肥満管理への学際的アプローチ:症例報告

要約

肥満ケアは、集学的ケア、エビデンスに基づくライフスタイル行動変容戦略、および頻繁なフォローアップを含む個別のアプローチを使用して、詳細な初期スクリーニングと評価の後に最もよく提供されます。肥満関連の慢性疾患の逆転と、食事、睡眠、気分、体力の改善をもたらす、成功した6か月の減量治療のコースを示しています。

要約

効果的な体重管理ケアは、肥満の複雑で多因子的な性質に対処し、慢性的な肥満関連の病状を予防するために、エビデンスに基づくツールと戦略を採用する患者中心のアプローチを強調しています。成功する結果は、パーソナライズされたケア、一貫したエンゲージメント、および個々のニーズと状況に合わせた複数の介入の統合にかかっています。ジョン・ホプキンス大学の健康的な食事、活動、体重プログラム(HEAWP)では、肥満医学を専門とする医療専門家が、行動療法士、栄養士、心理学者、精神科医、睡眠専門家、肥満外科医、消化器内科医、理学療法士などの他の専門家と協力して活動するとともに、患者自身のケアにも関与しています。

各患者は、肥満専門医との対面式のインテークミーティングから始め、栄養、睡眠、気分、投薬、社会的支援、運動に関する情報が評価されます。訪問の終わりまでに、患者と協力して現実的な目標が設定され、患者にはこれらの目標を達成するための特定のタスクが与えられます。HEAWPでの集中的な評価と治療の初期段階は、通常6か月続き、毎月フォローアップの医療訪問が行われます。その時点で、目標が再評価され、将来の治療計画が策定されます。体重減少の平均ペースは、週に1〜2ポンド(0.4〜0.9 kg)です。

概要

肥満はますます世界的な流行になっています。世界保健機関(WHO)によって慢性、多因子、再発性疾患と定義される肥満は、パンデミックの割合に達しており、世界のほぼすべての国で10億人以上が影響を受けています^1,2。肥満は、何百もの医学的合併症と早期死亡に関連する病気です。肥満関連の死亡は年間少なくとも500万人発生しており、これは全世界の非感染性疾患による死亡の~12%に相当します³。世界の肥満コストは、2030年までに年間3兆ドルと予測されており、肥満の有病率が30%の国では、国民医療費の最大18%を占めています^4,5。2035年までに、世界の全成人のほぼ半数が肥満に苦しみ、2050年までに2億5000万人以上のアメリカ人が太りすぎまたは肥満に苦しむと予測されています^4,5,6。

わずか5%の体重減少は、肥満に関連する多くの慢性的な病状を改善し、さらには逆転させることが示されています^7,8。しかし、肥満専門医の十分な数の不足、およびこの分野の医療提供者のための専門的な訓練とリソースの欠如は、ほとんどのプライマリケア医が肥満を効果的に治療する能力に限界を課しています⁹。過小診断と、糖尿病や心血管疾患などの複雑な状態を治療することだけによって肥満にアプローチする傾向は、さらなる問題を引き起こしています。さらに、体重管理は、学際的な環境で実施されると、肥満外科、内分泌学、消化器病学などの他の専門分野へのアクセスを改善し、したがって、より良い臨床転帰につながる可能性があります¹⁰。最後に、肥満の有病率と、十分なサービスを受けていないマイノリティの集団におけるエビデンスに基づく治療の利用可能性の格差は、肥満の危機に広範かつ効果的に取り組む上での大きな課題です¹¹。

グルカゴン様ペプチド-1受容体作動薬(GLP-1 RA)や二重GLP-1および胃抑制性ポリペプチド-1(GIP-1)受容体作動薬、および開発中の他の薬剤など、新しくより効果的な抗肥満治療薬の承認は、肥満治療に対する注目の高まりを活性化させています。これらの新しいインクレチン薬は、変革をもたらす可能性があります。それらは、無作為化比較臨床試験で平均体重が最大25%減少し、他のさまざまな状態、特に心血管疾患、糖尿病、腎機能障害、および睡眠時無呼吸の改善につながります^12,13。米国食品医薬品局(FDA)によるセマグルチド(GLP-1 RA)の使用承認は、2021年に肥満^{の治療薬として12,13}、2023年にはチルゼパチド(デュアルGLP-1/GIP RA)に対して承認されました。これまで以上に、医療システムは、より効果的で個別化された肥満ケアの提供を優先する必要があります。これは、肥満関連の合併症の広い範囲を大幅に改善し、この広範な、しかしまだ治療が不十分な状態に苦しんでいる人々の健康と長寿を促進する可能性があります。

ケースプレゼンテーション:

患者は 52 歳の男性で、BMI は 46 kg/m² (クラス III 肥満)、前糖尿病、高血圧、うつ病、および左半月板修復の手術歴があります。彼は結婚し、エンジニアとして働いています。彼の薬には、ブプロピオンXL300mg/日、メトプロロールXL100mg/日、アムロジピン10mg、クロルタリドン25mgなどがあります。

HEAWPへの新しい患者としての最初の訪問中に、彼は現在の体重である361ポンド(164 kg)が彼の最高体重であることに気づきました。彼は、大学を卒業してから過去25年間で100ポンド(45kg)以上増加したと報告し、それは次第に座りがちな生活様式と仕事関連の要求に起因し、加工食品の消費の増加につながったと報告しました。以前は、断続的な断食を含む体重を減らすための複数の失敗があり、最初は25〜30ポンド(~11〜14 kg)減量しましたが、その食事を時間の経過とともに維持することができなかったため、それらを取り戻しました。

24時間の日記の想起により、患者は朝食を抜いており、昼食には適度なサイズのサラダを食べ、夕食時にはその日最大の食事(通常はタンパク質、でんぷん、野菜を含む)を消費していたことが明らかになりました。彼は食事と一緒に甘いお茶を飲み、社交の場だけにアルコールを飲みました。彼の睡眠パターンを説明すると、患者は一晩に5〜8時間の睡眠、一貫性のないスケジュール、眠りにつくのが難しい、時折排尿が中断されると報告しました。彼は、テレビを見たり、ベッドで電話をしたりした後、遅く寝ることが多いと報告しました。彼は4年前に睡眠時無呼吸症候群と診断され、定期的に持続陽圧呼吸療法(CPAP)を使用しています。Patient Health Questionnaire-2(PHQ-2)スコアを使用したうつ病のスクリーニングでは、軽度のうつ病が示されました。過食症(BED)を含む摂食障害のスクリーニングは陰性でした。この患者は、ストレスの多い労働環境を報告しましたが、妻や友人からの社会的支援を支持しました。彼の日常生活には、自宅で仕事をすることや、デスクに座ることが含まれていました。彼は過去に運動を試みたが、身体活動を全く行わなかったと報告した。

HEAWPへの最初の訪問時、患者の体重は361ポンド(164 kg)、身長は6フィート2インチ(188.8 cm)、BMIは46 kg /m²でした。彼の血圧は138/94 mmHgで、脈拍は91 bpmでした。身体検査では、彼のマランパティスコアは4で、首の周囲は17インチ(43cm)でした。残りの試験は、腹部肥満を除いて目立たなかった。実験室の結果は、グルコースが105 mg / dL、HbA1cが6.1%、総コレステロールが220 mg / dL、LDLが140 mg / dL、HDLが35 mg / dL、トリグリセリドが190 mg / dL、ALTが60 U / L、ASTが55 U / Lで有意でしたが、TSHは1.5 mIU / Lでした。 線維症-4指数(Fib-4)。患者の主な目標は、最近診断された前糖尿病と脂肪性肝炎を回復させ、体重を減らし始めることでした。

診断・評価・計画
HEAWPの一般的なプログラムには、包括的な対面式の初期評価と複数回のフォローアップ訪問が含まれます。最初の出会いでは、各患者の食生活、体重履歴、睡眠パターン、気分、社会的支援、および運動ルーチンの詳細な履歴が記録されます。各患者の投薬リストは、潜在的な体重促進薬がないかチェックされ、可能であれば、体重に中立な代替薬が提案されます。さらに、肥満の潜在的な要因、肥満関連の状態、関連する臨床検査値、および肥満に関連する体重減少に伴う併存疾患の改善と逆転の可能性に細心の注意が払われています。これらの関連疾患には、高血圧、前糖尿病、2型糖尿病、高胆動脈血症、閉塞性睡眠時無呼吸、代謝機能障害に関連する脂肪性肝疾患などがあります。ほとんどの患者は、毎日のカロリー要求量をチェックする代謝率テストと、小さな電流を使用して体脂肪、筋肉、水分の割合を測定する非侵襲的な体組成分析も受けます。最初の評価の後、体重増加の理由に対処し、考えられる肥満関連の合併症を制御することを目的としたカスタマイズされた計画が構築されます。社内だけでなく、社内外からも、必要な専門家への紹介が行われます。例えば、食物の過剰摂取の理由が過食症であることが判明した場合、患者はしっかりとした認知行動療法に基づくプログラムに紹介され、特別な訓練を受けた心理学者が過食症に対処することを目的として診察を受けます。睡眠障害が問題であると思われる場合は、睡眠専門医への紹介を開始することができます。

集中的な減量プログラムには、栄養の変更、抗肥満薬の薬理学的管理、睡眠介入、運動プログラム、食品に関連する可能性のある乱れた食事への対処など、複数の介入が含まれています。減量の初期段階で制御された部分の食品を直接提供されることから利益を得る可能性のある患者のために、食事代替プログラムも利用できます。これらの食事代替品は、低脂肪、低炭水化物、高タンパク質で、カロリーコントロールで満腹感を最大化します。減量に関する現実的な目標が設定され、最も重要なことは、患者が達成された減量を維持する方法について教育を受けることです。ほとんどの患者にとって、減量目標は週あたり0.5〜1ポンド(0.2〜0.4 kg)であり、4〜6か月で開始体重が全体で5〜10%以上減少します。

新規患者は、Look AHEAD(Action for Health in Diabetes)試験から採用された科学的に証明されたライフスタイル変更カリキュラムに基づくグループ訪問に参加するオプションがあります。参加者は、自己ガイドのオンラインオリエンテーションを完了し、肥満医学の医師が主導する隔週のグループセッションに参加し、構造化されたレッスン、グループディスカッション、および各グループメンバーの個別の1対1の訪問を組み合わせています。グループミーティングのトピックには、健康的な食事、問題解決、モチベーションが含まれます。最低6か月(18セッション)のコミットメントをお勧めします。これらのグループは、参加者に安全で潜在的に力を与えるスペースを提供し、参加者は自分の苦労や成果を共有することができ、減量の旅で指導とサポートを得ることができます。これらのグループは、帰属意識を育み、肥満に直面したときに発生する可能性のある社会的孤立を減らすだけでなく、説明責任を強化することができます。各グループセッションの終わりまでに、グループのファシリテーターは各参加者と個別に会い、特定の懸念事項に対処し、薬を検討し、次の数週間の計画を提案します。

訪問の合間に、患者は差し迫った問題を肥満の医師に電子的に伝えることをお勧めします。今後の訪問は、以前の目標をフォローアップし、暫定的な経験を振り返るように設計されています。目標を達成できなかった場合は、新しい戦略が策定され、調整された目標が設定されます。多くの場合、薬の投与量の変更や増量、栄養計画の変更、さらには減量のための外科的介入の検討など、他の介入が議論されます。HEAWPのプログラムは患者中心であり、患者と医療提供者との協力で構成されています。広範な目標は、エビデンスに基づくさまざまなツールを使用して、患者が慢性疾患の予防または管理により健康を改善するための長期的な変化を起こすのを支援することです。

患者は、クラスIIIの肥満、高血圧、前糖尿病、およびうつ病を呈しました。彼の食事は食事を抜くことで構成されており、砂糖と単純な炭水化物を大量に含んでいました。彼は体系的な運動計画を持っておらず、睡眠の質は標準以下でした。当初の計画は、彼のライフスタイルのこれらの側面を毎回の訪問で改善し、薬を使用して減量の傾向を開始することでした。

1年間にわたり、患者はHEAWPのチームと綿密なフォローアップを行い、9回の対面訪問とカスタマイズされた減量介入を行い、肥満関連の状態を回復させることに重点を置いていました。彼は、健康的なメッキ、適切な部分、加工食品の排除からなるバランスの取れた食事を強調して、詳細な栄養計画のオプションを提供しました。糖尿病予備軍と診断された彼は、砂糖を添加した製品を避け、単純な炭水化物の摂取を制限するようにアドバイスされました。彼の食事には、鶏肉や魚などの健康的で低脂肪のタンパク質源と、主に果物や野菜からの繊維が含まれていました。彼は、甘いお茶の消費量を徐々に減らし、砂糖を加えず、一食当たり10カロリー未満の製品に置き換えるようにアドバイスされました。計画のカロリー値は1,900カロリー/日であり、彼の計算された安静時代謝率2,400カロリー/日に基づいて、500カロリーの毎日のカロリー不足につながるように設計されています。彼は、携帯電話のアプリケーションを使用してカロリー摂取量を追跡し、タンパク質摂取量を追跡するように勧められました(これは、彼の運動プログラムと減量の目標が年間を通じて変化するにつれて徐々に増加しました)。

彼の2回目の訪問で、彼はQsymia(フェンテルミン/トピラマート)を処方されました。患者の食欲が減り始めると、彼は週に平均1〜1.5ポンド(0.45〜0.7 kg)の体重減少を示しました。彼の減量が進むにつれて、彼のカロリー不足は縮小し、それに応じて彼の食事を調整しなければならず、継続的な減量と食事ガイドラインに従ってマクロ栄養素と微量栄養素の十分な摂取を確保しなければなりませんでした。彼の3回目の訪問では、2回目の抗肥満薬であるチルゼパチドが毎週2.5mgの開始用量で追加され、年間を通じて毎週12.5mgに増加しました。また、患者には睡眠衛生に関する情報が提供され、睡眠習慣を始めるように勧められました。これには、寝る前に画面を見る時間を最小限に抑えること、リラックスできる瞑想に参加すること、寝室の照明や騒音を排除することが含まれていました。彼は睡眠スケジュールを立て、就寝時間の数時間前にスクリーンタイムを避けました。彼は、より良く、より深い睡眠と、日中の眠気が少なくなったと報告しました。

その後の訪問では、患者の栄養プログラム、睡眠の質、運動計画、ストレス管理に細心の注意が払われ、体重を減らすにつれてそのすべてが改善されました。患者は、平均110/80を測定していた彼の外来血圧の記録を保持していました。10%の減量後、彼は血圧の薬の1つであるクロルタリドンの服用をやめることができました。彼は引き続き正常範囲の外来血圧測定値を報告し、彼の他の血圧薬であるアムロジピンは、10 mgから5 mg、2.5 mgに徐々に減らされ、その後中止されました。

構造化され、カスタマイズされた運動プログラムは、HEAWPの患者プログラムの不可欠な部分でした。彼の以前の怪我と左半月板の修復を考慮に入れなければなりませんでした。最初の数か月間、患者は1日平均6,000歩歩きました。彼の減量が年を通して進行するにつれて、彼は毎日平均約20,000歩に歩数を増やすことができました。彼は日々の歩数を記録し、HEAWPのチームと進捗状況を伝えました。彼の旅の途中で、患者は筋肉量を増やすことに重点を置いた筋力トレーニングプログラムを開始しました。彼には、上半身、下半身、コアなどの主要な筋肉群ごとに選択された体の動きで構成されるプログラムが提供されました。このプログラムには、バックスクワット、デッドリフト、オーバーヘッドプレス、ロードされたスーツケースキャリー、座ったシングルアームロー、スタッガースタンスシングルアームチェストプレスなどの動きが含まれていました。各動きには、3つのワーキングセットと8〜10回の繰り返しがありました。患者は、ジムから肥満専門医にビデオを送り返してフィードバックを求めました。その後、彼は理学療法チームと直接会い、適切な動き、起こりうる怪我の回避、筋肉を構築するための新しい動きの導入についてさらに教育を受けました。

プロトコル

1. HEAWPでの初期評価訪問

1. 重量履歴
   1. 医師は現在の体重を見直し、体重の傾向を認識しました。患者は、現在の傾向と、以前に成功した減量の試みと失敗した減量の試みを振り返りました。
2. 過去の病歴
   1. 医師と患者は、既知の病状のリスト、診断年、および現在の治療を確認しました
3. 肥満関連の併存疾患とその重症度
   1. 現在および過去の治療、およびそれらの検査値を含む、特定の肥満関連の併存疾患について話し合いました
4. 投薬レビュー
   1. すべての薬剤は、潜在的な体重促進薬に重点を置いてレビューされました。
5. ラボの結果
   1. 脂質パネル、A1c/空腹時血糖値、肝酵素、TSH、T4など、最近の肥満関連の検査値傾向がレビューされ、議論されました。
6. イメージング結果
   1. 医師は、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患(MASLD)の放射線学的証拠のスクリーニングを実施しました。
   2. 以前の体組成スキャンをレビューした。
   3. 呼吸検査結果(RMR(Resting Metabolic Rate)値)を見直した。
7. 24時間の食事リコールが実施されました。
   1. 睡眠習慣とスケジュールについて話し合いました。
   2. 医師は、過去の研究、CPAPの遵守、睡眠衛生技術などの睡眠履歴を確認することにより、閉塞性睡眠時無呼吸症候群のスクリーニングを行いました。
8. 体重増加の行動的引き金は、うつ病や不安神経症、過食症症候群、感情的な食事のスクリーニングによって調べられました。
9. 身体活動レベル
   1. 運動の現状を見直し、これまでの楽しい活動を振り返っていただきました。
   2. 身体的制限(怪我の病歴、痛みのレベルなど)がレビューされました。
10. 女性患者:。
    1. 月経周期の規則性と異常性について議論されました。
    2. 医師は、更年期障害と閉経周辺期の症状のスクリーニングを実施しました。
    3. 医師はまた、多嚢胞性卵巣症候群のスクリーニングを実施しました。

2.身体検査

1. 定期的な基本的な身体検査が行われました。
2. BMI、胴囲、およびマランパティスコアが計算されました。

3. プランニング

1. 体重と非体重に関連する併存疾患に関する長期および短期の目標が議論されました。
2. 栄養プラン
   1. 目標と併存疾患に基づいて、食事の推奨が提供されました
3. エクササイズプラン
   1. 目標、スケジュール、物理的な制限、利用可能なリソースに基づいて、計画が推奨されました。
4. 薬
   1. 抗肥満薬については、体重目標と併存疾患に基づいて議論されました。
   2. 現在の体重促進薬を体重中立薬に変更することに関する提案がなされました。
5. 併存疾患に関連するフォローアップラボ作業およびその他のテストが議論されました。
6. フォローアップの予約が予定されていました。

4. InBodyテストプロトコル(補足ファイル1を参照)

1. テストを開始する前に、 補足ファイル1 に記載されている質問をしてください。
2. 答えが「いいえ」の場合は、患者が検査を受ける準備をしてから検査を実施します。
3. テストを完了し、結果を印刷します。

5. 安静時代謝度呼吸試験プロトコル(補足ファイル2参照)

1. デバイスのキャリブレーションを行い、患者のバイタル、体重、身長を測定します。
2. テストを開始する前に、 補足ファイル2 に記載されている質問をしてください。
3. すべての質問に対する答えが「いいえ」の場合は、テストを実行し、患者のデータを機械に入力し、結果を印刷し、患者にその意味を説明し、質問に答えます。

結果

1年後、患者は66ポンド(30 kg)減量し、体重が361ポンドから295ポンド(164 kgから133 kg)に18%減少し、BMIは44から37 kg / m² に減少しました( 補足表S1を参照)。この体重の減少は、薬を使わずに血圧をコントロールし、前糖尿病を回復させ、脂肪肝を改善し、以前は運動時に苦しんでいた痛みを取り除くのに役立ちました。この減量は、ダイナミックな栄養?...

ディスカッション

過去数十年で、肥満とその治療に対する医学のアプローチに変化がもたらされました。歴史的に、肥満はカロリーの過剰摂取や運動不足などの個人的な選択の結果と考えられており、治療の選択肢は限られていました。肥満は、食欲調節不全を引き起こした可能性のある行動的、環境的、遺伝的要因にまたがる無数の原因によって引き起こされ、空腹と満腹感を調節...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication