrée composée d’une alimentation saine, de portions appropriées et de l’élimination des aliments transformés. Pour son diagnostic de prédiabète, on lui a conseillé d’éviter les produits contenant des sucres ajoutés et de limiter la consommation de glucides simples. Son régime alimentaire comprenait une source saine et faible en gras de protéines, comme le poulet et le poisson, et de fibres, principalement des fruits et des légumes. On lui a conseillé de réduire progressivement sa consommation de thé sucré et de le remplacer par un produit sans sucres ajoutés et moins de dix calories par portion. La valeur calorique du plan était de 1 900 calories / jour, conçue pour conduire à un déficit calorique quotidien de 500 calories, sur la base de son taux métabolique au repos calculé de 2 400 calories / jour. Il a été encouragé à suivre son apport calorique à l’aide d’une application sur son téléphone portable et à suivre son apport en protéines (qui a progressivement augmenté à mesure que son programme d’exercice et ses objectifs de perte de poids changeaient au cours de l’année).

Lors de sa deuxième visite, on lui a prescrit du Qsymia (phentermine/topiramate). Lorsque l’appétit du patient a commencé à diminuer, il a perdu en moyenne 1 à 1,5 livre (0,45 à 0,7 kg) par semaine. Au fur et à mesure que sa perte de poids se poursuivait, son déficit calorique se réduisait et son régime alimentaire devait être ajusté en conséquence, assurant une perte de poids continue et un apport suffisant de macro et micronutriments conformément aux directives diététiques. Lors de sa troisième visite, un deuxième médicament anti-obésité, le tirzépatide, a été ajouté à une dose initiale de 2,5 mg par semaine, augmentant au cours de l’année à 12,5 mg par semaine. Le patient a également reçu des informations sur l’hygiène du sommeil et a été encouragé à commencer une routine de sommeil. Il s’agissait notamment de minimiser le temps passé devant un écran avant de dormir, de pratiquer une méditation relaxante et d’éliminer les lumières et les bruits de la chambre à coucher. Il a structuré un horaire de sommeil et évité de passer du temps devant un écran des heures avant le coucher. Il a signalé un sommeil meilleur et plus profond et moins de somnolence diurne.

Lors de chacune des visites subséquentes, une attention particulière a été accordée au programme nutritionnel du patient, à la qualité du sommeil, au plan d’exercice et à la gestion du stress, qui se sont tous améliorés à mesure qu’il réduisait son poids. Le patient tenait un registre de sa tension artérielle ambulatoire, qui était en moyenne de 110/80. Après une perte de poids de 10 %, il a pu arrêter de prendre l’un de ses médicaments contre l’hypertension, la chlorthalidone. Il a continué à signaler des lectures de tension artérielle ambulatoire normales, et son autre médicament contre l’hypertension, l’amlodipine, a été progressivement réduit, passant de 10 mg à 5 mg, 2,5 mg, puis a cessé de le faire.

Un programme d’exercices structuré et personnalisé faisait partie intégrante du programme du patient à HEAWP. Son ancienne blessure et la réparation du ménisque gauche ont dû être prises en considération. Pendant les premiers mois, le patient a fait en moyenne 6 000 pas par jour. Au fur et à mesure que sa perte de poids progressait au cours de l’année, il a pu augmenter ses pas à une moyenne de près de 20 000 pas par jour ; il suivait ses pas quotidiens et communiquait ses progrès à l’équipe de HEAWP. À mi-chemin de son parcours, le patient a commencé un programme de musculation, mettant l’accent sur l’augmentation de sa masse musculaire. Il a reçu un programme composé de mouvements corporels sélectionnés pour chaque groupe musculaire majeur : haut du corps, bas du corps et tronc. Le programme comprenait des mouvements tels que des squats arrière, des soulevés de terre, des presses aériennes, des porte-valises chargées, des rangées basses à un bras assis et des presses pectorales à un bras en position décalée. Chaque mouvement comportait trois séries de travail et 8 à 10 répétitions. Le patient a renvoyé des vidéos de la salle de sport à son fournisseur de services d’obésité pour obtenir des commentaires. Plus tard, il a eu une réunion en personne avec l’équipe de physiothérapie, qui lui a fourni une formation supplémentaire sur le mouvement approprié, la prévention d’éventuelles blessures et l’introduction de nouveaux mouvements pour développer les muscles.

Protocole

1. Visite d’évaluation initiale à HEAWP

1. Historique de poids
   1. Le médecin a examiné le poids actuel et a reconnu les tendances du poids. Le patient a réfléchi à la tendance actuelle et aux tentatives de perte de poids réussies et infructueuses précédentes.
2. Antécédents médicaux
   1. Le médecin et le patient ont examiné la liste des problèmes de santé connus, l’année du diagnostic et leur traitement actuel
3. Comorbidités liées à l’obésité et leur gravité
   1. Les comorbidités spécifiques liées à l’obésité ont été discutées, y compris les traitements actuels et passés, et leurs valeurs de laboratoire
4. Examen des médicaments
   1. Tous les médicaments ont été examinés en mettant l’accent sur les médicaments susceptibles de favoriser le poids.
5. Résultats de laboratoire
   1. Les tendances récentes en matière de valeurs de laboratoire liées à l’obésité, telles que le bilan lipidique, l’A1c / glycémie à jeun, les enzymes hépatiques, la TSH et la T4, ont été examinées et discutées.
6. Résultats d’imagerie
   1. Le médecin a effectué un dépistage radiologique de la maladie hépatique stéatotique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD).
   2. Les analyses précédentes de la composition corporelle ont été examinées.
   3. Les résultats des tests respiratoires (valeur RMR (taux métabolique au repos) ont été examinés.
7. Un rappel alimentaire de 24 heures a été effectué.
   1. Les habitudes de sommeil et l’horaire ont été discutés.
   2. Le médecin a dépisté l’apnée obstructive du sommeil en examinant les antécédents de sommeil, y compris les études antérieures, l’observance de la PPC et les techniques d’hygiène du sommeil.
8. Les déclencheurs comportementaux de la prise de poids ont été examinés par le dépistage de la dépression et de l’anxiété, du syndrome d’hyperphagie boulimique et de l’alimentation émotionnelle.
9. Niveau d’activité physique
   1. L’état actuel de l’exercice physique a été examiné et le patient a réfléchi aux activités agréables précédentes.
   2. Les limitations physiques (antécédents de blessures, niveaux de douleur, etc.) ont été examinées.
10. Patientes :
    1. La régularité et les anomalies du cycle menstruel ont été discutées.
    2. Le médecin a effectué un dépistage des symptômes de la ménopause et de la périménopause.
    3. Le médecin a également effectué un dépistage du syndrome des ovaires polykystiques.

2. Examen physique

1. Un examen physique de base régulier a été effectué.
2. L’IMC, le tour de taille et le score de Mallampati ont été calculés.

3. Planification

1. Les objectifs à long et à court terme en termes de comorbidités liées au poids et non liées au poids ont été discutés.
2. Plan nutritionnel
   1. Des recommandations diététiques ont été fournies, en fonction des objectifs et des comorbidités
3. Plan d’exercice
   1. Un plan a été recommandé, en fonction des objectifs, du calendrier, des limites physiques et des ressources disponibles.
4. Médicaments
   1. Les médicaments anti-obésité ont été discutés, en fonction des objectifs de poids et des comorbidités.
   2. Des suggestions ont été faites concernant le remplacement des médicaments favorisant le poids actuels par des médicaments neutres.
5. Des analyses de laboratoire de suivi et d’autres tests liés aux comorbidités ont été discutés.
6. Un rendez-vous de suivi a été fixé.

4. Protocole de test InBody (voir le fichier supplémentaire 1)

1. Posez les questions énumérées dans le fichier supplémentaire 1 avant de commencer le test.
2. Si la réponse est « non », effectuez l’examen après avoir préparé le patient au test.
3. Terminez le test et imprimez les résultats.

5. Protocole de test de respiration du taux métabolique au repos (voir le fichier supplémentaire 2)

1. Calibrez l’appareil pour mesurer les signes vitaux, le poids et la taille du patient.
2. Posez les questions énumérées dans le fichier supplémentaire 2 avant de commencer le test.
3. Si la réponse est « non » à toutes les questions, effectuez le test, entrez les données du patient dans la machine, imprimez les résultats, expliquez leur signification au patient et répondez à toutes les questions.

Résultats

Au bout d’un an, le patient avait perdu 66 livres (30 kg), réduisant son poids de 18 %, passant de 361 à 295 livres (de 164 à 133 kg), et son IMC a diminué de 44 à 37 kg/^m2 (voir le tableau supplémentaire S1). Cette réduction de poids l’a aidé à contrôler sa tension artérielle sans médicaments, à inverser son prédiabète, à améliorer sa stéatose hépatique et à éliminer la douleur dont il souffrait auparavant lors de l’entraînement. Cette perte de poids a été réalisée à l’aide d’un plan nutritionnel dynamique, d’un plan d’exercice personnalisé, d’une amélioration de la qualité du sommeil, de médicaments anti-obésité avec une gestion minutieuse des doses, de visites fréquentes en personne et d’une communication constructive et d’une rétroaction entre les visites.

Tout au long de son voyage d’un an, le patient a enregistré des lectures ambulatoires de la pression artérielle, mesurées conformément aux directives de l’American Heart Association (voir le tableau supplémentaire S2). Ces enregistrements ont été communiqués à ses médecins spécialisés dans l’obésité sur une base mensuelle et soigneusement examinés avant de changer de médicament. Son régime alimentaire a changé en fonction des objectifs fixés pour la perte de poids, du niveau d’activité physique et de ses voyages. Son suivi des calories était soigneusement surveillé par son médecin, qui avait accès à son application de suivi. Chaque visite de suivi a mis l’accent sur les recommandations diététiques qui s’alignent sur les nouvelles suggestions et sur le taux de perte de poids. Par exemple, lorsque le patient a commencé un programme de musculation, on lui a conseillé de viser une quantité plus élevée de protéines. Le type, la durée et la fréquence de ses exercices physiques variaient également, compte tenu de ses limitations physiques (excès de poids, antécédents de blessure au genou, voyages, etc.). Au fur et à mesure que la perte de poids progressait, le patient se sentait plus à l’aise pour s’engager dans des exercices qui étaient auparavant impossibles à réaliser ; Il a été en mesure d’augmenter sa distance de marche, d’augmenter son rythme de marche et de commencer un programme de musculation. Le sommeil et la gestion du stress ont également été inclus dans le traitement ; À chaque visite, il réfléchissait à la façon dont l’adoption d’une nouvelle technique d’hygiène du sommeil améliorait son sommeil et à la façon dont il gérait le stress.

Des analyses de laboratoire répétées un an après la visite initiale ont révélé des taux de glucose de 82 mg/dL, d’HbA1c de 5,4 %, de cholestérol total de 184 mg/dL, de LDL de 92 mg/dL, de HDL de 55 mg/dL, de triglycérides de 120 mg/dL, d’ALT de 32 U/L et d’AST de 35 U/L. Des échographies abdominales répétées ont été comparées à l’image précédente et ont montré des améliorations de la distribution et de la gravité des infiltrats de graisse. Le calcul de Fib-4 était de 0,62.

Figure 1 : Perte de poids auto-suivie. Ce graphique représente le poids du patient au fil du temps. Le poids a été mesuré à l’aide de la même balance domestique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Pression artérielle ambulatoire auto-suivie. Ce graphique représente les résultats de la pression artérielle ambulatoire du patient, mesurés selon les directives de l’American Heart Association, à l’aide d’un tensiomètre numérique approuvé par la FDA. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Fichier supplémentaire 1 : Protocole de test InBody. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Dossier supplémentaire 1 : Protocole de test de respiration du taux métabolique au repos. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire S1 : Poids à domicile. Ce tableau représente le poids du patient pendant son traitement. Les mesures ont été prises à domicile, à l’aide de la même échelle. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire S2 : Valeurs de la pression artérielle ambulatoire. Ce tableau représente les valeurs de pression artérielle ambulatoire du patient. Les données ont été recueillies à l’aide d’un appareil approuvé par la FDA et conformément aux directives de l’American Heart Association. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Les dernières décennies ont apporté un changement dans l’approche de la médecine à l’égard de l’obésité et de son traitement. Historiquement, l’obésité était considérée comme le résultat de choix personnels, tels que la surconsommation de calories et l’inactivité physique, et les options de traitement étaient limitées. Il est maintenant clair que l’obésité est causée par une myriade de causes, couvrant des facteurs comportementaux, environnementaux et génétiques qui peuvent avoir entraîné une dysrégulation de l’appétit, où les mécanismes hormonaux et neuronaux qui régulent la faim et la satiété deviennent^{déséquilibrés}. La gestion du mode de vie joue un rôle essentiel dans le traitement de l’obésité, mais conduit souvent à la reprise de poids en raison d’adaptations physiologiques qui ralentissent le métabolisme et augmentent l’appétit¹⁵. De plus, il a été démontré que les préjugés et la stigmatisation liés au poids contribuent à de mauvais résultats cliniques chez les patients obèses¹⁶. Ces changements dans la pratique du traitement de l’obésité ont évolué rapidement au cours des dernières années, en raison de l’intérêt accru des patients et des prestataires pour l’amélioration des options de traitement pharmacologique. Bien que l’amélioration de l’efficacité des traitements disponibles soit sans aucun doute souhaitable, il existe également des défis. Devrions-nous craindre que leur avènement n’émousse les incitations à des modes de vie plus sains et ne favorise des cycles de prise de poids suivis d’une correction avec des médicaments puissants ? De plus, la gestion de l’obésité, souvent influencée par le style et les préférences du prestataire, devrait-elle être plus soigneusement adaptée aux besoins du patient ?

Le diagnostic et la compréhension des causes modifiables de l’obésité sont une première étape nécessaire dans la prestation de soins contre l’obésité. En élucidant les forces motrices de la prise de poids, le clinicien est le mieux à même de formuler un plan de traitement ciblé individuellement pour une perte de poids durable. Les conseils nutritionnels visent à réduire l’apport calorique excessif de faible valeur nutritionnelle (« calories vides »), à ajuster la taille des portions, à fixer des heures pour manger et à proposer une thérapie de substitution de repas pour modifier les habitudes alimentaires. La conception d’un programme d’exercices, spécifique aux objectifs, aux limites et au niveau de motivation du patient, peut s’attaquer au mode de vie sédentaire que de nombreux adultes américains dirigent¹⁷. Le dépistage et le traitement d’éventuelles anomalies du sommeil, telles que l’apnée obstructive du sommeil, et l’adaptation encourageante des techniques d’hygiène du sommeil peuvent améliorer le manque de sommeil. Un examen complet des antécédents médicaux, mettant l’accent sur les conditions médicales qui pourraient contribuer à l’obésité et (en particulier les syndromes métaboliques tels que le diabète, la maladie hépatique stéatotique associée à un dysfonctionnement métabolique) est obligatoire. Un examen minutieux des médicaments et la substitution de médicaments neutres en termes de poids peuvent éliminer les médicaments favorisant le poids. L’évaluation et la gestion des facteurs de stress potentiels, des troubles de l’humeur et de leur association avec les habitudes alimentaires du patient peuvent aborder leur contribution à la prise de poids. En établissant des liens avec des refuges alimentaires locaux et des programmes d’aide, on peut surmonter les obstacles auxquels sont confrontés les personnes en situation d’insécurité alimentaire¹¹.

La décision de commencer un médicament anti-obésité doit être mûrement réfléchie et impliquer une prise de décision mutuelle entre le médecin et le patient. Des informations sur les indications des médicaments, le mode d’action, l’efficacité, les effets secondaires potentiels, les considérations diététiques et les dosages possibles doivent être fournies. Avec certains médicaments anti-obésité, le patient doit être informé de surveiller et de prévenir les effets secondaires potentiels, tels que la mesure de sa tension artérielle au début de la phentermine ou la priorité accordée aux protéines pour atténuer la fonte musculaire lorsqu’il prend des GLP-1-RA. L’ajustement de la dose des médicaments anti-obésité doit également être soigneusement examiné, en tenant compte de la tolérabilité, des objectifs de perte de poids et d’autres facteurs liés au poids tels que la nutrition, le sommeil et l’humeur. Étant donné le coût relativement élevé de certains médicaments anti-obésité, en particulier les injectables, la couverture d’assurance et le coût global sont également des considérations importantes.

La figure 1 illustre le poids du patient pendant sa participation au programme HEAWP. La tendance visuelle du graphique reflète une perte constante de 0,5 à 1 livre (0,2 à 0,4 kg) pendant la majeure partie de l’année. La tendance au plateau au cours des 2 derniers mois peut en partie refléter une augmentation de la masse musculaire, car une nouvelle intervention sous forme de musculation a été lancée à ce moment-là. La figure 2 représente les lectures ambulatoires de la pression artérielle, mesurées à domicile selon les directives de l’American Heart Association. La tendance linéaire montre une réduction de ~10 mmHg de la pression artérielle moyenne, coïncidant avec la perte de poids, observée avec une réduction prudente et l’arrêt éventuel des médicaments contre l’hypertension, comme discuté ci-dessus.

Il est clair que même en utilisant les approches de traitement les plus récentes et les plus ciblées, la plupart des plans sont dynamiques et doivent changer en fonction de l’évolution de la situation des patients. Lorsque le patient perd régulièrement du poids, peu de changements sont apportés à son régime alimentaire et à l’exercice pour préserver son changement. Au fur et à mesure que le processus se poursuit, de nouveaux objectifs peuvent être fixés, visant à améliorer d’autres aspects liés à l’obésité du patient. De cette façon, le changement est progressif et le patient apprend à changer ses habitudes progressivement.

Ce rapport décrit l’approche adoptée par un programme de traitement multidisciplinaire réussi. Cependant, même dans un cadre aussi complet, tous les patients ne réussissent pas. Ces dernières années, cependant, les chances se sont améliorées, à la fois en raison de modalités de traitement plus efficaces, d’une meilleure compréhension des causes de l’obésité et de la capacité de personnaliser les soins de l’obésité en utilisant plusieurs modalités. Nous reconnaissons la principale limite de cette étude : elle représente un patient, qui a été traité dans un cadre multidisciplinaire comprenant des visites de suivi fréquentes et l’implication d’autres spécialités. Nous pensons que le cas clinique discuté dans ce rapport sert d’exemple pour un parcours de perte de poids multidisciplinaire, dynamique et continu réussi.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication