Abordagem multidisciplinar para o tratamento da obesidade: um relato de caso

Resumo

O tratamento da obesidade é melhor realizado após triagem e avaliação iniciais aprofundadas, usando uma abordagem individualizada que compreende cuidados multidisciplinares, estratégias de mudança comportamental de estilo de vida baseadas em evidências e acompanhamento frequente. Ilustramos um curso bem-sucedido de 6 meses de tratamento para perda de peso, resultando na reversão de condições crônicas relacionadas à obesidade e melhora na dieta, sono, humor e condicionamento físico.

Resumo

O cuidado eficaz com o controle de peso enfatiza uma abordagem centrada no paciente que emprega ferramentas e estratégias baseadas em evidências para abordar a natureza complexa e multifatorial da obesidade e prevenir condições médicas crônicas relacionadas à obesidade. Os resultados bem-sucedidos dependem de atendimento personalizado, envolvimento consistente e integração de várias intervenções adaptadas às necessidades e circunstâncias individuais. No Programa de Alimentação, Atividade e Peso Saudável John Hopkins (HEAWP), os profissionais de saúde especializados em medicina da obesidade trabalham em parceria com outros especialistas, incluindo terapeutas comportamentais, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, especialistas em sono, cirurgiões bariátricos, gastroenterologistas e fisioterapeutas, além de envolver os pacientes em seus próprios cuidados.

Cada paciente começa com uma reunião de admissão pessoal com um médico de obesidade, durante a qual são avaliadas informações sobre nutrição, sono, humor, medicamentos, apoio social e exercícios físicos. Ao final da visita, metas realistas são definidas em conjunto com o paciente, e o paciente recebe tarefas específicas para ajudá-lo a atingir essas metas. A fase inicial da avaliação e tratamento intensivo no HEAWP normalmente dura 6 meses, com consultas médicas de acompanhamento todos os meses. Nesse ponto, as metas são reavaliadas e os planos de tratamento futuros formulados. O ritmo médio de perda de peso é de 1-2 libras (0,4-0,9 kg) por semana.

Introdução

A obesidade tornou-se uma epidemia global crescente. Definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença crônica, multifatorial e recidivante, a obesidade atingiu proporções pandêmicas, com mais de 1 bilhão de pessoas afetadas em taxas crescentes em quase todos os países do mundo ^1,2. A obesidade é uma doença associada a centenas de complicações médicas e mortes prematuras. Pelo menos 5 milhões de mortes relacionadas à obesidade ocorrem anualmente, ~ 12% de todas as mortes por doenças não transmissíveis em todo o mundo³. Os custos globais da obesidade são estimados em US$ 3 trilhões por ano até 2030 e representam até 18% dos gastos nacionais com saúde em países com taxas de prevalência de 30% para obesidade ^4,5. Prevê-se que, até 2035, quase metade de todos os adultos do mundo sofram de obesidade e que, até 2050, mais de 250 milhões de americanos sofram de sobrepeso ou obesidade ^4,5,6.

A redução de peso de apenas 5% demonstrou melhorar e até reverter muitas condições médicas crônicas associadas à obesidade ^7,8. No entanto, a falta de um número adequado de especialistas em obesidade, bem como a falta de treinamento especializado e recursos para profissionais de saúde neste campo, limitaram a capacidade da maioria dos médicos de cuidados primários de tratar efetivamente a obesidade⁹. O subdiagnóstico e a tendência de abordar a obesidade exclusivamente tratando suas condições complicadas, como diabetes e doenças cardiovasculares, levaram a mais problemas. Além disso, o controle de peso, quando realizado em um ambiente multidisciplinar, permite melhor acesso a outras especialidades, como cirurgia bariátrica, endocrinologia e gastroenterologia, e, portanto, pode levar a melhores resultados clínicos¹⁰. Finalmente, as disparidades na prevalência de obesidade e a disponibilidade de tratamento baseado em evidências em populações carentes e minoritárias são um grande desafio no enfrentamento da crise da obesidade de forma ampla e eficaz¹¹.

A aprovação de novos e mais eficazes medicamentos antiobesidade, como agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA) e agonistas duplos do receptor de GLP-1 e polipeptídeo inibitório gástrico-1 (GIP-1), bem como outros em desenvolvimento, galvanizou um aumento na atenção dada ao tratamento da obesidade. Essas novas drogas incretinas são potencialmente transformadoras. Eles levam a reduções médias no peso corporal de até 25% em ensaios clínicos randomizados e controlados, juntamente com melhorias em uma série de outras condições, notadamente doenças cardiovasculares, diabetes, disfunção renal e apneia do sono ^12,13. A aprovação para o uso de semaglutida (GLP-1 RA) pela Food and Drug Administration dos EUA foi concedida em 2021 para o tratamento da obesidade^12,13 e para a tirzepatida (dupla GLP-1/GIP RA) em 2023. Agora, mais do que nunca, os sistemas de saúde precisarão priorizar a prestação de cuidados mais eficazes e individualizados para a obesidade. Isso tem o potencial de melhorar muito uma ampla gama de complicações relacionadas à obesidade e promover a saúde e a longevidade para aqueles que sofrem dessa condição generalizada, mas ainda muitas vezes subtratada.

Apresentação do caso:

O paciente é um homem de 52 anos com IMC de 46 kg/m² (obesidade classe III), pré-diabetes, hipertensão, depressão e história cirúrgica de reparo do menisco esquerdo. Ele é casado e trabalha como engenheiro. Seus medicamentos incluem bupropiona XL 300 mg por dia, metoprolol XL 100 mg por dia, amlodipina 10 mg e clortalidona 25 mg.

Durante sua visita inicial como um novo paciente ao HEAWP, ele observou que seu peso atual, 361 libras (164 kg), tem sido seu peso mais alto. Ele relatou ter ganhado mais de 100 libras (45 kg) nos últimos 25 anos desde que se formou na faculdade, atribuindo isso a um estilo de vida progressivamente sedentário e demandas relacionadas ao trabalho, o que levou ao aumento do consumo de alimentos processados. Anteriormente, ele teve várias tentativas fracassadas de perder peso, incluindo jejum intermitente, pelo qual inicialmente perdeu 25-30 libras (~ 11-14 kg), mas os recuperou porque não conseguiu sustentar essa dieta ao longo do tempo.

Um recall diário de 24 horas revelou que o paciente estava pulando o café da manhã, comeu uma salada de tamanho moderado no almoço e consumiu sua maior refeição do dia no jantar, que normalmente incluía uma proteína, um amido e vegetais. Ele consumia chá doce com suas refeições e álcool apenas em ocasiões sociais. Descrevendo seu padrão de sono, o paciente relatou dormir de 5 a 8 horas por noite, horário inconsistente, dificuldade em adormecer e interrupções ocasionais para urinar. Ele relatou que muitas vezes vai para a cama tarde depois de assistir TV ou passar o tempo no telefone na cama. Ele foi diagnosticado com apneia do sono há 4 anos e usa regularmente terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). O rastreamento para depressão usando o escore do Questionário de Saúde do Paciente-2 (PHQ-2) indicou depressão leve; o rastreamento de transtornos alimentares, incluindo transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP), foi negativo. O paciente relatou um ambiente de trabalho estressante, mas endossou o apoio social de sua esposa e amigos. Sua rotina diária incluía trabalhar em casa e sentar em sua mesa. Embora tenha tentado se exercitar no passado, relatou não praticar nenhuma atividade física.

Em sua visita inicial ao HEAWP, o paciente pesava 361 libras (164 kg), altura de 6 pés 2 pol (188,8 cm) com um IMC de 46 kg / m². Sua pressão arterial era de 138/94 mmHg e seu pulso era de 91 bpm. No exame físico, sua pontuação de Mallampati foi 4 e sua circunferência do pescoço mediu 17 polegadas (43 cm). O restante do exame não foi digno de nota, exceto pela obesidade abdominal. Os resultados laboratoriais foram significativos para glicose de 105 mg/dL, HbA1c de 6,1%, colesterol total de 220 mg/dL, LDL de 140 mg/dL, HDL de 35 mg/dL, triglicerídeos de 190 mg/dL, ALT de 60 U/L e AST de 55 U/L, enquanto o TSH foi de 1,5 mUI/L. A ultrassonografia abdominal foi de suporte para esteato-hepatite associada à disfunção metabólica leve, Índice de Fibrose-4 (Fib-4). Os principais objetivos do paciente eram reverter o pré-diabetes e a esteato-hepatite recentemente diagnosticados e começar a perder peso.

Diagnóstico, Avaliação e Planejamento
Um programa típico no HEAWP inclui uma avaliação inicial abrangente e presencial e várias visitas de acompanhamento. Durante o encontro inicial, é registrada uma história detalhada dos hábitos alimentares de cada paciente, histórico de peso, padrões de sono, humor, apoio social e rotina de exercícios. A lista de medicamentos de cada paciente é verificada quanto a possíveis medicamentos promotores de peso e, se possível, são sugeridos medicamentos alternativos neutros em termos de peso. Além disso, é dada muita atenção aos potenciais fatores contribuintes para a obesidade, condições associadas à obesidade, valores relevantes de testes laboratoriais e o potencial de melhora e até mesmo reversão de quaisquer comorbidades associadas à obesidade com perda de peso. Essas condições associadas incluem hipertensão, pré-diabetes, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, apneia obstrutiva do sono e doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica. A maioria dos pacientes também passa por um teste de taxa metabólica, verificando sua demanda calórica diária, e uma análise não invasiva da composição corporal que usa uma pequena corrente elétrica para medir a porcentagem de gordura corporal, músculo e água. Após a avaliação inicial, é construído um plano personalizado com o objetivo de abordar o motivo do ganho de peso e controlar possíveis complicações relacionadas à obesidade. São feitos encaminhamentos internos e externos para quaisquer especialistas necessários. Por exemplo, se um motivo para o consumo excessivo de alimentos for a compulsão alimentar, o paciente é encaminhado para um programa robusto baseado em terapia cognitivo-comportamental e atendido por um psicólogo especialmente treinado com o objetivo de abordar seus hábitos de compulsão alimentar. Se o distúrbio do sono parecer ser um problema, o encaminhamento a um especialista em sono pode ser iniciado.

O programa intensivo de perda de peso inclui múltiplas intervenções, como alterações nutricionais, manejo farmacológico de medicamentos antiobesidade, intervenção no sono, programa de exercícios e abordagem de possíveis distúrbios alimentares relacionados à alimentação. Um programa de substituição de refeição também está disponível para pacientes que podem se beneficiar do fornecimento direto de alimentos em porções controladas nos estágios iniciais da perda de peso. Esses substitutos de refeição são com baixo teor de gordura, baixo teor de carboidratos e alto teor de proteínas para maximizar a saciedade com controle calórico. Metas realistas em relação à perda de peso são definidas e, o mais importante, os pacientes são educados sobre maneiras de sustentar a perda de peso alcançada. Para a maioria dos pacientes, a meta de perda de peso é de 0,5 a 1 libra (0,2 a 0,4 kg) por semana, com uma perda geral de 5 a 10% ou mais do peso inicial em 4 a 6 meses.

Novos pacientes têm a opção de participar de visitas em grupo, que são baseadas em um currículo de mudança de estilo de vida cientificamente comprovado, adaptado do estudo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes). Os participantes completam uma orientação on-line autoguiada e participam de sessões de grupo quinzenais lideradas por um médico de medicina da obesidade, combinando aulas estruturadas, discussões em grupo e uma visita individual separada para cada membro do grupo. Os tópicos da reunião do grupo incluem alimentação saudável, resolução de problemas e motivação. Recomenda-se um compromisso mínimo de 6 meses (18 sessões). Os grupos fornecem um espaço seguro e potencialmente empoderador para os participantes, que podem compartilhar suas lutas e realizações e podem obter orientação e apoio em sua jornada de perda de peso. Os grupos podem promover um sentimento de pertencimento, reduzindo o isolamento social que pode ocorrer diante da obesidade, bem como reforçar a responsabilização. Ao final de cada sessão de grupo, o facilitador do grupo se reúne com cada participante individualmente para abordar suas preocupações específicas, revisar quaisquer medicamentos e sugerir um plano para as próximas semanas.

Entre as visitas, os pacientes são incentivados a comunicar eletronicamente quaisquer problemas urgentes com seu médico de obesidade. As visitas futuras são projetadas para acompanhar as metas anteriores e refletir sobre sua experiência intermediária. No caso de não atingirem seus objetivos, novas estratégias são formuladas e metas ajustadas definidas. Muitas vezes, outras intervenções, como alterar ou aumentar doses de medicamentos, modificar um plano nutricional ou até mesmo considerar a intervenção cirúrgica para perda de peso, são discutidas. Os programas da HEAWP são centrados no paciente e consistem em colaborações entre o paciente e o profissional de saúde. O objetivo geral é usar uma variedade de ferramentas baseadas em evidências para ajudar os pacientes a fazer mudanças de longo prazo para melhorar sua saúde, prevenindo ou gerenciando doenças crônicas.

O paciente apresentava obesidade Classe III, hipertensão, pré-diabetes e depressão. Sua dieta consistia em pular refeições e tinha grandes quantidades de açúcares e carboidratos simples. Ele não tinha um plano de exercícios estruturado e sua qualidade de sono era inferior. O plano inicial era melhorar esses aspectos de seu estilo de vida em cada visita e iniciar uma tendência de perda de peso usando medicamentos.

Ao longo de um ano, o paciente teve um acompanhamento próximo com a equipe do HEAWP, que incluiu nove visitas pessoais e intervenções personalizadas para perda de peso, com ênfase na reversão de suas condições relacionadas à obesidade. Ele recebeu opções para um plano nutricional detalhado, enfatizando uma dieta balanceada que consiste em pratos saudáveis, porções adequadas e eliminação de alimentos processados. Para seu diagnóstico de pré-diabetes, ele foi aconselhado a evitar produtos com adição de açúcares e limitar o consumo de carboidratos simples. Sua dieta incluía uma fonte saudável e com baixo teor de gordura de proteínas, como frango e peixe, e fibras, principalmente de frutas e vegetais. Ele foi aconselhado a reduzir gradualmente o consumo de chá doce e substituí-lo por um produto sem adição de açúcares e com menos de dez calorias por porção. O valor calórico do plano era de 1.900 calorias / dia, projetado para levar a um déficit calórico diário de 500 calorias, com base em sua taxa metabólica de repouso calculada de 2.400 calorias / dia. Ele foi encorajado a rastrear sua ingestão calórica usando um aplicativo em seu telefone celular e rastrear sua ingestão de proteínas (que aumentou gradualmente à medida que seu programa de exercícios e metas de perda de peso mudavam ao longo do ano).

Em sua segunda visita, ele foi prescrito Qsymia (fentermina / topiramato). À medida que o apetite do paciente começou a diminuir, ele teve uma perda de peso média de 1-1,5 libras (0,45-0,7 kg) por semana. À medida que sua perda de peso prosseguia, seu déficit calórico diminuiu e sua dieta teve que ser ajustada de acordo, garantindo a perda de peso contínua e a ingestão suficiente de macro e micronutrientes de acordo com as diretrizes dietéticas. Em sua terceira visita, um segundo medicamento antiobesidade, a tirzepatida, foi adicionado a uma dose inicial de 2,5 mg semanalmente, aumentando ao longo do ano para 12,5 mg semanalmente. O paciente também recebeu informações sobre higiene do sono e foi incentivado a iniciar uma rotina de sono. Isso incluiu minimizar o tempo de tela antes de dormir, praticar meditação relaxante e eliminar luzes e ruídos do quarto. Ele estruturou um horário de sono e evitou o tempo de tela horas antes de dormir. Ele relatou sono melhor e mais profundo e menos sonolência diurna.

Em cada uma das visitas subsequentes, foi dada muita atenção ao programa de nutrição do paciente, qualidade do sono, plano de exercícios e controle do estresse - todos os quais melhoraram à medida que ele reduziu seu peso. O paciente mantinha um registro de sua pressão arterial ambulatorial, que estava medindo em média 110/80. Após uma perda de peso de 10%, ele conseguiu parar de tomar um de seus medicamentos para pressão arterial, a clortalidona. Ele continuou a relatar leituras ambulatoriais de pressão arterial na faixa normal, e seu outro medicamento para pressão arterial, amlodipina, foi gradualmente ajustado de 10 mg para 5 mg, 2,5 mg e posteriormente descontinuado.

Um programa de exercícios estruturado e personalizado era parte integrante do programa do paciente no HEAWP. Sua lesão anterior e reparo do menisco esquerdo tiveram que ser levados em consideração. Nos primeiros meses, o paciente caminhou em média 6.000 passos por dia. À medida que sua perda de peso progredia ao longo do ano, ele foi capaz de aumentar seus passos para uma média de quase 20.000 passos diários; ele acompanhou seus passos diários e comunicou seu progresso com a equipe da HEAWP. No meio de sua jornada, o paciente iniciou um programa de treinamento de força, enfatizando o aumento de sua massa muscular. Ele recebeu um programa que consistia em movimentos corporais selecionados para cada grupo muscular principal: parte superior do corpo, parte inferior do corpo e núcleo. O programa incluiu movimentos como agachamento nas costas, levantamento terra, supino, transporte de mala carregada, remada baixa com braço único sentado e supino com braço único em postura escalonada. Cada movimento teve três séries de trabalho e 8-10 repetições. O paciente enviou vídeos da academia para seu provedor de obesidade para feedback. Mais tarde, ele teve uma reunião pessoal com a equipe de fisioterapia, que forneceu mais educação sobre movimentos adequados, prevenção de possíveis lesões e introdução de novos movimentos para a construção muscular.

Protocolo

1. Visita de avaliação inicial no HEAWP

1. Histórico de peso
   1. O médico revisou o peso atual e reconheceu as tendências de peso. O paciente refletiu sobre a tendência atual e sobre as tentativas anteriores de perda de peso bem-sucedidas e malsucedidas.
2. História médica pregressa
   1. O médico e o paciente revisaram a lista de condições médicas conhecidas, o ano do diagnóstico e o tratamento atual
3. Comorbidades relacionadas à obesidade e sua gravidade
   1. Comorbidades específicas relacionadas à obesidade foram discutidas, incluindo tratamento atual e passado, e seus valores laboratoriais
4. Revisão de medicamentos
   1. Todos os medicamentos foram revisados com ênfase em potenciais medicamentos promotores de peso.
5. Resultados do laboratório
   1. Tendências recentes de valor laboratorial relacionadas à obesidade, como o painel lipídico, A1c / glicose em jejum, enzimas hepáticas, TSH e T4, foram revisadas e discutidas.
6. Resultados de imagem
   1. O médico realizou uma triagem para evidências radiológicas de Doença Hepática Esteatótica Associada à Disfunção Metabólica (MASLD).
   2. Exames anteriores de composição corporal foram revisados.
   3. Os resultados dos testes respiratórios - valor da RMR (Taxa Metabólica de Repouso) - foram revisados.
7. Foi realizado um recordatório alimentar de 24 horas.
   1. Foram discutidos hábitos e horários de sono.
   2. O médico rastreou a Apneia Obstrutiva do Sono revisando o histórico do sono, incluindo estudos anteriores, adesão ao CPAP e técnicas de higiene do sono.
8. Os gatilhos comportamentais para ganho de peso foram examinados por triagem de depressão e ansiedade, síndrome da compulsão alimentar periódica e alimentação emocional.
9. Nível de atividade física
   1. O estado atual do exercício físico foi revisado e o paciente refletiu sobre atividades prazerosas anteriores.
   2. As limitações físicas (história de lesões, níveis de dor, etc.) foram revisadas.
10. Pacientes do sexo feminino:
    1. A regularidade e as anormalidades do ciclo mensural foram discutidas.
    2. O médico realizou uma triagem para sintomas da menopausa e perimenopausa.
    3. O médico também realizou uma triagem para a Síndrome do Ovário Policístico.

2. Exame físico

1. Foi realizado exame físico básico regular.
2. Foram calculados o IMC, a circunferência da cintura e o escore de Mallampati.

3. Planejamento

1. Foram discutidas metas de longo e curto prazo em termos de peso e comorbidades não relacionadas ao peso.
2. Plano nutricional
   1. Foram fornecidas recomendações dietéticas, com base em metas e comorbidades
3. Plano de exercícios
   1. Um plano foi recomendado, com base em metas, cronograma, limitações físicas e recursos disponíveis.
4. Medicamentos
   1. Foram discutidos medicamentos antiobesidade, com base em metas de peso e comorbidades.
   2. Foram fornecidas sugestões sobre a mudança do(s) medicamento(s) atual(is) de promoção de peso para medicamento(s) neutro(s).
5. Foram discutidos trabalhos de laboratório de acompanhamento e outros testes relacionados a comorbidades.
6. Uma consulta de acompanhamento foi agendada.

4. Protocolo de teste InBody (consulte o Arquivo Suplementar 1)

1. Faça as perguntas listadas no Arquivo Suplementar 1 antes de iniciar o teste.
2. Se a resposta for "não", faça o exame após preparar o paciente para o teste.
3. Conclua o teste e imprima os resultados.

5. Protocolo de Teste de Respiração da Taxa Metabólica de Repouso (consulte o Arquivo Suplementar 2)

1. Calibre o dispositivo para medir os sinais vitais, peso e altura do paciente.
2. Faça as perguntas listadas no Arquivo Suplementar 2 antes de iniciar o teste.
3. Se a resposta for "não" para todas as perguntas, faça o teste, insira os dados do paciente na máquina, imprima os resultados, explique seu significado ao paciente e responda a quaisquer perguntas.

Resultados

Após um ano, o paciente perdeu 66 libras (30 kg), reduzindo seu peso em 18%, de 361 para 295 libras (de 164 para 133 kg), e seu IMC diminuiu de 44 para 37 kg/m² (ver Tabela Suplementar S1). Essa redução de peso o ajudou a controlar sua pressão arterial sem medicamentos, reverter seu pré-diabetes, melhorar seu fígado gorduroso e eliminar a dor que ele sofria anteriormente ao se exercitar. Essa perda de peso foi alcançada usando um plano nutricional dinâmico, um plano de exercícios personalizado, melhora na qualidade do sono, medicamentos antiobesidade com gerenciamento cuidadoso das doses, visitas presenciais frequentes e comunicação construtiva e feedback entre as visitas.

Ao longo de sua jornada de um ano, o paciente registrou leituras ambulatoriais de pressão arterial, medidas de acordo com as diretrizes da American Heart Association (ver Tabela Suplementar S2). Essas gravações foram comunicadas mensalmente com seus médicos de obesidade e cuidadosamente consideradas antes das mudanças de medicação. Sua dieta mudou de acordo com as metas estabelecidas para perda de peso, nível de atividade física e suas viagens. Seu rastreamento de calorias foi cuidadosamente monitorado por seu médico, que teve acesso ao seu aplicativo de rastreamento. Cada visita de acompanhamento enfatizou recomendações dietéticas que se alinham com novas sugestões e com a taxa de perda de peso. Por exemplo, quando o paciente iniciou um programa de treinamento de força, ele foi aconselhado a buscar uma quantidade maior de proteína. O tipo, a duração e a frequência de seu exercício físico também foram variados, considerando suas limitações físicas (excesso de peso, histórico de lesão no joelho, viagens, etc.). À medida que a perda de peso progredia, o paciente se sentia mais confortável em exercícios que antes eram impossíveis de completar; Ele foi capaz de aumentar sua distância de caminhada, aumentar seu ritmo de caminhada e iniciar um programa de treinamento de força. O controle do sono e do estresse também foi incluído no tratamento; Em cada visita, ele refletiu sobre como a adoção de uma nova técnica de higiene do sono melhorou seu sono e a maneira como lidou com o estresse.

Exames laboratoriais repetidos um ano após a consulta inicial foram significativos para glicose de 82 mg/dL, HbA1c de 5,4%, colesterol total de 184 mg/dL, LDL de 92 mg/dL, HDL de 55 mg/dL, triglicerídeos de 120 mg/dL, ALT de 32 U/L e AST de 35 U/L. A ultrassonografia abdominal repetida foi comparada com a imagem anterior e mostrou melhora na distribuição e gravidade dos infiltrados de gordura. O cálculo de Fib-4 foi de 0,62.

Figura 1: Perda de peso auto-rastreada. Este gráfico representa o peso do paciente ao longo do tempo. O peso foi aferido na mesma balança domiciliar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Pressão arterial ambulatorial auto-rastreada. Este gráfico representa os resultados ambulatoriais da pressão arterial do paciente, medidos de acordo com as diretrizes da American Heart Association, usando um dispositivo digital de pressão arterial aprovado pela FDA. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Arquivo Suplementar 1: Protocolo de Teste InBody. Clique aqui para baixar este arquivo.

Arquivo Suplementar 1: Protocolo de Teste de Respiração de Taxa Metabólica de Repouso. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar S1: Peso domiciliar. Esta tabela representa o peso do paciente durante o tratamento. As medidas foram realizadas em casa, utilizando-se a mesma escala. Clique aqui para baixar este arquivo.

Tabela Suplementar S2: Valores de pressão arterial ambulatorial. Esta tabela representa os valores de pressão arterial ambulatorial do paciente. Os dados foram coletados usando um dispositivo aprovado pela FDA e de acordo com as diretrizes da American Heart Association. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

As últimas décadas trouxeram uma mudança na abordagem da medicina à obesidade e seu tratamento. Historicamente, a obesidade era considerada resultado de escolhas pessoais, como consumo excessivo de calorias e inatividade física, e as opções de tratamento eram limitadas. Agora está claro que a obesidade é causada por uma miríade de causas, abrangendo fatores comportamentais, ambientais e genéticos que podem ter resultado na desregulação do apetite, onde os mecanismos hormonais e neurais que regulam a fome e a saciedade tornam-se desequilibrados¹⁴. O gerenciamento do estilo de vida desempenha um papel vital no tratamento da obesidade, mas muitas vezes leva à recuperação do peso devido a adaptações fisiológicas que retardam o metabolismo e aumentam o apetite¹⁵. Além disso, o viés de peso e o estigma do peso demonstraram contribuir para desfechos clínicos ruins em pacientes com obesidade¹⁶. Essas mudanças na prática do tratamento da obesidade evoluíram rapidamente nos últimos anos, impulsionadas pelo aumento do interesse do paciente e do profissional nas melhorias nas opções de tratamento farmacológico. Embora as melhorias na eficácia dos tratamentos disponíveis sejam, sem dúvida, desejáveis, também existem desafios. Devemos nos preocupar com o fato de que seu advento entorpecerá os incentivos para estilos de vida mais saudáveis e promoverá ciclos de ganho de peso seguidos de correção com drogas poderosas? Além disso, o manejo da obesidade, muitas vezes influenciado pelo estilo e preferência do provedor, deve ser mais cuidadosamente personalizado de acordo com as necessidades do paciente?

Diagnosticar e compreender as causas modificáveis da obesidade é um primeiro passo necessário na prestação de cuidados com a obesidade. Ao elucidar as forças motrizes do ganho de peso, o clínico é mais capaz de formular um plano de tratamento direcionado individualmente para perda de peso duradoura. O aconselhamento nutricional busca reduzir a ingestão calórica excessiva de baixo valor nutricional ("calorias vazias"), ajustar o tamanho das porções, estabelecer horários para comer e oferecer terapia substitutiva de refeição para atender aos hábitos alimentares. Projetar um programa de exercícios, específico para os objetivos, limitações e nível motivacional do paciente, pode abordar o estilo de vida sedentário que tantos adultos americanos levam¹⁷. A triagem e o tratamento de possíveis anormalidades do sono, como a apneia obstrutiva do sono, e a adaptação encorajadora das técnicas de higiene do sono podem melhorar o sono insuficiente. Uma revisão completa do histórico médico, enfatizando as condições médicas que podem contribuir para a obesidade e (particularmente condições de síndrome metabólica, como diabetes, doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica) é obrigatória. Uma revisão cuidadosa da medicação e a substituição de medicamentos neutros em peso podem eliminar os medicamentos que promovem o peso. A avaliação e o manejo de potenciais estressores, transtornos de humor e sua associação com os hábitos alimentares do paciente podem abordar sua contribuição para o ganho de peso. Conectar-se com abrigos de alimentos locais e programas de assistência pode superar as barreiras enfrentadas por aqueles que sofrem de insegurança alimentar¹¹.

A decisão de iniciar um medicamento antiobesidade deve ser considerada cuidadosamente e envolver a tomada de decisão mútua entre o médico e o paciente. Devem ser fornecidas informações sobre as indicações dos medicamentos, modo de ação, eficácia, possíveis efeitos colaterais, considerações dietéticas e possíveis dosagens. Com alguns medicamentos anti-obesidade, o paciente deve ser instruído a monitorar e prevenir possíveis efeitos colaterais, como medir sua pressão arterial ao iniciar a fentermina ou priorizar proteínas para diminuir a perda de massa muscular quando estiver em GLP-1-RAs. O ajuste da dose de medicamentos antiobesidade também deve ser cuidadosamente considerado, levando em consideração a tolerabilidade, as metas de perda de peso e outros fatores relacionados ao peso, como nutrição, sono e humor. Dado o custo relativamente alto de alguns medicamentos anti-obesidade, especialmente os injetáveis, a cobertura do seguro e o custo geral também são considerações importantes.

A Figura 1 mostra o peso do paciente durante sua participação no programa no HEAWP. A tendência visual do gráfico reflete uma perda consistente de 0,5-1 libra (0,2-0,4 kg) durante a maior parte do ano. A tendência de platô nos últimos 2 meses pode em parte refletir um aumento da massa muscular, já que uma nova intervenção na forma de treinamento de força foi iniciada naquela época. A Figura 2 representa as leituras ambulatoriais da pressão arterial, medidas em casa de acordo com as diretrizes da American Heart Association. A tendência linear mostra uma redução de ~ 10 mmHg na pressão arterial média, coincidente com a perda de peso, observada com redução cuidadosa e eventual interrupção dos medicamentos para pressão arterial, conforme discutido acima.

É claro que, mesmo ao utilizar as abordagens de tratamento mais atualizadas e direcionadas, a maioria dos planos é dinâmica e deve mudar com as mudanças nas circunstâncias do paciente. Quando o paciente está perdendo peso de forma consistente, poucas mudanças são feitas em sua dieta e exercícios para preservar sua mudança. À medida que o processo avança, novas metas podem ser estabelecidas, visando melhorar outros aspectos relacionados à obesidade do paciente. Dessa forma, a mudança é incremental e o paciente está aprendendo a mudar seus hábitos gradualmente.

Este relatório descreve a abordagem adotada por um programa de tratamento multidisciplinar bem-sucedido. Mesmo em um ambiente tão abrangente, porém, nem todos os pacientes são bem-sucedidos. Nos últimos anos, no entanto, as chances estão melhorando, tanto como resultado de modalidades de tratamento mais eficazes, maior compreensão das causas da obesidade e a capacidade de personalizar o tratamento da obesidade usando várias modalidades. Reconhecemos a principal limitação deste estudo: trata-se de um paciente, que foi tratado em um ambiente multidisciplinar que incluiu visitas frequentes de acompanhamento e envolvimento de outras especialidades. Acreditamos que o caso clínico discutido neste relatório serve de exemplo para uma jornada multidisciplinar, dinâmica e contínua de perda de peso bem-sucedida.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Medications
1.      Phentermine-topiramate (Qsymia) 3.75-23 mg	Vivus Inc.
2.      Tirzepatide (Mounjaro) 7.5 mg	Eli Lilly
Equipment
1.      Blood pressure digital reader
2.      InBody Body Composition Analyzer		(Model: InBody 770)
3.      MetaCheck metabolic analyzer	Korr Medical Technologies
4.      Apple Watch
Software
1.      Epic, Electronic Health Record
2.   MyChart for communication