비만 관리에 대한 다학제적 접근: 사례 보고서

요약

비만 치료는 다학제 치료, 증거 기반 생활 방식 행동 변화 전략 및 빈번한 후속 조치로 구성된 개별화된 접근 방식을 사용하여 심층적인 초기 선별 검사 및 평가 후에 가장 잘 제공됩니다. 6개월간의 성공적인 체중 감량 치료 과정을 통해 비만 관련 만성 질환이 호전되고 식단, 수면, 기분 및 체력이 개선되었음을 보여줍니다.

초록

효과적인 체중 관리 치료는 비만의 복잡하고 다요인적인 특성을 해결하고 만성 비만 관련 의학적 상태를 예방하기 위해 증거 기반 도구와 전략을 사용하는 환자 중심 접근 방식을 강조합니다. 성공적인 결과는 개인화된 치료, 일관된 참여, 개인의 필요와 상황에 맞는 여러 개입의 통합에 달려 있습니다. 존 홉킨스 건강 식사, 활동 및 체중 프로그램(HEAWP)에서 비만 의학을 전문으로 하는 의료 전문가는 행동 치료사, 영양사, 심리학자, 정신과 의사, 수면 전문가, 비만 외과 의사, 위장병 전문의, 물리 치료사 등 다른 전문가와 협력하여 환자를 자신의 치료에 참여시킵니다.

각 환자는 비만 의사와의 대면 진료를 시작으로 영양, 수면, 기분, 약물, 사회적 지원 및 신체 운동에 대한 정보를 평가합니다. 방문이 끝날 때쯤에는 환자와 협력하여 현실적인 목표가 설정되고 환자에게 이러한 목표를 달성하는 데 도움이 되는 구체적인 작업이 주어집니다. HEAWP에서 집중적인 평가 및 치료의 초기 단계는 일반적으로 6개월 동안 지속되며 매월 후속 의료 방문이 있습니다. 이 시점에서 목표를 재평가하고 향후 치료 계획을 수립합니다. 체중 감량의 평균 속도는 주당 1-2파운드(0.4-0.9kg)입니다.

서문

비만은 점점 더 세계적인 유행병이 되고 있습니다. 세계보건기구(WHO)가 만성, 다인성, 재발성 질병으로 정의한 비만은 팬데믹 수준에 이르렀으며, 전 세계 거의 모든 국가에서 10억 명 이상의 인구가 점점 더 높은 비율로 영향을 받고 있습니다 ^1,2. 비만은 수백 가지의 의학적 합병증 및 조기 사망과 관련된 질병입니다. 매년 최소 500만 명의 비만 관련 사망자가 발생하며, 이는 전 세계적으로 비전염성 질병으로 인한 모든 사망의 ~12%입니다³. 전 세계 비만 비용은 2030년까지 연간 3조 달러로 예측되며 비만 유병률이 30%인 국가에서 국가 보건 지출의 최대 18%를 차지합니다 ^4,5. 2035년까지 전 세계 성인의 거의 절반이 비만으로 고통받을 것으로 예측되며, 2050년까지 2억 5천만 명 이상의 미국인이 과체중 또는 비만으로 고통받을 것으로 예상됩니다 ^4,5,6.

체중이 5%만 감소해도 비만과 관련된 많은 만성 질환을 개선하거나 심지어 역전시키는 것으로 나타났습니다 ^7,8. 그러나 적절한 수의 비만 전문의가 부족하고 이 분야의 의료 서비스 제공자를 위한 전문 교육 및 자원이 부족하기 때문에 대부분의 1차 진료 의사가 비만을 효과적으로 치료할 수 있는 능력에 제한이 있다⁹. 과소 진단과 당뇨병과 심혈관 질환과 같은 복잡한 질환을 치료하는 것만으로 비만에 접근하는 경향은 더 많은 문제를 야기했습니다. 또한, 체중 관리는 다학제적 환경에서 수행될 때 비만 수술, 내분비학, 위장병학과와 같은 다른 전문 분야에 더 쉽게 접근할 수 있게 하여 더 나은 임상 결과로 이어질 수 있습니다¹⁰. 마지막으로, 비만 유병률의 불균형과 소외된 인구 및 소수 집단에서 근거 기반 치료의 가용성은 비만 위기를 광범위하고 효과적으로 해결하는 데 있어 주요 과제입니다¹¹.

글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제(GLP-1 RA) 및 이중 GLP-1 및 위 억제 폴리펩티드-1(GIP-1) 수용체 작용제와 같은 새롭고 더 효과적인 항비만 약물의 승인과 개발 중인 다른 약물의 승인으로 인해 비만 치료에 대한 관심이 높아졌습니다. 이러한 새로운 인크레틴 약물은 잠재적으로 변화를 가져올 수 있습니다. 이는 무작위 대조 임상 시험에서 체중을 최대 25%까지 평균 감소시켰으며, 특히 심혈관 질환, 당뇨병, 신장 기능 장애 및 수면 무호흡증과 같은 다양한 다른 질환의 개선으로 이어졌습니다^12,13. 2021년에는 미국 식품의약국(FDA)으로부터 비만^12,13 치료제로, 2023년에는 티르제파티드(이중 GLP-1/GIP RA)에 대해 세마글루타이드(GLP-1 RA) 사용 승인을 받았습니다. 지금 의료 시스템은 그 어느 때보다 보다 효과적이고 개별화된 비만 치료를 제공하는 데 우선순위를 두어야 합니다. 이는 광범위한 비만 관련 합병증을 크게 개선하고 널리 퍼져 있지만 여전히 종종 치료가 부족한 상태로 고통받는 사람들의 건강과 장수를 촉진할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

사례 발표:

환자는 BMI가 46kg/^m2 (3급 비만)이고 당뇨병 전증, 고혈압, 우울증 및 왼쪽 반월상 연골 복원 수술 이력이 있는 52세 남성입니다. 그는 결혼하여 엔지니어로 일하고 있습니다. 그의 약물에는 매일 부프로피온 XL 300mg, 매일 메토프롤롤 XL 100mg, 암로디핀 10mg, 클로르탈리돈 25mg이 포함됩니다.

HEAWP에 새로운 환자로 처음 방문했을 때 그는 현재 체중인 361파운드(164kg)가 가장 높은 체중이라고 언급했습니다. 그는 대학을 졸업한 후 지난 25년 동안 100파운드(45kg) 이상 체중이 늘었다고 보고했는데, 이는 점진적으로 좌식 생활 방식과 업무 관련 요구로 인해 가공 식품 소비가 증가했기 때문이라고 합니다. 이전에 그는 간헐적 단식을 포함하여 체중 감량 시도가 여러 번 실패했으며, 처음에는 25-30파운드(~11-14kg)를 감량했지만 시간이 지남에 따라 그 다이어트를 유지할 수 없었기 때문에 체중을 다시 회복했습니다.

24시간 동안의 일기 회상에 따르면 환자는 아침 식사를 거르고, 점심으로 적당한 크기의 샐러드를 먹었으며, 저녁에는 일반적으로 단백질, 전분 및 야채가 포함된 하루 중 가장 많은 식사를 했습니다. 그는 식사와 함께 달콤한 차를 마셨고 사교 모임에서만 술을 마셨습니다. 환자는 자신의 수면 패턴을 설명하면서 하룻밤에 5-8시간의 수면, 일정하지 않은 일정, 잠들기 어려움, 가끔 소변을 보는 것을 방해한다고 보고했습니다. 그는 침대에서 TV를 보거나 휴대폰으로 시간을 보낸 후 늦게 잠자리에 드는 경우가 많다고 보고했다. 그는 4년 전에 수면 무호흡증 진단을 받았으며 정기적으로 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 요법을 사용합니다. PHQ-2(Patient Health Questionnaire-2) 점수를 사용한 우울증 선별 검사는 경미한 우울증을 나타냈습니다. 폭식 장애(BED)를 포함한 섭식 장애에 대한 선별 검사는 음성이었다. 환자는 스트레스가 많은 근무 환경을 보고했지만 아내와 친구들의 사회적 지원을 지지했습니다. 그의 일과에는 재택근무와 책상에 앉아있는 것이 포함되었습니다. 그는 과거에 운동을 시도했지만 신체 활동을 하지 않았다고 보고했다.

HEAWP를 처음 방문했을 때 환자의 체중은 361파운드(164kg), 키는 6피트 2인치(188.8cm)였으며 BMI는 46kg/m²였습니다. 혈압은 138/94mmHg였고 맥박은 91bpm이었습니다. 신체 검사에서 그의 말람파티 점수는 4점이었고 목 둘레는 17인치(43cm)였습니다. 나머지 검사는 복부 비만을 제외하고는 눈에 띄지 않았습니다. 검사 결과는 포도당 105mg/dL, HbA1c 6.1%, 총 콜레스테롤 220mg/dL, LDL 140mg/dL, HDL 35mg/dL, 트리글리세리드 190mg/dL, ALT 60U/L 및 AST 55U/L, TSH는 1.5mIU/L였습니다. 복부 초음파는 경미한 대사 기능 장애 관련 지방간염을 지지했습니다. 섬유증-4 지수(Fibrosis-4 Index, Fib-4). 환자의 주요 목표는 최근에 진단된 당뇨병 전증과 지방간염을 역전시키고 체중 감량을 시작하는 것이었습니다.

진단, 평가 및 계획
HEAWP의 일반적인 프로그램에는 포괄적인 대면, 초기 평가 및 여러 후속 방문이 포함됩니다. 처음 만나는 동안 각 환자의 식사 습관, 체중 기록, 수면 패턴, 기분, 사회적 지원 및 운동 루틴에 대한 자세한 병력이 기록됩니다. 각 환자의 약물 목록에서 잠재적인 체중 증가 약물이 있는지 확인하고, 가능한 경우 체중 중립적인 대체 약물을 제안합니다. 또한, 비만에 대한 잠재적 기여 요인, 비만 관련 상태, 관련 실험실 검사 값, 체중 감소와 비만 관련 동반 질환의 개선 및 심지어 역전 가능성에 세심한 주의를 기울입니다. 이러한 관련 질환에는 고혈압, 당뇨병 전증, 제2형 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 폐쇄성 수면 무호흡증, 대사 기능 장애 관련 지방성 간 질환 등이 있습니다. 대부분의 환자는 또한 신진대사율 검사를 통해 일일 칼로리 요구량을 확인하고 작은 전류를 사용하여 체지방, 근육 및 수분 비율을 측정하는 비침습적 체성분 분석을 받습니다. 초기 평가 후, 체중 증가의 원인을 해결하고 가능한 비만 관련 합병증을 통제하는 것을 목표로 하는 맞춤형 계획이 수립됩니다. 사내외에서 필요한 전문가를 추천해 드립니다. 예를 들어, 음식 과섭취의 원인이 폭식인 것으로 밝혀지면 환자는 강력한 인지 행동 치료 기반 프로그램에 의뢰되고 폭식 습관을 해결하기 위해 특별히 훈련된 심리학자의 진찰을 받습니다. 수면 장애가 문제인 것 같으면 수면 전문가에게 의뢰할 수 있습니다.

집중적인 체중 감량 프로그램에는 영양 변화, 항비만 약물의 약리학적 관리, 수면 중재, 운동 프로그램, 음식과 관련된 무질서한 섭식 문제 해결과 같은 여러 개입이 포함됩니다. 체중 감량의 초기 단계에서 조절량 식품을 직접 제공받는 것이 도움이 될 수 있는 환자를 위한 식사 대체 프로그램도 제공됩니다. 이러한 식사 대용 식품은 저지방, 저탄수화물, 고단백으로 칼로리 조절로 포만감을 극대화합니다. 체중 감량에 관한 현실적인 목표가 설정되며, 가장 중요한 것은 환자가 달성한 체중 감량을 유지하는 방법에 대해 교육을 받는 것입니다. 대부분의 환자의 체중 감량 목표는 주당 0.5-1파운드(0.2-0.4kg)이며, 4-6개월 내에 시작 체중의 전체 5-10% 또는 그 이상을 감량합니다.

신규 환자는 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 시험에서 채택된 과학적으로 입증된 생활 방식 변화 커리큘럼을 기반으로 하는 그룹 방문에 참여할 수 있습니다. 참가자는 자기 주도 온라인 오리엔테이션을 완료하고 비만 의학 의사가 이끄는 격주 그룹 세션에 참석하여 구조화된 수업, 그룹 토론 및 각 그룹 구성원에 대한 별도의 일대일 방문을 결합합니다. 그룹 회의 주제에는 건강한 식생활, 문제 해결 및 동기 부여가 포함됩니다. 최소 6개월(18개 세션) 약정을 권장합니다. 이 그룹은 참가자들에게 안전하고 잠재적으로 힘을 실어주는 공간을 제공하여 자신의 어려움과 성취를 공유할 수 있고 체중 감량 여정에서 지침과 지원을 얻을 수 있습니다. 이 그룹은 소속감을 조성하여 비만에 직면할 수 있는 사회적 고립을 줄이고 책임감을 강화할 수 있습니다. 각 그룹 세션이 끝날 때쯤, 그룹의 진행자는 각 참가자와 개별적으로 만나 구체적인 우려 사항을 해결하고, 약물을 검토하고, 다음 주에 대한 계획을 제안합니다.

방문 사이에 환자는 비만 의사와 긴급한 문제를 전자적으로 소통하도록 권장됩니다. 향후 방문은 이전 목표에 대한 후속 조치를 취하고 중간 경험을 반영하도록 설계되었습니다. 목표를 달성하지 못할 경우 새로운 전략을 수립하고 목표를 조정합니다. 종종 약물 복용량 변경 또는 증가, 영양 계획 수정 또는 체중 감량을 위한 외과적 개입 고려와 같은 다른 중재에 대해 논의합니다. HEAWP의 프로그램은 환자 중심이며 환자와 의료 제공자 간의 협력으로 구성됩니다. 광범위한 목표는 다양한 증거 기반 도구를 사용하여 환자가 만성 질환을 예방하거나 관리함으로써 건강을 개선하기 위해 장기적인 변화를 만들 수 있도록 돕는 것입니다.

환자는 3급 비만, 고혈압, 당뇨병 전증 및 우울증을 앓고 있었습니다. 그의 식단은 식사를 거르는 것이었고 설탕과 단순 탄수화물이 많았습니다. 그는 체계적인 운동 계획이 없었고, 수면의 질은 기대 이하였습니다. 초기 계획은 방문할 때마다 이러한 생활 방식을 개선하고 약물을 사용하여 체중 감량 추세를 시작하는 것이었습니다.

1년 동안 이 환자는 비만 관련 질환을 호전시키는 데 중점을 두고 9번의 대면 방문과 맞춤형 체중 감량 중재를 포함하는 HEAWP 팀과 긴밀한 추적 관찰을 가졌습니다. 그는 상세한 영양 계획을 위한 옵션을 제공받았고, 건강한 플레이팅, 적절한 양, 가공 식품 제거로 구성된 균형 잡힌 식단을 강조했습니다. 당뇨병 전증 진단을 받았기 때문에 그는 설탕이 첨가된 제품을 피하고 단순 탄수화물 섭취를 제한하라는 조언을 받았습니다. 그의 식단에는 닭고기와 생선과 같은 건강한 저지방 단백질 공급원과 주로 과일과 채소에서 추출한 섬유질이 포함되었습니다. 그는 달콤한 차의 섭취를 점차적으로 줄이고 설탕이 첨가되지 않고 1회 제공량당 10칼로리 미만인 제품으로 대체하라는 조언을 받았습니다. 이 계획의 칼로리 값은 하루 1,900칼로리였으며, 하루 2,400칼로리의 계산된 휴식 대사율을 기준으로 일일 500칼로리 칼로리 결핍으로 이어지도록 설계되었습니다. 그는 휴대폰의 애플리케이션을 사용하여 칼로리 섭취량을 추적하고 단백질 섭취량을 추적하도록 권장받았습니다(이는 그의 운동 프로그램과 체중 감량 목표가 한 해 동안 변경됨에 따라 점차 증가했습니다).

두 번째 방문에서 그는 Qsymia(펜터민/토피라메이트)를 처방받았습니다. 환자의 식욕이 감소하기 시작하면서 그는 주당 평균 1-1.5파운드(0.45-0.7kg)의 체중 감소를 보였습니다. 체중 감량이 진행됨에 따라 칼로리 부족 횟수가 줄어들었고, 그에 따라 식단을 조절하여 지속적인 체중 감량과 식이 지침에 따른 다량 영양소 및 미량 영양소의 충분한 섭취를 보장해야 했습니다. 세 번째 방문에서는 두 번째 항비만 약물인 티르제파티드(tirzepatide)를 매주 2.5mg의 초기 용량으로 추가했으며, 연중 동안 매주 12.5mg으로 증가했습니다. 또한 환자에게 수면 위생에 대한 정보를 제공하고 수면 습관을 시작하도록 권장했습니다. 여기에는 잠들기 전에 화면을 보는 시간을 최소화하고, 편안한 명상에 참여하고, 침실에서 조명과 소음을 제거하는 것이 포함되었습니다. 그는 수면 일정을 짜고 잠자리에 들기 몇 시간 전에 화면을 보는 시간을 피했습니다. 그는 더 잘 자고 더 깊이 잠을 자고 낮에 졸리는 일이 줄었다고 보고했습니다.

그 후의 각 방문에서 환자의 영양 프로그램, 수면의 질, 운동 계획 및 스트레스 관리에 세심한 주의를 기울였으며 이 모든 것이 체중을 줄임에 따라 개선되었습니다. 환자는 평균 110/80으로 측정되는 보행 혈압을 기록했습니다. 체중이 10% 감소한 후, 그는 혈압약 중 하나인 클로르탈리돈 복용을 중단할 수 있었습니다. 그는 정상 범위의 외래 혈압 수치를 계속 보고했고, 그의 다른 혈압약인 암로디핀은 10mg에서 5mg, 2.5mg으로 점차 적정되었고, 그 후 중단되었습니다.

구조화되고 맞춤화된 운동 프로그램은 HEAWP에서 환자 프로그램의 필수적인 부분이었습니다. 그의 이전 부상과 왼쪽 반월판 복원을 고려해야 했습니다. 처음 몇 달 동안 환자는 하루 평균 6,000보를 걸었습니다. 한 해 동안 체중 감량이 진행됨에 따라 그는 매일 평균 거의 20,000보까지 걸음 수를 늘릴 수 있었습니다. 그는 일일 걸음 수를 추적하고 HEAWP 팀과 진행 상황을 전달했습니다. 여정의 절반쯤 되었을 때, 환자는 근육량을 늘리는 것을 강조하면서 근력 운동 프로그램을 시작했습니다. 그는 각 주요 근육 그룹(상체, 하체, 코어)에 대해 선택된 신체 움직임으로 구성된 프로그램을 제공받았습니다. 프로그램에는 백 스쿼트, 데드리프트, 오버헤드 프레스, 장전된 여행 가방 캐리, 앉은 싱글 암 로우 로우, 스태거 스탠스 싱글 암 체스트 프레스와 같은 동작이 포함되었습니다. 각 악장은 3개의 작업 세트와 8-10번의 반복으로 구성되었습니다. 환자는 피드백을 위해 체육관에서 비만 담당 의사에게 비디오를 다시 보냈습니다. 나중에 그는 물리 치료 팀과 직접 만나 적절한 움직임, 부상 가능성 방지, 근육 형성을 위한 새로운 움직임 소개에 대한 추가 교육을 제공했습니다.

프로토콜

1. HEAWP의 초기 평가 방문

1. 체중 기록
   1. 의사는 현재 체중을 검토하고 체중 추세를 인식했습니다. 환자는 현재의 추세와 이전의 성공 및 실패한 체중 감량 시도에 대해 반성했습니다.
2. 과거 병력
   1. 의사와 환자는 알려진 의학적 상태 목록, 진단 연도 및 현재 치료 방법을 검토했습니다
3. 비만 관련 동반 질환 및 중증도
   1. 현재 및 과거 치료법과 실험실 값을 포함한 구체적인 비만 관련 동반 질환에 대해 논의했습니다
4. 약물 검토
   1. 모든 약물은 잠재적인 체중 촉진 약물에 중점을 두고 검토되었습니다.
5. 실습 결과
   1. 지질 패널, A1c/공복 포도당, 간 효소, TSH 및 T4와 같은 최근 비만 관련 실험실 가치 동향을 검토하고 논의했습니다.
6. 이미징 결과
   1. 의사는 대사성 기능 장애 관련 지방성 간 질환(MASLD)에 대한 방사선학적 증거를 선별했습니다.
   2. 이전의 체성분 스캔을 검토했다.
   3. 호흡 검사 결과(RMR(Resting Metabolic Rate) 값을 검토했습니다.
7. 24시간 식단 리콜이 수행되었습니다.
   1. 수면 습관과 일정에 대해 논의했습니다.
   2. 의사는 과거 연구, CPAP 준수 및 수면 위생 기술을 포함한 수면 기록을 검토하여 폐쇄성 수면 무호흡증을 선별했습니다.
8. 체중 증가에 대한 행동 유발 요인은 우울증과 불안, 폭식 증후군, 감정적 섭식에 대한 선별 검사를 통해 조사되었습니다.
9. 신체 활동 수준
   1. 신체 운동의 현재 상태를 검토하고 환자는 이전의 즐거운 활동을 회상했습니다.
   2. 신체적 한계(부상 병력, 통증 수준 등)를 검토했습니다.
10. 여성 환자:
    1. 월경 주기의 규칙성과 이상에 대해 논의하였다.
    2. 의사는 폐경기와 갱년기 증상에 대한 선별 검사를 실시했습니다.
    3. 의사는 또한 다낭성 난소 증후군에 대한 선별 검사를 실시했습니다.

2. 신체검사

1. 정기적인 기본 신체 검사를 실시했습니다.
2. BMI, 허리둘레, Mallampati 점수를 계산했습니다.

3. 계획 수립

1. 체중 및 체중과 관련이 없는 동반 질환에 대한 장기 및 단기 목표에 대해 논의했습니다.
2. 영양 계획
   1. 목표와 동반 질환에 따라 식단 권장 사항이 제공되었습니다
3. 운동 계획
   1. 목표, 일정, 신체적 한계 및 가용 자원에 따라 계획을 권장했습니다.
4. 약물
   1. 체중 목표와 동반 질환에 따라 항비만 약물에 대해 논의했습니다.
   2. 현재 체중 촉진 약물을 체중 중립 약물로 변경하는 것에 대한 제안이 제공되었습니다.
5. 후속 실험실 작업 및 동반 질환과 관련된 기타 검사에 대해 논의했습니다.
6. 후속 진료 예약이 잡혔습니다.

4. InBody 테스트 프로토콜(보충 파일 1 참조)

1. 테스트를 시작하기 전에 보충 파일 1 에 나열된 질문을 하십시오.
2. 대답이 "아니오"인 경우 환자가 검사를 준비할 수 있도록 한 후 검사를 수행합니다.
3. 테스트를 완료하고 결과를 인쇄합니다.

5. 휴식 대사율 호흡 검사 프로토콜(보충 파일 2 참조)

1. 환자의 바이탈, 체중 및 키를 측정하도록 장치를 보정합니다.
2. 테스트를 시작하기 전에 보충 파일 2 에 나열된 질문을 합니다.
3. 모든 질문에 대한 대답이 "아니오"인 경우 테스트를 수행하고, 환자의 데이터를 기계에 입력하고, 결과를 인쇄하고, 환자에게 그 의미를 설명하고, 모든 질문에 답합니다.

결과

1년 후, 환자는 66파운드(30kg)가 감량되어 체중이 361파운드에서 295파운드(164kg에서 133kg)로 18% 감소했으며, BMI는 44kg/^m2 에서 44kg/m2로 감소했습니다( 보충 표 S1 참조). 이렇게 체중이 줄어든 덕분에, 그는 약물 없이 혈압을 조절하고, 당뇨병 전증을 회복하고, 지방간을 개선하고, 이전에 운동할 때 겪었던 통증을 없앨 수 있었습니다. 이러한 체중 감량은 역동적인 영양 계획, 맞춤형 운동 계획, 수면의 질 개선, 복용량의 신중한 관리를 통한 비만 방지 약물, 빈번한 대면 방문, 방문 간 건설적인 의사 소통 및 피드백을 통해 달성되었습니다.

일 년이 넘는 여정 동안 환자는 미국심장협회(American Heart Association) 가이드라인에 따라 측정된 외래 혈압 수치를 기록했습니다( 보충 표 S2 참조). 이 녹음은 한 달에 한 번씩 비만 의사와 소통되었으며 약물 변경 전에 신중하게 고려되었습니다. 그의 식단은 체중 감량, 신체 활동 수준, 여행에 대해 설정한 목표에 따라 변경되었습니다. 그의 칼로리 추적은 그의 추적 앱에 액세스할 수 있는 의사에 의해 주의 깊게 모니터링되었습니다. 각 후속 방문은 새로운 제안과 체중 감량 속도에 부합하는 식단 권장 사항을 강조했습니다. 예를 들어, 환자가 근력 운동 프로그램을 시작했을 때, 더 많은 양의 단백질을 목표로 하라는 조언을 받았습니다. 그의 신체 운동의 유형, 길이 및 빈도도 신체적 한계(과체중, 무릎 부상 이력, 여행 등)를 고려하여 다양했습니다. 체중 감량이 진행됨에 따라 환자는 이전에는 완료할 수 없었던 운동에 참여하는 것을 더 편안하게 느꼈습니다. 그는 걷는 거리를 늘리고, 걷는 속도를 높이고, 근력 운동 프로그램을 시작할 수 있었습니다. 수면과 스트레스 관리도 치료에 포함되었습니다. 방문할 때마다 그는 새로운 수면 위생 기법을 채택하는 것이 어떻게 자신의 수면을 개선했는지, 그리고 스트레스에 대처하는 방식에 대해 곰곰이 생각해 보았습니다.

최초 방문 후 1년 후 반복된 검사에서 포도당 82mg/dL, HbA1c 5.4%, 총 콜레스테롤 184mg/dL, LDL 92mg/dL, HDL 55mg/dL, 트리글리세리드 120mg/dL, ALT 32 U/L, AST 35 U/L. 피보나치(Fib-4) 계산은 0.62였습니다.

그림 1: 자가 추적 체중 감량. 이 그래프는 시간 경과에 따른 환자의 체중을 나타냅니다. 체중은 동일한 가정용 저울을 사용하여 측정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 자가 추적 보행 혈압. 이 그래프는 FDA가 승인한 디지털 혈압 장치를 사용하여 미국심장협회(American Heart Association) 지침에 따라 측정된 환자의 보행 혈압 결과를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: InBody 테스트 프로토콜. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: 휴식 대사율 호흡 검사 프로토콜. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 S1: 가정 무게. 이 표는 치료 중 환자의 체중을 나타냅니다. 측정은 동일한 저울을 사용하여 집에서 수행되었습니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 표 S2: 보행 혈압 값. 이 표는 환자의 보행 혈압 값을 나타냅니다. 데이터는 FDA 승인 장치를 사용하여 미국 심장 협회 지침에 따라 수집되었습니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

지난 수십 년 동안 비만과 치료에 대한 의학의 접근 방식이 바뀌었습니다. 역사적으로 비만은 칼로리 과다 섭취 및 신체 활동 부족과 같은 개인의 선택의 결과로 간주되었으며 치료 옵션은 제한적이었습니다. 비만이 행동적, 환경적, 유전적 요인에 걸친 무수한 원인에 의해 발생한다는 것이 명백해졌으며, 이러한 요인들은 배고픔과 포만감을 조절하는 호르몬 및 신경 메커니즘의 불균형을 초래하는 식욕 조절 장애를 일으켰을 수 있다¹⁴. 생활 습관 관리는 비만 치료에 중요한 역할을 하지만, 신진대사를 늦추고 식욕을 증가시키는 생리적 적응으로 인해 체중이 다시 증가하는 경우가 많다¹⁵. 또한, 체중 편향과 체중 낙인은 비만 환자의 임상 결과를 악화시키는 데 기여하는 것으로 나타났다¹⁶. 비만 치료 관행의 이러한 변화는 최근 몇 년 동안 약물 치료 옵션의 개선에 대한 환자와 제공자의 관심이 증가함에 따라 빠르게 발전했습니다. 이용 가능한 치료법의 효능 개선은 의심할 여지 없이 바람직하지만, 도전 과제도 있습니다. 그들의 출현이 더 건강한 생활 방식에 대한 인센티브를 무디게 하고 체중 증가 후 강력한 약물로 교정하는 악순환을 조장할 것이라고 우려해야 합니까? 더 나아가, 비만 관리는 종종 제공자의 스타일과 선호도에 영향을 받아 환자의 필요에 더 신중하게 맞춤화되어야 합니까?

수정 가능한 비만 원인을 진단하고 이해하는 것은 비만 치료를 제공하는 데 필요한 첫 번째 단계입니다. 체중 증가의 원동력을 설명함으로써 임상의는 지속적인 체중 감량을 위한 개별 목표 치료 계획을 가장 잘 공식화할 수 있습니다. 영양 조언은 영양가가 낮은 과도한 칼로리 섭취("빈 칼로리")를 줄이고, 식사량을 조정하고, 식사 시간을 설정하고, 식습관을 해결하기 위한 식사 대체 요법을 제공하는 것을 목표로 합니다. 환자의 목표, 한계 및 동기 부여 수준에 맞는 운동 프로그램을 설계하면 많은 미국 성인이 이끄는 좌식 생활 방식을 해결할 수 있습니다¹⁷. 폐쇄성 수면 무호흡증과 같은 수면 이상을 선별하고 해결하며 수면 위생 기법을 권장하면 수면 부족을 개선할 수 있습니다. 비만과 (특히 당뇨병, 대사 기능 장애와 관련된 지방성 간 질환과 같은 대사 증후군 상태)에 기여할 수 있는 의학적 상태를 강조하는 완전한 병력 검토가 필수입니다. 신중한 약물 검토와 체중 중립 약물로 대체하면 체중 증가 약물을 제거할 수 있습니다. 잠재적인 스트레스 요인, 기분 장애 및 환자의 식습관과의 연관성을 평가하고 관리하면 체중 증가에 대한 기여도를 해결할 수 있습니다. 지역 식량 보호소 및 지원 프로그램과 연결하면 식량 부족¹¹을 경험하는 사람들이 직면한 장벽을 극복할 수 있습니다.

항비만 약물 치료를 시작하기로 한 결정은 신중하게 고려되어야 하며 의사와 환자 간의 상호 의사 결정을 포함해야 합니다. 약물의 적응증, 작용 방식, 효능, 잠재적 부작용, 식이 고려 사항 및 가능한 용량에 대한 정보를 제공해야 합니다. 일부 항비만 약물의 경우, 환자는 펜터민을 투여하기 시작할 때 혈압을 측정하거나 GLP-1-RA를 복용할 때 근육 소모를 완화하기 위해 단백질을 우선시하는 것과 같은 잠재적인 부작용을 모니터링하고 예방하도록 지시해야 합니다. 항비만 약물의 용량 조절도 내약성, 체중 감량 목표 및 영양, 수면 및 기분과 같은 기타 체중 관련 요인을 고려하여 신중하게 고려해야 합니다. 일부 항비만 약물, 특히 주사제의 비용이 상대적으로 높다는 점을 감안할 때 보험 적용 범위 및 전체 비용도 중요한 고려 사항입니다.

그림 1 은 HEAWP에서 프로그램에 참여하는 동안 환자의 체중을 보여줍니다. 그래프의 시각적 추세는 연중 대부분의 기간 동안 일관된 0.5-1파운드(0.2-0.4kg) 손실을 반영합니다. 지난 2개월 동안의 안정 추세는 부분적으로 근육량의 증가를 반영하는 것일 수 있는데, 이는 그 당시 근력 운동 형태의 새로운 개입이 시작되었기 때문입니다. 그림 2 는 미국 심장 협회(American Heart Association) 지침에 따라 가정에서 측정한 외래 혈압 수치를 나타냅니다. 선형 추세는 체중 감소와 동시에 평균 혈압의 ~10mmHg 감소를 보여주며, 위에서 논의한 바와 같이 혈압 약물의 신중한 감소와 궁극적인 중단으로 관찰됩니다.

가장 최신의 표적화된 치료 접근법을 활용하더라도 대부분의 계획은 역동적이며 변화하는 환자 상황에 따라 변경되어야 한다는 것은 분명합니다. 환자가 지속적으로 체중이 감소할 때, 변화를 유지하기 위해 식단과 운동에 약간의 변화가 있습니다. 이 과정이 계속됨에 따라 환자의 비만과 관련된 다른 측면을 개선하는 것을 목표로 하는 새로운 목표가 설정될 수 있습니다. 이런 식으로 변화는 점진적이며 환자는 점차적으로 습관을 바꾸는 방법을 배우고 있습니다.

이 보고서는 성공적인 다학제 치료 프로그램이 취한 접근 방식을 설명합니다. 하지만 이러한 포괄적인 환경에서도 모든 환자가 성공하는 것은 아닙니다. 그러나 최근 몇 년 동안 더 효과적인 치료 방식, 비만의 원인에 대한 더 큰 이해, 다양한 방식을 사용하여 비만 치료를 맞춤화할 수 있는 능력의 결과로 확률이 높아지고 있습니다. 우리는 이 연구의 주요 한계를 인정한다: 이 연구는 잦은 후속 방문과 다른 전문 분야의 참여를 포함하는 다학제적 환경에서 치료를 받은 한 명의 환자를 나타낸다. 우리는 이 보고서에서 논의된 임상 사례가 성공적인 다학제적, 역동적이고 지속적인 체중 감량 여정의 예가 된다고 믿습니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication