La técnica robótica descrita en este documento tiene como objetivo detallar un enfoque gradual para la escisión mesorrectal total asistida por robot y la disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos para el cáncer rectal localmente avanzado ubicado debajo de la reflexión peritoneal. Este protocolo cumple con las directrices del Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Xi'an Jiaotong. Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años que tuvo hematoquecia intermitente durante aproximadamente tres meses.
El examen rectal digital reveló que se localizó una masa en la pared interior y lateral derecha del recto, a cinco centímetros del ano. Una tomografía computarizada mejorada y una ecografía endoscópica revelaron cáncer rectal inferior con metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos internos. La biopsia colonoscópica confirmó la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
En consecuencia, decidimos realizar una escisión mesorrectal total asistida por robot y una disección de ganglios linfáticos pélvicos laterales. Se obtuvo el consentimiento del paciente antes de realizar estos procedimientos. Inducir anestesia general.
Coloque al paciente en todas las posiciones de Lloyd Davis y asegúrelo cuidadosamente a la mesa de operaciones. Asegúrese de que las piernas estén cuidadosamente acolchadas en estribos y que ambos brazos estén metidos a un lado. Asegúrese de que el cirujano primario opere desde la consola robótica y personalice su configuración.
Haga que un cirujano laparoscópico asistente se pare en el lado derecho del paciente. Haga que una enfermera se pare en el lado izquierdo del paciente. Coloque los puertos robóticos y auxiliares como se muestra en la figura.
Coloque cada trocar después de hacer una incisión transversal en la piel. Establecer puerto visual. Haga una incisión de 12 milímetros de 2 a 3 centímetros por encima del ombligo, y ligeramente a la izquierda, y coloque un trocar de 12 milímetros como puerto visual.
Establezca tres puertos de brazo robótico. Coloque el trocar después de hacer incisiones transversales de 8 milímetros en la piel para cada trocar. Coloque el brazo 1 en el punto de McBurney derecho.
Coloque el brazo 2 en la línea media del clasicular al nivel del puerto visual. Coloque el brazo tres en la línea axilar interior izquierda al nivel del puerto visual. Establezca dos puertos de asistente.
Coloque un puerto asistente 1 de 12 milímetros en la línea media de la clasicular derecha al nivel del puerto visual. Coloque un puerto asistente 2 de 8 milímetros aproximadamente de 1 a 2 centímetros por encima de la sínfisis púbica. Capítulo tercero.
Escisión mesorrectal total. Sección primera. Movilizar el colon izquierdo.
Retraiga el colon descendente y sigmoide medialmente mediante fórceps de agarre de cardiere en R 3 para exponer los surcos paracólicos izquierdos. Libere las adherencias fisiológicas del colon descendente y sigmoide a lo largo de los surcos paracólicos con tijeras monopolares en R 1. Incise el peritoneo a lo largo de los surcos paracólicos.
Diseccionar el colon descendente de superior a inferior con tijeras monopolares en R 1 hasta que el uréter quede expuesto para movilizar el lado lateral del colon descendente y la flexión esplénica. Coloque una gasa estéril cerca del uréter como indicador. Agarre y mantenga elevó el colon sigmoide con su mesenterio hacia adelante, utilizando pinzas de agarre cardiere en R 3.
Tensa el mesenterio con un agarrador bipolar en R 2, y fórceps en la mano del asistente, luego reconoce la línea blanca de la fascia de Toldt. Incite el peritoneo a lo largo de la línea blanca. Separar a lo largo de este plano hacia los surcos paracólicos laterales con tijeras monopolares en R 1 para movilizar el colon sigmoide.
Posteriormente, cree un túnel entre los compartimentos medial y lateral bajo la guía de la gasa indicadora que se estableció anteriormente. Continúe desarrollando este plano hacia abajo hasta el promontorio sacro utilizando electrocauterización, y combine la propagación aguda y roma para diseccionar rápidamente para movilizar completamente el colon descendente y sigmoide. Sección segunda.
Transecte la arteria mesentérica inferior y la vena mesentérica inferior. Después de movilizar el colon sigmoide, agarre y siga elevando el colon sigmoide con fórceps en R 3 para exponer la aorta. Diseccionar a lo largo de la aorta de manera superior con tijeras monopolares en R 1 para exponer la arteria mesentérica inferior.
Cambie el instrumento en R 1 de tijeras monopolares a bisturí armónico. Desde la raíz de la arteria mesentérica inferior, separe el tejido linfático del vaso con un bisturí ultrasónico en R 1 hasta que aparezca la arteria cólica izquierda. Continúe separando el tejido linfático de la arteria cólica izquierda con el bisturí armónico en R 1.
Reconocer la vena mesentérica inferior y la rama descendente de la arteria cólica izquierda. Haga que el cirujano asistente recorte la arteria mesentérica inferior debajo del origen de la arteria cólica izquierda con un clip de bloqueo grande, luego transecte con el bisturí armónico para minimizar el sangrado. Haga que el cirujano asistente recorte y transecte la vena mesentérica inferior y la rama descendente de la arteria cólica izquierda.
Sección tercera. Realizar disección pélvica del recto. Use un retractor de cinta para levantar el recto.
Coloque los pinzas de agarre en A 2 por el cirujano asistente y controle el movimiento del recto agarrando el retractor de cinta. Cambie el instrumento en R 1 a tijeras monopolares. Levante el recto hacia adelante con fórceps de agarre de cardiere insertados a través del margen posterior del colon sigmoide para exponer el promontorio sacro, luego diseccione en el plano retrorectal entre la fascia mesorectal y la fascia del nervio prehipogástrico con tijeras monopolares en R 1.
Desarrollar a lo largo de este plano, y separar la fascia mesorectal de la fascia del nervio pre-hipogástrico usando tijera monopolar en R 1 hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano. Tenga en cuenta que se debe conservar la integridad de la fascia mesorrectal. Incise el peritoneo y abra el plano mesorrectal lateral cerca del recto con tijeras monopolares en R 1.
Haga que el cirujano asistente mueva el recto hacia el otro lado. Cambie el instrumento en R 1 a bisturí armónico. Diseccionar y desarrollar cuidadosamente este plano hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano.
Repita este paso para el lado contralateral. Si parece difícil de operar, considere tratar primero con el plano interior. Incise el peritoneo 1 centímetro por encima del reflejo del peritoneo visceral con el bisturí armónico en R 1.
Después de incidir el reflejo del peritoneo visceral, identificar las vesículas seminales y la fascia de Denonvilliers que cubren la pared posterior de la vesícula seminal. Continuar desarrollando el plano entre la fascia de Denonvilliers y la fascia mesorrectal hasta que se alcance el nivel del músculo elevador del ano con el bisturí armónico en R 3. Tenga en cuenta que, en las mujeres, la disección debe realizarse entre la pared posterior vaginal y la fascia mesorrectal.
Los cirujanos deben evitar dañar la delgada pared posterior vaginal. En este momento, realice un examen rectal digital trans para confirmar que la disección ha pasado más allá del margen distal del tumor y que hay márgenes apropiados para la resección. Capítulo cuarto.
Disección lateral de ganglios linfáticos pélvicos. Comenzando por la izquierda, incise el peritoneo justo lateral al uréter con el bisturí armónico en R 1. Extienda la incisión hasta el conducto deferente.
Identifique el uréter izquierdo al nivel de su cruce con los vasos ilíacos, luego movilice el uréter y muévalo hacia el lado medial con fórceps en R 3. Evite la esqueletización completa del uréter si es posible. Deje que el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico se conviertan en el plano medial de la disección del ganglio lateral.
Desde la arteria ilíaca lateral hasta la externa, separe el tejido linfático que rodea la arteria ilíaca externa y la vena con el bisturí armónico en R 1. Retraiga la vena ilíaca externa lateralmente con el aspirador en la mano del asistente. En la bifurcación de la arteria ilíaca interna y externa, separe el tejido linfático con el bisturí armónico en R 1 e identifique el nervio obturador y la arteria umbilical.
En la pared lateral, libere completamente el tejido linfático de la superficie del psoas y los músculos obturadores internos. Retraiga la arteria umbilical y la fascia hipogástrica de la vesícula medialmente con el aspirador en la mano del asistente. Separe el tejido linfático de la fascia hipogástrica de la vesícula.
Deje que la arteria umbilical y la fascia hipogástrica de la vesícula se conviertan en la pared medial de disección de los ganglios obturadores. Separe cuidadosamente el tejido linfático de la fascia y el nervio a lo largo del nervio obturador con el bisturí armónico en R 1, e identifique la arteria y la vena obturadoras, que son las ramas de la arteria ilíaca interna y la vena. Aísle cuidadosamente la arteria obturadora y la vena para evitar lesiones.
Retraiga el uréter y la fascia del nervio prehipogástrico medialmente con el aspirador en la mano del asistente. Libere completamente el tejido linfático de la fascia con un bisturí armónico en R 1. Identificar y aislar las 2 a 3 arterias vesículas superiores que son las ramas de la arteria umbilical.
Evite ligar todas las ramas de la arteria vesícula superior para minimizar la disfunción urinaria. Se debe preservar al menos una arteria vesícula superior, especialmente cuando se realizan LPL y D bilaterales. Continúe diseccionando el tejido linfático y graso distalmente con el bisturí armónico en R 1, hasta encontrarse con los conductos deferentes.
Retire el tejido adiposo linfático como una sola muestra de la fosa utilizando una bolsa de muestra estéril. Si es necesario, repita estos pasos a la derecha para completar la disección del lado derecho. El procedimiento que presentamos en video fue realizado en abril de 2019 por el autor correspondiente utilizando el sistema de robot DaVinci C.
La pérdida de sangre estimada durante la operación fue de 90 mililitros, y no se requirieron transfusiones. El manejo postoperatorio se adhirió a los principios de recuperación mejorada después de la cirugía. Después de la primera defecación en el sexto día después de la operación, administramos un enema de diatrizoato de meglumina y realizamos radiografía para determinar si se produjo una fuga anastomótica.
Luego retiramos el desagüe después de confirmar que no hay evidencia de fuga. El paciente no reportó ninguna disfunción urinaria o sexual durante el seguimiento. El examen patológico de la muestra indicó adenocarcinoma con diferenciación moderada.
No se detectaron ganglios linfáticos positivos en ninguno de los 19 ganglios mesorectales o 18 ganglios linfáticos laterales. Recomendamos que el paciente recibiera quimioterapia adyuvante. Hasta enero de 2021, el paciente aún permanecía sin ninguna evidencia de recurrencia o metástasis.
En nuestro centro, esta técnica robótica se ha realizado en 89 pacientes. Todos los procedimientos se completaron con éxito bajo asistencia robótica sin conversión a cirugía abierta. La información detallada se muestra en la tabla.
En conclusión, esta técnica robótica es segura y factible para pacientes con cáncer de recto medio bajo localmente avanzado. Esta técnica permite una mejor exposición de estructuras anatómicas complicadas y puede reducir las lesiones imprevistas. Siguiendo la tendencia de desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, una selección adecuada de indicaciones quirúrgicas y una comprensión radical de las estructuras anatómicas son factores críticos de procedimientos exitosos.
Además, sugerimos ajustes adecuadamente individualizados basados en las preferencias y experiencias de los cirujanos individuales.
