Approccio multidisciplinare alla gestione dell'obesità: un caso clinico

Riepilogo

La cura dell'obesità viene fornita al meglio dopo uno screening e una valutazione iniziali approfonditi, utilizzando un approccio individualizzato che comprende cure multidisciplinari, strategie di cambiamento comportamentale dello stile di vita basate sull'evidenza e follow-up frequenti. Illustriamo un ciclo di successo di 6 mesi di trattamento per la perdita di peso, con conseguente inversione delle condizioni croniche legate all'obesità e miglioramento della dieta, del sonno, dell'umore e della forma fisica.

Abstract

Un'efficace cura della gestione del peso enfatizza un approccio centrato sul paziente che impiega strumenti e strategie basati sull'evidenza per affrontare la natura complessa e multifattoriale dell'obesità e prevenire le condizioni mediche croniche correlate all'obesità. I risultati di successo dipendono da un'assistenza personalizzata, da un coinvolgimento costante e dall'integrazione di più interventi su misura per le esigenze e le circostanze individuali. Nell'ambito del John Hopkins Healthful Eating, Activity and Weight Program (HEAWP), gli operatori sanitari specializzati in medicina dell'obesità lavorano in collaborazione con altri specialisti, tra cui terapisti comportamentali, dietisti, psicologi, psichiatri, specialisti del sonno, chirurghi bariatrici, gastroenterologi e fisioterapisti, coinvolgendo anche i pazienti nella propria cura.

Ogni paziente inizia con un incontro di persona con un medico dell'obesità, durante il quale vengono valutate le informazioni sulla nutrizione, il sonno, l'umore, i farmaci, il supporto sociale e l'esercizio fisico. Alla fine della visita, vengono fissati obiettivi realistici di concerto con il paziente e al paziente vengono assegnati compiti specifici per assisterlo nel raggiungimento di questi obiettivi. La fase iniziale della valutazione intensiva e del trattamento presso l'HEAWP dura in genere 6 mesi, con visite mediche di follow-up ogni mese. A quel punto, gli obiettivi vengono rivalutati e i piani di trattamento futuri formulati. Il ritmo medio di perdita di peso è di 1-2 libbre (0,4-0,9 kg) a settimana.

Introduzione

L'obesità è diventata un'epidemia globale in aumento. Definita dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come una malattia cronica, multifattoriale e recidivante, l'obesità ha raggiunto proporzioni pandemiche, con oltre 1 miliardo di persone colpite a tassi crescenti in quasi tutti i paesi del mondo ^1,2. L'obesità è una malattia associata a centinaia di complicazioni mediche e morti precoci. Ogni anno si verificano almeno 5 milioni di decessi correlati all'obesità, ~12% di tutti i decessi per malattie non trasmissibili a livello globale³. Si prevede che i costi globali dell'obesità ammonteranno a 3 trilioni di dollari all'anno entro il 2030 e rappresenteranno fino al 18% della spesa sanitaria nazionale nei paesi con tassi di prevalenza del 30% per l'obesità ^4,5. Si prevede che entro il 2035 quasi la metà di tutti gli adulti nel mondo soffrirà di obesità e che entro il 2050 più di 250 milioni di americani soffriranno di sovrappeso o obesità ^4,5,6.

È stato dimostrato che una riduzione del peso di appena il 5% migliora e persino inverte molte condizioni mediche croniche associate all'obesità ^7,8. Tuttavia, la mancanza di un numero adeguato di specialisti dell'obesità, così come la mancanza di formazione specializzata e di risorse per gli operatori sanitari in questo campo, hanno posto limiti alla capacità della maggior parte dei medici di base di trattare efficacemente l'obesità⁹. La sottodiagnosi e la tendenza ad affrontare l'obesità esclusivamente trattando le sue condizioni complicanti, come il diabete e le malattie cardiovascolari, ha portato a ulteriori problemi. Inoltre, la gestione del peso, se condotta in un contesto multidisciplinare, consente un migliore accesso ad altre specialità, come la chirurgia bariatrica, l'endocrinologia e la gastroenterologia, e quindi può portare a migliori risultati clinici¹⁰. Infine, le disparità nella prevalenza dell'obesità e la disponibilità di trattamenti basati sull'evidenza nelle popolazioni svantaggiate e minoritarie rappresentano una sfida importante nell'affrontare la crisi dell'obesità in modo ampio ed efficace¹¹.

L'approvazione di nuovi e più efficaci farmaci anti-obesità, come gli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1 RA) e gli agonisti del doppio recettore del GLP-1 e del polipeptide inibitorio gastrico (GIP-1), così come altri in fase di sviluppo, ha galvanizzato un aumento dell'attenzione data alla cura dell'obesità. Questi nuovi farmaci incretinici sono potenzialmente trasformativi. Portano a riduzioni medie del peso corporeo fino al 25% in studi clinici randomizzati e controllati, insieme a miglioramenti in una serie di altre condizioni, in particolare malattie cardiovascolari, diabete, disfunzione renale e apnea notturna^12,13. L'approvazione per l'uso di semaglutide (GLP-1 RA) da parte della Food and Drug Administration statunitense è stata concessa nel 2021 per il trattamento dell'obesità^12,13 e per la tirzepatide (doppio GLP-1/GIP RA) nel 2023. Ora più che mai, i sistemi sanitari dovranno dare priorità alla fornitura di cure più efficaci e personalizzate per l'obesità. Questo ha il potenziale per migliorare notevolmente una vasta gamma di complicanze legate all'obesità e promuovere la salute e la longevità per coloro che soffrono di questa condizione diffusa, ma ancora spesso sottotrattata.

Presentazione del caso:

Il paziente è un uomo di 52 anni con un BMI di 46 kg/m² (obesità di classe III), prediabete, ipertensione, depressione e una storia chirurgica di riparazione del menisco sinistro. È sposato e lavora come ingegnere. I suoi farmaci includono bupropione XL 300 mg al giorno, metoprololo XL 100 mg al giorno, amlodipina 10 mg e clortalidone 25 mg.

Durante la sua visita iniziale come nuovo paziente all'HEAWP, ha notato che il suo peso attuale, 361 libbre (164 kg), è stato il suo peso più alto. Ha riferito di aver guadagnato più di 100 libbre (45 kg) negli ultimi 25 anni da quando si è laureato, attribuendolo a uno stile di vita progressivamente sedentario e alle esigenze legate al lavoro, che hanno portato a un aumento del consumo di alimenti trasformati. In precedenza, aveva avuto diversi tentativi falliti di perdere peso, incluso il digiuno intermittente, per cui inizialmente ha perso 25-30 libbre (~11-14 kg) ma li ha riguadagnati poiché non era in grado di sostenere quella dieta nel tempo.

Un diario di 24 ore ha rivelato che il paziente saltava la colazione, mangiava un'insalata di dimensioni moderate a pranzo e consumava il suo pasto più grande della giornata a cena, che in genere includeva una proteina, un amido e verdure. Consumava tè dolce durante i pasti e alcolici solo nelle occasioni sociali. Descrivendo il suo schema di sonno, il paziente ha riferito di dormire 5-8 ore a notte, un programma incoerente, difficoltà ad addormentarsi e interruzioni occasionali per urinare. Ha riferito che spesso va a letto tardi dopo aver guardato la TV o aver trascorso del tempo al telefono a letto. Gli è stata diagnosticata l'apnea notturna 4 anni fa e usa regolarmente la terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Lo screening per la depressione utilizzando il punteggio del Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) ha indicato una lieve depressione; lo screening per i disturbi alimentari, incluso il disturbo da alimentazione incontrollata (BED), è risultato negativo. Il paziente ha riferito di un ambiente di lavoro stressante, ma ha approvato il sostegno sociale di sua moglie e dei suoi amici. La sua routine quotidiana includeva lavorare da casa e sedersi alla scrivania. Sebbene abbia tentato di fare esercizio in passato, ha riferito di non aver svolto alcuna attività fisica.

Alla sua visita iniziale all'HEAWP, il paziente pesava 361 libbre (164 kg), altezza 6 piedi 2 pollici (188,8 cm) con un BMI di 46 kg / m². La sua pressione sanguigna era di 138/94 mmHg e il suo polso era di 91 bpm. All'esame fisico, il suo punteggio Mallampati era 4 e la circonferenza del collo misurava 17 pollici (43 cm). Il resto dell'esame è stato insignificante, tranne che per l'obesità addominale. I risultati di laboratorio sono stati significativi per glucosio di 105 mg/dL, HbA1c del 6,1%, colesterolo totale di 220 mg/dL, LDL di 140 mg/dL, HDL di 35 mg/dL, trigliceridi di 190 mg/dL, ALT di 60 U/L e AST di 55 U/L, mentre il TSH era di 1,5 mIU/L. L'ecografia addominale è stata di supporto per la steatoepatite associata a disfunzione metabolica lieve, Indice di fibrosi-4 (Fib-4). Gli obiettivi primari del paziente erano invertire il prediabete e la steatoepatite diagnosticati di recente e iniziare a perdere peso.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
Un programma tipico presso HEAWP include una valutazione iniziale completa, di persona, e più visite di follow-up. Durante l'incontro iniziale, viene registrata una storia dettagliata delle abitudini alimentari di ciascun paziente, della storia del peso, dei modelli di sonno, dell'umore, del supporto sociale e della routine di esercizi. L'elenco dei farmaci di ogni paziente viene controllato per potenziali farmaci che promuovono il peso e, se possibile, vengono suggeriti farmaci alternativi dal peso neutro. Inoltre, viene prestata particolare attenzione ai potenziali fattori che contribuiscono all'obesità, alle condizioni associate all'obesità, ai valori dei test di laboratorio pertinenti e al potenziale di miglioramento e persino all'inversione di eventuali comorbilità associate all'obesità con la perdita di peso. Queste condizioni associate includono ipertensione, prediabete, diabete di tipo 2, ipercolesteremia, apnea ostruttiva del sonno e malattia steatosica epatica associata a disfunzione metabolica. La maggior parte dei pazienti si sottopone anche a un test del tasso metabolico, che verifica la loro richiesta calorica giornaliera, e a un'analisi non invasiva della composizione corporea che utilizza una minuscola corrente elettrica per misurare la percentuale di grasso corporeo, muscoli e acqua. Dopo la valutazione iniziale, viene costruito un piano personalizzato con l'obiettivo di affrontare il motivo dell'aumento di peso e controllare le possibili complicanze legate all'obesità. Vengono effettuati riferimenti interni ed esterni a tutti gli specialisti necessari. Ad esempio, se si scopre che una ragione per il consumo eccessivo di cibo è l'abbuffata, il paziente viene indirizzato a un robusto programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale e visto da uno psicologo appositamente formato con l'obiettivo di affrontare le sue abitudini di abbuffata. Se i disturbi del sonno sembrano essere un problema, può essere avviato il rinvio a uno specialista del sonno.

Il programma intensivo di perdita di peso include molteplici interventi, come cambiamenti nutrizionali, gestione farmacologica di farmaci anti-obesità, intervento sul sonno, un programma di esercizi e affrontare possibili disturbi alimentari legati al cibo. È disponibile anche un programma di sostituzione del pasto per i pazienti che possono trarre beneficio dalla fornitura diretta di alimenti monoporzione nelle prime fasi della perdita di peso. Questi sostituti del pasto sono a basso contenuto di grassi, a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto proteico per massimizzare la sazietà con il controllo calorico. Vengono fissati obiettivi realistici per quanto riguarda la perdita di peso e, soprattutto, i pazienti vengono istruiti sui modi per sostenere la perdita di peso raggiunta. Per la maggior parte dei pazienti, l'obiettivo di perdita di peso è di 0,5-1 libbre (0,2-0,4 kg) a settimana, con una perdita complessiva del 5-10% o superiore del peso iniziale in 4-6 mesi.

I nuovi pazienti hanno la possibilità di partecipare a visite di gruppo, che si basano su un programma di cambiamento dello stile di vita scientificamente provato, adattato dallo studio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). I partecipanti completano un orientamento online autoguidato e partecipano a sessioni di gruppo bisettimanali guidate da un medico di medicina dell'obesità, combinando lezioni strutturate, discussioni di gruppo e una visita individuale separata per ciascun membro del gruppo. Gli argomenti delle riunioni di gruppo includono un'alimentazione sana, la risoluzione dei problemi e la motivazione. Si consiglia un impegno minimo di 6 mesi (18 sessioni). I gruppi forniscono uno spazio sicuro e potenzialmente responsabilizzante per i partecipanti, che possono condividere le loro lotte e i loro risultati e possono ottenere guida e supporto nel loro percorso di perdita di peso. I gruppi possono promuovere un senso di appartenenza, riducendo l'isolamento sociale che può verificarsi di fronte all'obesità, oltre a rafforzare la responsabilità. Alla fine di ogni sessione di gruppo, il facilitatore del gruppo incontra ogni partecipante individualmente per affrontare le loro preoccupazioni specifiche, rivedere eventuali farmaci e suggerire un piano per le prossime settimane.

Tra una visita e l'altra, i pazienti sono incoraggiati a comunicare elettronicamente eventuali problemi urgenti con il proprio medico specializzato in obesità. Le visite future sono progettate per dare seguito agli obiettivi precedenti e riflettere sulla loro esperienza intermedia. Nel caso in cui non raggiungano i loro obiettivi, vengono formulate nuove strategie e fissati obiettivi adeguati. Spesso vengono discussi altri interventi, come la modifica o l'aumento delle dosi di farmaci, la modifica di un piano nutrizionale o persino la considerazione di un intervento chirurgico per la perdita di peso. I programmi dell'HEAWP sono incentrati sul paziente e consistono in collaborazioni tra il paziente e l'operatore sanitario. L'obiettivo generale è quello di utilizzare una varietà di strumenti basati sull'evidenza per aiutare i pazienti ad apportare cambiamenti a lungo termine per migliorare la loro salute prevenendo o gestendo le malattie croniche.

Il paziente presentava obesità di classe III, ipertensione, prediabete e depressione. La sua dieta consisteva nel saltare i pasti e aveva elevate quantità di zuccheri e carboidrati semplici. Non aveva un piano di esercizi strutturato e la sua qualità del sonno era scadente. Il piano iniziale era quello di migliorare questi aspetti del suo stile di vita ad ogni visita e di iniziare una tendenza alla perdita di peso utilizzando i farmaci.

Nel corso di un anno, il paziente ha avuto uno stretto follow-up con il team dell'HEAWP che includeva nove visite di persona e interventi personalizzati per la perdita di peso, con un'enfasi sull'inversione delle sue condizioni legate all'obesità. Gli sono state fornite opzioni per un piano nutrizionale dettagliato, sottolineando una dieta equilibrata composta da un impiattamento sano, porzioni adeguate e l'eliminazione di alimenti trasformati. Per la sua diagnosi di prediabete, gli è stato consigliato di evitare prodotti con zuccheri aggiunti e limitare il consumo di carboidrati semplici. La sua dieta includeva una fonte sana e a basso contenuto di grassi di proteine, come pollo e pesce, e fibre, principalmente da frutta e verdura. Gli è stato consigliato di ridurre gradualmente il consumo di tè dolce e di sostituirlo con un prodotto che non abbia zuccheri aggiunti e meno di dieci calorie per porzione. Il valore calorico del piano era di 1.900 calorie al giorno, progettato per portare a un deficit calorico giornaliero di 500 calorie, sulla base del suo tasso metabolico a riposo calcolato di 2.400 calorie al giorno. È stato incoraggiato a monitorare il suo apporto calorico utilizzando un'applicazione sul suo cellulare e a monitorare il suo apporto proteico (che è aumentato gradualmente man mano che il suo programma di esercizi e gli obiettivi di perdita di peso cambiavano durante l'anno).

Alla sua seconda visita, gli è stata prescritta Qsymia (fentermina/topiramato). Quando l'appetito del paziente ha iniziato a diminuire, ha avuto una perdita di peso media di 1-1,5 libbre (0,45-0,7 kg) a settimana. Man mano che la sua perdita di peso procedeva, il suo deficit calorico si riduceva e la sua dieta doveva essere regolata di conseguenza, garantendo una perdita di peso continua e un apporto sufficiente di macro e micronutrienti secondo le linee guida dietetiche. Alla sua terza visita, un secondo farmaco anti-obesità, la tirzepatide, è stato aggiunto alla dose iniziale di 2,5 mg settimanali, aumentando nel corso dell'anno fino a 12,5 mg settimanali. Al paziente sono state inoltre fornite informazioni sull'igiene del sonno e incoraggiato a iniziare una routine del sonno. Ciò includeva ridurre al minimo il tempo trascorso davanti allo schermo prima di dormire, impegnarsi in una meditazione rilassante ed eliminare luci e rumori dalla camera da letto. Ha strutturato un programma di sonno ed ha evitato il tempo trascorso davanti allo schermo ore prima di andare a dormire. Ha riferito un sonno migliore e più profondo e meno sonnolenza diurna.

In ciascuna delle visite successive, è stata prestata molta attenzione al programma nutrizionale del paziente, alla qualità del sonno, al piano di esercizi e alla gestione dello stress, che sono migliorati man mano che riduceva il suo peso. Il paziente teneva un registro della sua pressione sanguigna ambulatoriale, che misurava in media 110/80. Dopo una perdita di peso del 10%, è stato in grado di smettere di prendere uno dei suoi farmaci per la pressione sanguigna, il clortalidone. Ha continuato a riportare letture della pressione sanguigna ambulatoriale normale e l'altro suo farmaco per la pressione sanguigna, l'amlodipina, è stato gradualmente ridotto, da 10 mg, a 5 mg, 2,5 mg, e successivamente interrotto.

Un programma di esercizi strutturato e personalizzato era parte integrante del programma del paziente presso HEAWP. La sua precedente lesione e la riparazione del menisco sinistro dovevano essere prese in considerazione. Per i primi mesi, il paziente ha fatto una media di 6.000 passi al giorno. Man mano che la sua perdita di peso progrediva nel corso dell'anno, è stato in grado di aumentare i suoi passi fino a una media di quasi 20.000 passi al giorno; ha monitorato i suoi passi quotidiani e ha comunicato i suoi progressi con il team di HEAWP. A metà del suo percorso, il paziente ha iniziato un programma di allenamento della forza, enfatizzando l'aumento della sua massa muscolare. Gli è stato fornito un programma composto da movimenti del corpo selezionati per ogni gruppo muscolare principale: parte superiore del corpo, parte inferiore del corpo e core. Il programma includeva movimenti come squat posteriori, stacchi da terra, presse sopra la testa, trasporto di valigie cariche, file basse a braccio singolo da seduti e presse per il petto a braccio singolo in posizione sfalsata. Ogni movimento aveva tre serie di lavoro e 8-10 ripetizioni. Il paziente ha inviato i video dalla palestra al suo fornitore di obesità per un feedback. Successivamente, ha avuto un incontro di persona con il team di fisioterapia, che gli ha fornito ulteriori informazioni sul movimento corretto, sulla prevenzione di possibili lesioni e sull'introduzione di nuovi movimenti per la costruzione muscolare.

Protocollo

1. Visita di valutazione iniziale presso HEAWP

1. Storia del peso
   1. Il medico ha esaminato il peso attuale e ha riconosciuto le tendenze del peso. Il paziente ha riflettuto sulla tendenza attuale e sui precedenti tentativi di perdita di peso riusciti e falliti.
2. Anamnesi medica passata
   1. Il medico e il paziente hanno esaminato l'elenco delle condizioni mediche note, l'anno di diagnosi e il trattamento in corso
3. Comorbidità correlate all'obesità e loro gravità
   1. Sono state discusse le comorbidità specifiche correlate all'obesità, inclusi i trattamenti attuali e passati, e i loro valori di laboratorio
4. Revisione dei farmaci
   1. Tutti i farmaci sono stati esaminati con un'enfasi sui potenziali farmaci che promuovono il peso.
5. Risultati di laboratorio
   1. Sono state esaminate e discusse le recenti tendenze dei valori di laboratorio correlate all'obesità, come il pannello lipidico, l'A1c / glucosio a digiuno, gli enzimi epatici, il TSH e il T4.
6. Risultati dell'imaging
   1. Il medico ha eseguito uno screening per l'evidenza radiologica della malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD).
   2. Sono state esaminate le precedenti scansioni della composizione corporea.
   3. Sono stati esaminati i risultati dei test respiratori, il valore RMR (Resting Metabolic Rate).
7. È stato condotto un richiamo dietetico di 24 ore.
   1. Sono state discusse le abitudini e gli orari del sonno.
   2. Il medico ha eseguito lo screening per l'apnea ostruttiva del sonno esaminando la storia del sonno, inclusi gli studi precedenti, l'aderenza alla CPAP e le tecniche di igiene del sonno.
8. I fattori scatenanti comportamentali per l'aumento di peso sono stati esaminati mediante screening per depressione e ansia, sindrome da alimentazione incontrollata e alimentazione emotiva.
9. Livello di attività fisica
   1. Lo stato attuale dell'esercizio fisico è stato esaminato e il paziente ha riflettuto sulle precedenti attività piacevoli.
   2. Sono state esaminate le limitazioni fisiche (anamnesi di lesioni, livelli di dolore, ecc.).
10. Pazienti di sesso femminile:
    1. Sono state discusse la regolarità e le anomalie del ciclo mensurale.
    2. Il medico ha condotto uno screening per i sintomi della menopausa e della perimenopausa.
    3. Il medico ha anche condotto uno screening per la sindrome dell'ovaio policistico.

2. Esame fisico

1. È stato eseguito un regolare esame fisico di base.
2. Sono stati calcolati l'IMC, la circonferenza della vita e il punteggio di Mallampati.

3. Pianificazione

1. Sono stati discussi gli obiettivi a lungo e breve termine in termini di peso e comorbidità non correlate al peso.
2. Piano nutrizionale
   1. Sono state fornite raccomandazioni dietetiche, basate su obiettivi e comorbilità
3. Piano di esercizi
   1. È stato consigliato un piano, basato su obiettivi, programma, limitazioni fisiche e risorse disponibili.
4. Farmaci
   1. Sono stati discussi i farmaci anti-obesità, in base agli obiettivi di peso e alle comorbidità.
   2. Sono stati forniti suggerimenti per quanto riguarda la modifica degli attuali farmaci che promuovono il peso in farmaci neutri per il peso.
5. Sono stati discussi il lavoro di laboratorio di follow-up e altri test relativi alle comorbidità.
6. È stato fissato un appuntamento di follow-up.

4. Protocollo di test InBody (vedi File supplementare 1)

1. Poni le domande elencate nel File supplementare 1 prima di iniziare il test.
2. Se la risposta è "no", eseguire l'esame dopo aver preparato il paziente per il test.
3. Completa il test e stampa i risultati.

5. Protocollo del test respiratorio del tasso metabolico a riposo (vedi File supplementare 2)

1. Calibrare il dispositivo per misurare i parametri vitali, il peso e l'altezza del paziente.
2. Poni le domande elencate nel file supplementare 2 prima di iniziare il test.
3. Se la risposta è "no" a tutte le domande, eseguire il test, inserire i dati del paziente nella macchina, stampare i risultati, spiegare il loro significato al paziente e rispondere a tutte le domande.

Risultati

Dopo un anno, il paziente aveva perso 66 libbre (30 kg), riducendo il suo peso del 18%, da 361 a 295 libbre (da 164 a 133 kg), e il suo BMI era diminuito da 44 a 37 kg/m² (vedi Tabella supplementare S1). Quella riduzione di peso lo ha aiutato a controllare la pressione sanguigna senza farmaci, invertire il suo prediabete, migliorare il suo fegato grasso ed eliminare il dolore che aveva precedentemente sofferto durante l'allenamento. Questa perdita di peso è s...

Discussione

Gli ultimi decenni hanno portato a un cambiamento nell'approccio della medicina all'obesità e al suo trattamento. Storicamente, l'obesità è stata considerata il risultato di scelte personali, come il consumo eccessivo di calorie e l'inattività fisica, e le opzioni di trattamento erano limitate. È ormai chiaro che l'obesità è causata da una miriade di cause, che vanno da fattori comportamentali, ambientali e genetici che possono aver portato alla disregolazione dell'appetito, in cu...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication