Estapedotomía paso a paso a través de un enfoque endoscópico exclusivo transcanal. Vamos a mostrar un caso de cirugía endoscópica de estape desde el entorno del quirófano y el posicionamiento del paciente hasta la atención postoperatoria. Voy a guiarlo a través de una descripción paso a paso del procedimiento quirúrgico con consejos técnicos para permitir que cualquier cirujano realice una cirugía de estape con un enfoque endoscópico total.
Un número creciente de artículos han demostrado que la cirugía endoscópica de estape es segura, factible y tiene resultados favorables similares a la estapedotomía tradicional. Sin embargo, la cirugía endoscópica de estape podría ser un desafío para los cirujanos que no tienen mucha experiencia con el uso del endoscopio. El problema de compartir el campo quirúrgico entre el endoscopio y el instrumento quirúrgico podría superarse fácilmente si se entiende la terminación adecuada de los instrumentos.
El control de mil millones de manos a veces podría ser frustrante para el cirujano novato. Además, es importante posicionar adecuadamente al paciente y configurar la sala de operaciones para garantizar una posición cómoda para el cirujano durante todo el procedimiento. Reportamos un caso de una mujer de 56 años que llamó nuestra atención reportando pérdida auditiva bilateral lenta y progresiva sin vértigo ni tinnitus.
Si bien la otoscopia derecha fue normal, la prueba audiométrica demostró una pérdida auditiva mixta moderada derecha. El timpanograma fue de tipo A bilateralmente y los reflejos estapediales estuvieron ausentes, lo que sugiere bilateral a esclerosis. No se consideró necesaria ninguna tomografía computarizada como evaluación preparatoria.
Después de la intubación orotraqueal y la anestesia general, los pacientes colocan en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia el lado opuesto de la oreja afectada con la barbilla ligeramente hiperextendida. Tire hacia abajo del hombro del mismo lado tanto como sea posible para crear un gran ángulo entre la cabeza y el hombro que permita un acceso más fácil a la oreja. Realizar anestesia preliminar inyectando alrededor de 1-2 mililitros de anestésico local diluido con un agente vasoconstrictor en cuatro puntos principales de la piel del canal auditivo externo: pared posterior, ángulo superior e inferior y región retrotragal.
Use una gasa empapada en yodopovidona para esterilizar todo el oído externo para crear un campo aséptico. Asegúrese de que la yodopovidona entre en el conducto auditivo externo y llegue a la membrana timpánica. El monitor de alta resolución se coloca frente al cirujano a la altura de sus ojos a una distancia adecuada para mantener una posición cómoda de la cabeza y el cuello durante la cirugía.
Conecte el endoscopio de 3 milímetros de diámetro, 15 centímetros de longitud y cero grados a la cámara digital de alta definición y a la fuente de luz de xenón. Mantenga la fuente de luz al 50% de intensidad para evitar daños por calor en el oído interno. Después de hacer el balance de blancos y ajustar el enfoque, prepare una solución de desnatación de calidad para limpiar la punta del endoscopio.
Bajo visión endoscópica directa, realizar anestesia intraoperatoria en el plano celular superior de la pared posterior del canal. Después de cortar los pelos de la parte más lateral del conducto auditivo externo, use el monopolar para delinear la incisión del colgajo tímpano-meatal de 5 a 12 en punto, aproximadamente de 8 a 10 milímetros de distancia del anillo. Utilice el cuchillo redondo para realizar la incisión real de la piel siguiendo la línea previamente marcada y levantar el colgajo timpanoces-meatal con la ayuda de algodonoides empapados en epinefrina.
Una vez que el anillo se identifica como un engrosamiento blanco de la membrana timpánica, continúe la disección debajo de ella. Separe la pars flaccida del proceso corto del malleus con fórceps Hartmann, manteniendo la pars tensa adherente al umbus. Durante este paso, identifique la cuerda tímpana como una cuerda blanquecina que emerge de la eminencia cordal y déjela intacta.
Para lograr una buena exposición de la región de la ventana ovalada, se debe realizar la eliminación variable del escudo y la parte ósea posterior del conducto auditivo externo a través de la cureta. En algunos casos, incluso si la región de la ventana ovalada está completamente expuesta, es necesario un poco de legrado para crear un área de trabajo favorable en el estribo. Para exponer aún más la placa del pie, el nervio generalmente se desplaza principalmente con un gancho.
Después de confirmar la fijación del estribo, use el micro taladro con una rebaba de diamante de 0,6 milímetros para realizar una crurotomía posterior. Luego use la misma rebaba para realizar un orificio en la parte media posterior de la placa del pie. Corte en el tendón estapedial con tijeras Bellucci.
Ahora desarticule el incus del estribo con la ayuda de un gancho y retire la superestructura del estribo. Utilice el gancho Fisch para regularizar el orificio de la placa del pie y comprobar su calibre adecuado, así como para eliminar posibles pequeños fragmentos óseos del vestíbulo. Ahora es el momento de insertar la prótesis de estribo en el conducto auditivo externo utilizando el tubo de succión.
Aquí, estamos usando una prótesis de 0.6 por 4.75 milímetros. Colóquelo suavemente en el orificio de la estapedotomía con la ayuda de un gancho. Engarce el gancho de la prótesis después de anclarlo al largo proceso del incus.
Empujando suavemente el mango del malleus verifique el movimiento adecuado de la prótesis. Reemplace el colgajo timpanglio-meatal y empaque el canal de auditoría externa con prendas hemostáticas reabsorbibles. Cubra la aurícula con un yeso adhesivo sin necesidad de compresión.
Permita que el paciente beba, coma y se ponga de pie al menos 8 horas después de la operación si no se produjeron náuseas o vómitos. Al día siguiente evaluar la función del nervio facial utilizando la escala House-Brackman y la presencia de nistagmo espontáneo con gafas Frenzel. Realice audiometría tonal pura de conducción ósea para excluir la pérdida auditiva neurosensorial.
El paciente tuvo un curso postoperatorio normal sin parálisis facial ni vértigo. La prueba de audición postoperatoria de 6 meses reveló un cierre completo de la brecha aire-hueso. La otoendoscopia mostró una curación regular de la membrana timpánica y el paciente negó cualquier deterioro del gusto.
Este protocolo podría guiar a cualquier cirujano otológico a través de la cirugía endoscópica de estape. Sugerimos un poco de entrenamiento con procedimientos básicos como la miringotomía endoscópica y la miringoplastia antes de realizar la estapedotomía endoscópica. Gracias por su atención.
