Obezite Yönetiminde Multidisipliner Yaklaşım: Olgu Sunumu

Özet

Obezite bakımı en iyi şekilde, multidisipliner bakım, kanıta dayalı yaşam tarzı davranış değişikliği stratejileri ve sık takipten oluşan kişiselleştirilmiş bir yaklaşım kullanılarak derinlemesine ilk tarama ve değerlendirmeden sonra sunulur. Obezite ile ilişkili kronik durumların tersine çevrilmesi ve diyet, uyku, ruh hali ve fiziksel uygunlukta iyileşme ile sonuçlanan 6 aylık başarılı bir kilo verme tedavisi kursu gösteriyoruz.

Özet

Etkili kilo yönetimi bakımı, obezitenin karmaşık ve çok faktörlü doğasını ele almak ve kronik obezite ile ilgili tıbbi durumları önlemek için kanıta dayalı araçlar ve stratejiler kullanan hasta merkezli bir yaklaşımı vurgular. Başarılı sonuçlar, kişiselleştirilmiş bakıma, tutarlı katılıma ve bireysel ihtiyaçlara ve koşullara göre uyarlanmış çoklu müdahalelerin entegrasyonuna bağlıdır. John Hopkins Sağlıklı Beslenme, Aktivite ve Kilo Programında (HEAWP), obezite tıbbında uzmanlaşmış sağlık uzmanları, davranış terapistleri, diyetisyenler, psikologlar, psikiyatristler, uyku uzmanları, bariatrik cerrahlar, gastroenterologlar ve fizyoterapistler dahil olmak üzere diğer uzmanlarla ortaklaşa çalışır ve aynı zamanda hastaları kendi bakımlarına dahil eder.

Her hasta, bir obezite doktoru ile yüz yüze bir alım toplantısı ile başlar ve bu sırada beslenme, uyku, ruh hali, ilaçlar, sosyal destek ve fiziksel egzersiz ile ilgili bilgiler değerlendirilir. Ziyaretin sonunda, hastayla uyum içinde gerçekçi hedefler belirlenir ve hastaya bu hedeflere ulaşmalarına yardımcı olacak özel görevler verilir. HEAWP'deki yoğun değerlendirme ve tedavinin ilk aşaması tipik olarak 6 ay sürer ve her ay takip eden tıbbi ziyaretler yapılır. Bu noktada, hedefler yeniden değerlendirilir ve gelecekteki tedavi planları formüle edilir. Ortalama kilo verme hızı haftada 1-2 pound (0.4-0.9 kg)'dır.

Giriş

Obezite giderek artan küresel bir salgın haline geldi. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kronik, çok faktörlü ve tekrarlayan bir hastalık olarak tanımlanan obezite, dünyanın hemen hemen her ülkesinde artan oranlarda 1 milyardan fazla insanın etkilenmesiyle pandemik boyutlara ulaşmıştır ^1,2. Obezite, yüzlerce tıbbi komplikasyon ve erken ölümle ilişkili bir hastalıktır. Yılda en az 5 milyon obezite ile ilişkili ölüm meydana gelmektedir, bu da küresel olarak bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanan tüm ölümlerin ~%12'si³. Obezitenin küresel maliyetlerinin 2030 yılına kadar yılda 3 trilyon dolar olacağı tahmin edilmektedir ve obezite prevalans oranlarının %30 olduğu ülkelerde ulusal sağlık harcamalarının %18'ini oluşturmaktadır ^4,5. 2035 yılına kadar dünyadaki tüm yetişkinlerin yaklaşık yarısının obeziteden muzdarip olacağı ve 2050 yılına kadar 250 milyondan fazla Amerikalının aşırı kilolu veya obeziteden muzdarip olacağı tahmin edilmektedir ^4,5,6.

% 5 gibi küçük bir kilo azalmasının, obezite ile ilişkili birçok kronik tıbbi durumu iyileştirdiği ve hatta tersine çevirdiği gösterilmiştir ^7,8. Bununla birlikte, yeterli sayıda obezite uzmanının bulunmaması ve bu alandaki sağlık hizmeti sağlayıcıları için özel eğitim ve kaynak eksikliği, çoğu birinci basamak doktorunun obeziteyi etkili bir şekilde tedavi etme becerisine sınırlamalar getirmiştir⁹. Yetersiz tanı ve obeziteye yalnızca diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi karmaşık durumlarını tedavi ederek yaklaşma eğilimi daha fazla soruna yol açmıştır. Ayrıca, kilo yönetimi, multidisipliner bir ortamda yürütüldüğünde, bariatrik cerrahi, endokrinoloji ve gastroenteroloji gibi diğer uzmanlık alanlarına daha iyi erişim sağlar ve böylece daha iyi klinik sonuçlara yol açabilir¹⁰. Son olarak, obezite prevalansındaki eşitsizlikler ve yetersiz hizmet alan ve azınlık popülasyonlarında kanıta dayalı tedavinin mevcudiyeti, obezite kriziyle geniş ve etkili bir şekilde mücadelede büyük bir zorluktur¹¹.

Glukagon benzeri peptit-1 reseptör agonistleri (GLP-1 RA) ve ikili GLP-1 ve gastrik inhibitör polipeptit-1 (GIP-1) reseptör agonistleri gibi yeni ve daha etkili anti-obezite ilaçlarının yanı sıra geliştirilmekte olan diğer ilaçların onaylanması, obezite bakımına verilen ilgide bir artışı harekete geçirmiştir. Bu yeni inkretin ilaçları potansiyel olarak dönüştürücüdür. Randomize, kontrollü klinik çalışmalarda vücut ağırlığında ortalama %25'e varan azalmalara ve özellikle kardiyovasküler hastalık, diyabet, böbrek fonksiyon bozukluğu ve uyku apnesi gibi bir dizi başka durumda iyileşmelere yol açarlar^12,13. ABD Gıda ve İlaç Dairesi tarafından semaglutid (GLP-1 RA) kullanımı için onay 2021'de obezite^12,13 tedavisi ve 1'te tirzepatit (çift GLP-2023/GIP RA) için onay verildi. Artık sağlık sistemlerinin daha etkili ve bireyselleştirilmiş obezite bakımının sunulmasına her zamankinden daha fazla öncelik vermesi gerekecek. Bu, obezite ile ilgili çok çeşitli komplikasyonları büyük ölçüde iyileştirme ve bu yaygın, ancak yine de sıklıkla tedavi edilmeyen durumdan muzdarip olanlar için sağlığı ve uzun ömürlülüğü teşvik etme potansiyeline sahiptir.

Olgu Sunumu:

Hasta, VKİ 46 kg/^m2 (sınıf III obezite), prediyabet, hipertansiyon, depresyon ve sol menisküs onarımı cerrahi öyküsü olan 52 yaşında bir erkektir. Evlidir ve mühendis olarak çalışmaktadır. İlaçları arasında günde 300 mg bupropion XL, günde 100 mg metoprolol XL, 10 mg amlodipin ve 25 mg klortalidon bulunur.

HEAWP'ye yeni bir hasta olarak yaptığı ilk ziyareti sırasında, şu anki ağırlığının 361 pound (164 kg) olduğunu ve en yüksek ağırlığı olduğunu belirtti. Üniversiteden mezun olduğundan bu yana son 25 yılda 100 pounddan (45 kg) fazla kazandığını ve bunu giderek hareketsiz bir yaşam tarzına ve işle ilgili taleplere bağladığını ve bunun da işlenmiş gıda tüketiminin artmasına yol açtığını bildirdi. Daha önce, aralıklı oruç da dahil olmak üzere kilo vermek için birden fazla başarısız girişimde bulundu, bu sayede başlangıçta 25-30 pound (~ 11-14 kg) kaybetti, ancak zamanla bu diyeti sürdüremediği için onları geri kazandı.

24 saatlik bir günlük hatırlama, hastanın kahvaltıyı atladığını, öğle yemeğinde orta büyüklükte bir salata yediğini ve tipik olarak bir protein, nişasta ve sebze içeren akşam yemeğinde günün en büyük öğününü tükettiğini ortaya koydu. Yemekleriyle birlikte tatlı çay ve alkolü sadece sosyal ortamlarda tüketirdi. Uyku düzenini anlatan hasta, gece 5-8 saat uyuduğunu, tutarsız bir program, uykuya dalmada zorluk çektiğini ve ara sıra idrara çıkma kesintileri olduğunu bildirdi. Televizyon izledikten veya yatakta telefonuyla vakit geçirdikten sonra sık sık geç yattığını bildirdi. 4 yıl önce uyku apnesi teşhisi kondu ve düzenli olarak sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) tedavisi kullanıyor. Hasta Sağlık Anketi-2 (PHQ-2) skoru kullanılarak depresyon taraması hafif depresyona işaret etti; tıkınırcasına yeme bozukluğu (BED) dahil olmak üzere yeme bozuklukları taraması negatifti. Hasta stresli bir çalışma ortamı bildirdi ancak eşi ve arkadaşlarından sosyal destek aldı. Günlük rutini evden çalışmak ve masasında oturmaktı. Geçmişte egzersiz yapmaya çalışmasına rağmen, herhangi bir fiziksel aktivitede bulunmadığını bildirdi.

HEAWP'ye ilk ziyaretinde, hasta 361 pound (164 kg), 6 ft 2 inç (188.8 cm) yüksekliğinde ve 46 kg / m² BMI idi. Kan basıncı 138/94 mmHg, nabzı 91 bpm idi. Fizik muayenede Mallampati skoru 4 ve boyun çevresi 17 inç (43 cm) olarak ölçüldü. Muayenenin geri kalanı abdominal obezite dışında dikkat çekici değildi. Laboratuvar sonuçları glukoz 105 mg/dL, HbA1c %6.1, total kolesterol 220 mg/dL, LDL 140 mg/dL, HDL 35 mg/dL, trigliserid 190 mg/dL, ALT 60 U/L ve AST 55 U/L için anlamlı iken, TSH 1.5 mIU/L idi. Abdominal ultrason hafif Metabolik Disfonksiyonla İlişkili Steatohepatiti destekledi, Fibrozis-4 İndeksi (Fib-4). Hastanın birincil hedefleri, yakın zamanda teşhis edilen prediyabet ve steatohepatiti tersine çevirmek ve kilo vermeye başlamaktı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan
HEAWP'deki tipik bir program, kapsamlı, yüz yüze, ilk değerlendirme ve çoklu takip ziyaretlerini içerir. İlk karşılaşma sırasında, her hastanın yeme alışkanlıkları, kilo geçmişi, uyku düzenleri, ruh hali, sosyal destek ve egzersiz rutininin ayrıntılı bir geçmişi kaydedilir. Her hastanın ilaç listesi, potansiyel kilo artırıcı ilaçlar için kontrol edilir ve mümkünse kilo nötr, alternatif ilaçlar önerilir. Ayrıca, obezite için potansiyel katkıda bulunan faktörlere, obezite ile ilişkili durumlara, ilgili laboratuvar test değerlerine ve kilo kaybı ile obezite ile ilişkili herhangi bir komorbiditenin iyileştirilmesi ve hatta tersine çevrilmesi potansiyeline çok dikkat edilmektedir. Bu ilişkili durumlar arasında hipertansiyon, prediyabet, tip-2 diyabet, hiperkolesteremi, obstrüktif uyku apnesi ve metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı bulunur. Çoğu hasta ayrıca günlük kalori taleplerini kontrol eden bir metabolik hız testine ve vücut yağı, kas ve su yüzdesini ölçmek için küçük bir elektrik akımı kullanan invaziv olmayan bir vücut kompozisyonu analizine tabi tutulur. İlk değerlendirmeden sonra, kilo alımının nedenini ele almayı ve obezite ile ilgili olası komplikasyonları kontrol etmeyi amaçlayan özelleştirilmiş bir plan oluşturulur. İhtiyaç duyulan uzmanlara kurum içi ve kurum dışı yönlendirmeler yapılır. Örneğin, aşırı gıda tüketiminin bir nedeninin tıkınırcasına yeme olduğu tespit edilirse, hasta sağlam bir bilişsel davranışçı terapi temelli programa yönlendirilir ve tıkınırcasına yeme alışkanlıklarını ele almak amacıyla özel olarak eğitilmiş bir psikolog tarafından görülür. Uyku bozukluğu bir sorun gibi görünüyorsa, bir uyku uzmanına sevk başlatılabilir.

Yoğun kilo verme programı, beslenme değişiklikleri, anti-obezite ilaçlarının farmakolojik yönetimi, uyku müdahalesi, bir egzersiz programı ve gıda ile ilgili olası düzensiz yemenin ele alınması gibi çoklu müdahaleleri içerir. Kilo kaybının erken aşamalarında doğrudan kontrollü porsiyonlu gıdalarla sağlanmaktan fayda görebilecek hastalar için bir öğün değiştirme programı da mevcuttur. Bu öğün ikameleri, kalori kontrolü ile tokluğu en üst düzeye çıkarmak için düşük yağlı, düşük karbonhidratlı ve yüksek proteinlidir. Kilo kaybı ile ilgili gerçekçi hedefler belirlenir ve en önemlisi hastalar elde edilen kilo kaybını sürdürmenin yolları konusunda eğitilir. Çoğu hasta için kilo verme hedefi haftada 0,5-1 pound (0,2-0,4 kg) olup, 4-6 ay içinde başlangıç kilolarının genel olarak %5-10 veya daha fazla kaybı vardır.

Yeni hastalar, Look AHEAD (Diyabette Sağlık için Eylem) Denemesinden uyarlanan, bilimsel olarak kanıtlanmış bir yaşam tarzı değişikliği müfredatına dayanan grup ziyaretlerine katılma seçeneğine sahiptir. Katılımcılar, kendi kendine rehberli bir çevrimiçi oryantasyonu tamamlar ve yapılandırılmış dersleri, grup tartışmalarını ve her grup üyesi için ayrı bir bire bir ziyareti birleştiren bir obezite tıbbı doktoru tarafından yönetilen iki haftada bir grup oturumlarına katılırlar. Grup toplantısı konuları arasında sağlıklı beslenme, problem çözme ve motivasyon yer alır. Minimum 6 ay (18 seans) taahhüt önerilir. Gruplar, mücadelelerini ve başarılarını paylaşabilecek ve kilo verme yolculuklarında rehberlik ve destek alabilecek katılımcılar için güvenli ve potansiyel olarak güçlendirici bir alan sağlar. Gruplar, aidiyet duygusunu teşvik edebilir, obezite karşısında ortaya çıkabilecek sosyal izolasyonu azaltabilir ve hesap verebilirliği güçlendirebilir. Her grup oturumunun sonunda, grubun kolaylaştırıcısı, özel endişelerini ele almak, ilaçları gözden geçirmek ve gelecek haftalar için bir plan önermek için her katılımcıyla ayrı ayrı görüşür.

Ziyaretler arasında, hastaların herhangi bir acil sorunu obezite doktorlarıyla elektronik olarak iletmeleri teşvik edilir. Gelecekteki ziyaretler, önceki hedefleri takip etmek ve ara deneyimlerini yansıtmak için tasarlanmıştır. Hedeflerine ulaşamamaları durumunda, yeni stratejiler formüle edilir ve düzeltilmiş hedefler belirlenir. Genellikle, ilaç dozlarını değiştirmek veya arttırmak, bir beslenme planını değiştirmek ve hatta kilo kaybı için cerrahi müdahaleyi düşünmek gibi diğer müdahaleler tartışılır. HEAWP'deki programlar hasta merkezlidir ve hasta ile sağlık hizmeti sağlayıcısı arasındaki işbirliklerinden oluşur. Geniş amaç, hastaların kronik hastalıkları önleyerek veya yöneterek sağlıklarını iyileştirmek için uzun vadeli değişiklikler yapmalarına yardımcı olmak için çeşitli kanıta dayalı araçlar kullanmaktır.

Hasta Sınıf III obezite, hipertansiyon, prediyabet ve depresyon ile başvurdu. Diyeti öğün atlamaktan oluşuyordu ve yüksek miktarda şeker ve basit karbonhidratlar içeriyordu. Yapılandırılmış bir egzersiz planı yoktu ve uyku kalitesi ortalamanın altındaydı. İlk plan, her ziyaretinde yaşam tarzının bu yönlerini iyileştirmek ve ilaç kullanarak bir kilo verme eğilimi başlatmaktı.

Bir yıl boyunca hasta, obezite ile ilgili koşullarını tersine çevirmeye vurgu yaparak, dokuz yüz yüze ziyaret ve özelleştirilmiş kilo verme müdahalelerini içeren HEAWP ekibiyle yakın bir takip yaptı. Sağlıklı kaplama, uygun porsiyonlar ve işlenmiş gıdaların eliminasyonundan oluşan dengeli bir diyeti vurgulayan ayrıntılı bir beslenme planı için seçenekler sunuldu. Prediyabet teşhisi için, ilave şeker içeren ürünlerden kaçınması ve basit karbonhidrat tüketimini sınırlaması tavsiye edildi. Diyeti, tavuk ve balık gibi sağlıklı, az yağlı bir protein kaynağı ve çoğunlukla meyve ve sebzelerden elde edilen lif içeriyordu. Tatlı çay tüketimini kademeli olarak azaltması ve bunu ilave şeker içermeyen ve porsiyon başına on kaloriden az olan bir ürünle değiştirmesi tavsiye edildi. Planın kalori değeri 1.900 kalori/gün idi ve hesaplanan 2.400 kalori/gün dinlenme metabolizma hızına dayanarak günlük 500 kalorilik kalori açığına yol açacak şekilde tasarlandı. Cep telefonundaki bir uygulamayı kullanarak kalori alımını takip etmesi ve protein alımını takip etmesi için teşvik edildi (egzersiz programı ve kilo verme hedefleri yıl boyunca değiştikçe kademeli olarak arttı).

İkinci ziyaretinde kendisine Qsymia (fentermin/topiramat) reçete edildi. Hastanın iştahı azalmaya başladığında, haftada ortalama 1-1,5 pound (0,45-0,7 kg) kilo kaybı yaşadı. Kilo kaybı ilerledikçe, kalori açığı daraldı ve diyetinin buna göre ayarlanması gerekiyordu, bu da sürekli kilo kaybı ve diyet yönergelerine göre makro ve mikro besinlerin yeterli alımını sağladı. Üçüncü ziyaretinde, ikinci bir anti-obezite ilacı olan tirzepatit, haftada 2.5 mg'lık bir başlangıç dozunda eklendi ve yıl boyunca haftada 12.5 mg'a yükseldi. Hastaya ayrıca uyku hijyeni hakkında bilgi verildi ve uyku rutinine başlaması için teşvik edildi. Bu, uykudan önce ekran süresini en aza indirmeyi, rahatlatıcı meditasyon yapmayı ve yatak odasından gelen ışıkları ve gürültüleri ortadan kaldırmayı içeriyordu. Bir uyku programı yapılandırdı ve yatmadan saatler önce ekran başında vakit geçirmekten kaçındı. Daha iyi ve daha derin uyku ve daha az gündüz uyku hali bildirdi.

Sonraki ziyaretlerin her birinde, hastanın beslenme programına, uyku kalitesine, egzersiz planına ve stres yönetimine çok dikkat edildi - bunların hepsi kilosunu azalttıkça düzeldi. Hasta, ortalama 110/80 olarak ölçülen ambulatuvar kan basıncının kaydını tuttu. %10'luk bir kilo kaybından sonra, tansiyon ilaçlarından biri olan klortalidon almayı bırakmayı başardı. Normal aralıkta ambulatuvar kan basıncı ölçümlerini bildirmeye devam etti ve diğer tansiyon ilacı amlodipin, 10 mg'dan 5 mg, 2.5 mg'a kademeli olarak titre edildi ve ardından kesildi.

Yapılandırılmış, özelleştirilmiş bir egzersiz programı, hastanın HEAWP'deki programının ayrılmaz bir parçasıydı. Eski sakatlığı ve sol menisküs onarımı göz önünde bulundurulmalıydı. İlk birkaç ay boyunca hasta günde ortalama 6.000 adım yürüdü. Kilo kaybı yıl boyunca ilerledikçe, adımlarını günde ortalama yaklaşık 20.000 adıma çıkarmayı başardı; günlük adımlarını takip etti ve ilerlemesini HEAWP'deki ekiple paylaştı. Yolculuğunun yarısında, hasta kas kütlesini arttırmayı vurgulayan bir kuvvet antrenmanı programına başladı. Her ana kas grubu için seçilmiş vücut hareketlerinden oluşan bir program sağlandı: üst vücut, alt vücut ve çekirdek. Programda back squat, deadlift, overhead press, yüklü bavul taşıma, oturarak tek kol alçak sıralar, stagger duruş tek kol göğüs presleri gibi hareketler yer aldı. Her hareketin üç çalışma seti ve 8-10 tekrarı vardı. Hasta, geri bildirim için spor salonundan videoları obezite sağlayıcısına geri gönderdi. Daha sonra, doğru hareket, olası yaralanmalardan kaçınma ve kas geliştirme için yeni hareketlerin tanıtılması hakkında daha fazla eğitim sağlayan fizik tedavi ekibiyle yüz yüze bir toplantı yaptı.

Protokol

1. HEAWP'ta ilk değerlendirme ziyareti

1. Kilo geçmişi
   1. Doktor mevcut kiloyu gözden geçirdi ve kilo eğilimlerini tanıdı. Hasta mevcut eğilimi ve önceki başarılı ve başarısız kilo verme girişimlerini yansıttı.
2. Geçmiş tıbbi geçmiş
   1. Doktor ve hasta, bilinen tıbbi durumların listesini, tanı yıllarını ve mevcut tedavilerini gözden geçirdi
3. Obezite ile ilişkili komorbiditeler ve şiddeti
   1. Mevcut ve geçmiş tedavi ve laboratuvar değerleri dahil olmak üzere obezite ile ilişkili spesifik komorbiditeler tartışıldı
4. İlaç incelemesi
   1. Tüm ilaçlar, potansiyel kilo arttırıcı ilaçlara vurgu yapılarak gözden geçirildi.
5. Laboratuvar sonuçları
   1. Lipid paneli, A1c / açlık glikozu, karaciğer enzimleri, TSH ve T4 gibi obezite ile ilgili son laboratuvar değeri eğilimleri gözden geçirildi ve tartışıldı.
6. Görüntüleme sonuçları
   1. Doktor, Metabolik Disfonksiyonla İlişkili Steatotik Karaciğer Hastalığı (MASLD) için radyolojik kanıtlar için bir tarama yaptı.
   2. Önceki vücut kompozisyonu taramaları gözden geçirildi.
   3. Solunum testi sonuçları-RMR (Dinlenme Metabolizma Hızı) değeri-gözden geçirildi.
7. 24 saatlik bir diyet hatırlama yapıldı.
   1. Uyku alışkanlıkları ve programı tartışıldı.
   2. Doktor, geçmiş çalışmalar, CPAP'a uyum ve uyku hijyeni teknikleri dahil olmak üzere Uyku geçmişini gözden geçirerek Obstrüktif Uyku Apnesi taraması yaptı.
8. Kilo alımı için davranışsal tetikleyiciler, depresyon ve anksiyete, tıkınırcasına yeme sendromu ve duygusal yeme taraması ile incelendi.
9. Fiziksel aktivite düzeyi
   1. Fiziksel egzersizin mevcut durumu gözden geçirildi ve hasta önceki eğlenceli aktiviteleri yansıttı.
   2. Fiziksel kısıtlılıklar (yaralanma öyküsü, ağrı düzeyleri vb.) gözden geçirildi.
10. Kadın hastalar:
    1. Mensural siklus düzenliliği ve anormallikleri tartışıldı.
    2. Doktor menopoz ve perimenopoz semptomları için bir tarama yaptı.
    3. Doktor ayrıca Polikistik Over Sendromu için bir tarama yaptı.

2. Fizik muayene

1. Düzenli bir temel fizik muayene yapıldı.
2. VKİ, bel çevresi ve Mallampati skoru hesaplandı.

3. Planlama

1. Ağırlık ve ağırlık dışı komorbiditeler açısından uzun ve kısa vadeli hedefler tartışıldı.
2. Beslenme planı
   1. Hedeflere ve komorbiditelere dayalı diyet önerileri sağlandı
3. Egzersiz planı
   1. Hedeflere, zamanlamaya, fiziksel sınırlamalara ve mevcut kaynaklara dayalı bir plan önerildi.
4. Ilaç
   1. Anti-obezite ilaçları, kilo hedefleri ve komorbiditelere dayalı olarak tartışıldı.
   2. Mevcut kilo arttırıcı ilaç (lar) ın kilo nötr ilaç (lar) a değiştirilmesi ile ilgili öneriler sağlandı.
5. Takip laboratuar çalışmaları ve komorbiditelerle ilgili diğer testler tartışıldı.
6. Bir takip randevusu planlandı.

4. Vücut İçi Test Protokolü (Ek Dosya 1'e bakınız)

1. Teste başlamadan önce Ek Dosya 1'de listelenen soruları sorun.
2. Cevabınız "hayır" ise, hastayı teste hazırladıktan sonra muayeneyi gerçekleştirin.
3. Testi tamamlayın ve sonuçları yazdırın.

5. Dinlenme Metabolizma Hızı Solunum Testi Protokolü (Ek Dosya 2'ye bakınız)

1. Hastanın hayati değerlerini, kilosunu ve boyunu ölçmek için cihazı kalibre edin.
2. Teste başlamadan önce Ek Dosya 2'de listelenen soruları sorun.
3. Tüm sorulara cevabınız "hayır" ise, testi yapın, hastanın verilerini makineye girin, sonuçları yazdırın, anlamlarını hastaya açıklayın ve soruları yanıtlayın.

Sonuçlar

Bir yıl sonra, hasta 66 pound (30 kg) kaybetti ve ağırlığını% 18 azalttı, 361'den 295 pound'a (164'ten 133 kg'a) ve BMI'si 44'ten 37 kg /^m2'ye düştü (bkz. Ek Tablo S1). Kilodaki bu azalma, kan basıncını ilaçsız kontrol etmesine, prediyabetini tersine çevirmesine, yağlı karaciğerini iyileştirmesine ve daha önce egzersiz yaparken çektiği ağrıyı ortadan kaldırmasına yardımcı oldu. Bu kilo kaybı, dinamik bir beslenme planı, özelleştirilmiş bir egzersiz planı, uyku kalitesinde iyileşme, dozların dikkatli yönetimi ile anti-obezite ilaçları, sık yüz yüze ziyaretler ve ziyaretler arasında yapıcı iletişim ve geri bildirim kullanılarak sağlandı.

Bir yıl süren yolculuğu boyunca hasta, Amerikan Kalp Derneği yönergelerine göre ölçülen ambulatuvar kan basıncı ölçümlerini kaydetti (bakınız Ek Tablo S2). Bu kayıtlar obezite doktorlarıyla aylık olarak iletildi ve ilaç değişikliklerinden önce dikkatlice değerlendirildi. Kilo kaybı için belirlenen hedeflere, fiziksel aktivite düzeyine ve seyahatlerine göre diyeti değişti. Kalori takibi, izleme uygulamasına erişimi olan doktoru tarafından dikkatle izlendi. Her takip ziyareti, yeni önerilerle ve kilo verme oranıyla uyumlu diyet önerilerini vurguladı. Örneğin, hasta bir kuvvet antrenmanı programına başladığında, daha yüksek miktarda protein hedeflemesi tavsiye edildi. Fiziksel egzersizinin türü, uzunluğu ve sıklığı da fiziksel sınırlamaları (aşırı kilo, diz yaralanması öyküsü, seyahat vb.) göz önüne alındığında değişmiştir. Kilo kaybı ilerledikçe, hasta daha önce tamamlanması imkansız olan egzersizlere katılırken daha rahat hissetti; Yürüme mesafesini artırmayı, yürüme hızını artırmayı ve bir kuvvet antrenmanı programına başlamayı başardı. Uyku ve stres yönetimi de tedaviye dahil edildi; Her ziyaretinde, yeni bir uyku hijyeni tekniğini benimsemenin uykusunu nasıl iyileştirdiğini ve stresle başa çıkma şeklini yansıttı.

İlk ziyaretten bir yıl sonra tekrarlanan laboratuvarlar 82 mg / dL'lik glikoz,% 5.4'lük HbA1c,% 184 mg / dL'lik toplam kolesterol, 92 mg / dL'lik LDL, 55 mg / dL'lik HDL, 120 mg / dL'lik trigliseritler, 32 U / L'lik ALT ve 35 U / L'lik AST için anlamlıydı. Tekrarlanan abdominal ultrason önceki görüntüyle karşılaştırıldı ve yağ infiltratlarının dağılımında ve şiddetinde iyileşmeler gösterdi. Fib-4 hesaplaması 0.62 idi.

Şekil 1: Kendi kendini takip eden kilo kaybı. Bu grafik, hastanın zaman içindeki kilosunu temsil eder. Ağırlık aynı ev ölçeği kullanılarak ölçüldü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Kendi kendini izleyen ambulatuvar kan basıncı. Bu grafik, FDA onaylı bir dijital kan basıncı cihazı kullanılarak Amerikan Kalp Derneği yönergelerine göre ölçülen hastanın ayaktan kan basıncı sonuçlarını temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Vücut İçi Test Protokolü. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Dinlenme Metabolizma Hızı Solunum Testi Protokolü. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo S1: Ev ağırlığı. Bu tablo hastanın tedavisi sırasındaki kilosunu temsil eder. Ölçümler aynı ölçek kullanılarak evde yapıldı. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo S2: Ambulatuvar kan basıncı değerleri. Bu tablo hastanın ambulatuvar kan basıncı değerlerini temsil etmektedir. Veriler, FDA onaylı bir cihaz kullanılarak ve Amerikan Kalp Derneği yönergelerine göre toplandı. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Geçtiğimiz birkaç on yıl, tıbbın obeziteye ve tedavisine yaklaşımında bir değişiklik getirdi. Tarihsel olarak obezite, aşırı kalori tüketimi ve fiziksel hareketsizlik gibi kişisel seçimlerin bir sonucu olarak kabul edildi ve tedavi seçenekleri sınırlıydı. Obezitenin, açlık ve tokluğu düzenleyen hormonal ve sinirsel mekanizmaların dengesiz hale geldiği iştah düzensizliğine yol açmış olabilecek davranışsal, çevresel ve genetik faktörleri kapsayan sayısız nedenden kaynaklandığı artık açıktır¹⁴. Yaşam tarzı yönetimi, obezitenin tedavisinde hayati bir rol oynar, ancak genellikle metabolizmayı yavaşlatan ve iştahı artıran fizyolojik adaptasyonlar nedeniyle kilo alımına yol açar¹⁵. Ayrıca, kilo yanlılığı ve kilo damgalamasının obezite hastalarında kötü klinik sonuçlara katkıda bulunduğu gösterilmiştir¹⁶. Obezite tedavisi uygulamasındaki bu değişiklikler, farmakolojik tedavi seçeneklerindeki gelişmelere hasta ve sağlayıcı ilgisinin artmasıyla son yıllarda hızla gelişmiştir. Mevcut tedavilerin etkinliğindeki iyileşmeler şüphesiz arzu edilirken, aynı zamanda zorluklar da vardır. Onların ortaya çıkışının daha sağlıklı yaşam tarzları için teşvikleri körelteceğinden ve kilo alma döngülerini teşvik edeceğinden ve ardından güçlü ilaçlarla düzeltmenin geleceğinden endişelenmeli miyiz? Ayrıca, çoğu zaman sağlayıcının tarzından ve tercihinden etkilenen obezite yönetimi, hastanın ihtiyaçlarına göre daha dikkatli bir şekilde özelleştirilmeli mi?

Obezitenin değiştirilebilir nedenlerini teşhis etmek ve anlamak, obezite bakımı sağlamada gerekli bir ilk adımdır. Klinisyen, kilo alımının itici güçlerini açıklayarak, kalıcı kilo kaybı için bireysel olarak hedeflenmiş bir tedavi planı formüle etmeyi en iyi şekilde yapabilir. Beslenme tavsiyesi, düşük besin değerine sahip ("boş kaloriler") aşırı kalori alımını azaltmayı, porsiyon boyutlarını ayarlamayı, yemek yeme zamanlarını ayarlamayı ve beslenme alışkanlıklarını ele almak için öğün yerine geçen tedavi sunmayı amaçlamaktadır. Hastanın hedeflerine, sınırlamalarına ve motivasyon düzeyine özgü bir egzersiz programı tasarlamak, birçok ABD'li yetişkinin öncülük ettiği hareketsiz yaşam tarzını ele alabilir¹⁷. Obstrüktif uyku apnesi gibi olası uyku anormalliklerinin taranması ve ele alınması ve uyku hijyeni tekniklerinin teşvik edici bir şekilde uyarlanmasının sağlanması yetersiz uykuyu iyileştirebilir. Obeziteye katkıda bulunabilecek tıbbi durumları ve (özellikle diyabet, metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı gibi metabolik sendrom durumları) vurgulayan eksiksiz bir tıbbi öykü incelemesi zorunludur. Dikkatli bir ilaç incelemesi ve ağırlıktan bağımsız ilaçların ikamesi, ağırlığı teşvik eden ilaçları ortadan kaldırabilir. Potansiyel stres faktörlerinin, duygudurum bozukluklarının ve bunların hastanın yeme alışkanlıklarıyla ilişkisinin değerlendirilmesi ve yönetimi, bunların kilo alımına katkılarını ele alabilir. Yerel gıda barınakları ve yardım programlarıyla bağlantı kurmak, gıda güvensizliği yaşayanların karşılaştığı engellerin üstesinden gelebilir¹¹.

Bir anti-obezite ilaca başlama kararı dikkatlice düşünülmeli ve doktor ile hasta arasında karşılıklı karar vermeyi içermelidir. İlaçların endikasyonları, etki şekilleri, etkinliği, potansiyel yan etkileri, diyetle ilgili hususlar ve olası dozajlar hakkında bilgi verilmelidir. Bazı anti-obezite ilaçları ile hastaya, fentermine başlarken kan basıncını ölçmek veya GLP-1-RA'larda kas kaybını köreltmek için proteinlere öncelik vermek gibi potansiyel yan etkileri izlemesi ve önlemesi talimatı verilmelidir. Anti-obezite ilaçlarının doz ayarlaması da tolere edilebilirlik, kilo verme hedefleri ve beslenme, uyku ve ruh hali gibi kiloyla ilgili diğer faktörler dikkate alınarak dikkatlice düşünülmelidir. Bazı anti-obezite ilaçlarının nispeten yüksek maliyeti göz önüne alındığında, özellikle enjektabllar, sigorta kapsamı ve toplam maliyet de önemli hususlardır.

Şekil 1 , hastanın HEAWP'deki programa katılımı sırasındaki kilosunu göstermektedir. Grafikteki görsel eğilim, yılın büyük bir bölümünde tutarlı bir 0,5-1 pound (0,2-0,4 kg) kaybı yansıtıyor. Son 2 aydaki plato eğilimi, o sırada kuvvet antrenmanı şeklinde yeni bir müdahale başlatıldığı için kısmen kas kütlesindeki bir artışı yansıtıyor olabilir. Şekil 2 , Amerikan Kalp Derneği yönergelerine göre evde ölçülen ayaktan kan basıncı ölçümlerini temsil etmektedir. Doğrusal eğilim, yukarıda tartışıldığı gibi, kan basıncı ilaçlarının dikkatli bir şekilde azaltılması ve nihayetinde kesilmesi ile gözlenen, kilo kaybıyla çakışan ortalama kan basıncında ~ 10 mmHg'lik bir azalma göstermektedir.

En güncel ve hedefe yönelik tedavi yaklaşımları kullanıldığında bile, çoğu planın dinamik olduğu ve değişen hasta koşullarıyla birlikte değişmesi gerektiği açıktır. Hasta sürekli olarak kilo verdiğinde, değişimlerini korumak için diyetlerinde ve egzersizlerinde çok az değişiklik yapılır. Süreç devam ettikçe, hastanın obezitesi ile ilgili diğer yönleri iyileştirmeyi amaçlayan yeni hedefler belirlenebilir. Bu şekilde, değişim artımlıdır ve hasta alışkanlıklarını yavaş yavaş nasıl değiştireceğini öğrenir.

Bu rapor, başarılı, multidisipliner bir tedavi programı tarafından benimsenen yaklaşımı açıklamaktadır. Bu kadar kapsamlı bir ortamda bile, tüm hastalar başarılı değildir. Bununla birlikte, son yıllarda, hem daha etkili tedavi yöntemlerinin, hem de obezitenin nedenlerinin daha iyi anlaşılmasının ve obezite bakımını birden fazla modalite kullanarak özelleştirme yeteneğinin bir sonucu olarak, oranlar artmaktadır. Bu çalışmanın ana sınırlılığını kabul ediyoruz: sık takip ziyaretleri ve diğer uzmanlık alanlarının katılımını içeren multidisipliner bir ortamda tedavi edilen bir hastayı temsil ediyor. Bu raporda ele alınan klinik vakanın, başarılı bir multidisipliner, dinamik, sürekli kilo verme yolculuğu için örnek teşkil ettiğine inanıyoruz.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication