Пошаговая стапедотомия с помощью трансканального эксклюзивного эндоскопического подхода. Мы покажем случай эндоскопической хирургии от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Я собираюсь провести вас через пошаговое описание хирургической процедуры с техническими подсказками, чтобы позволить любому хирургу выполнить операцию с полным эндоскопическим подходом.
Растущее число работ показало, что эндоскопическая операция на стапе безопасна, осуществима и имеет благоприятные результаты, аналогичные традиционной стапедотомии. Тем не менее, эндоскопическая хирургия может быть сложной задачей для хирургов, которые не имеют большого опыта использования эндоскопа. Проблема разделения хирургического поля между эндоскопом и операционным инструментом может быть легко преодолена, если понять правильное окончание инструментов.
Контроль над миллиардом одной рукой иногда может быть разочаровывающим для начинающего хирурга. Кроме того, важно правильно расположить пациента и настроить операционную, чтобы гарантировать удобное положение для хирурга на протяжении всей процедуры. Мы сообщаем о случае, когда 56-летняя женщина, которая попала в наше поле зрения, сообщила о медленной и прогрессирующей двусторонней потере слуха без головокружения или тиннитуса.
В то время как правильная отоскопия была нормальной, аудиометрический тест продемонстрировал правильную умеренную смешанную потерю слуха. Тимпанограмма была типа А двусторонней, и стапедиальные рефлексы отсутствовали, что свидетельствует о двустороннем склерозе. Компьютерная томография не была сочтена необходимой в качестве подготовительной оценки.
После оротрахеальной интубации и общего анестезиологического положения пациенты лежат на спине с наклоненной к противоположной стороне пораженного уха с слегка гиперпростертым подбородком. Потяните вниз одно боковое плечо как можно больше, чтобы создать широкий угол между головой и плечом, облегчая доступ к уху. Проводят предварительную анестезию, вводя около 1-2 миллилитров местного анестетика, разбавленного сосудосуживающим средством в четырех основных точках кожи наружного слухового прохода: задней стенке, верхнем и нижнем углу и ретротрагальной области.
Использование пропитанной йодоповидоном марли идет на стерилизацию всего наружного уха для создания асептического поля. Уверяют, что йодоповидон проникает в наружный слуховой проход и достигает барабанной перепонки. Монитор высокого разрешения размещается перед хирургом на уровне его глаз на достаточном расстоянии, чтобы сохранить удобное положение головы и шеи во время операции.
Подключите эндоскоп диаметром 3 миллиметра, длиной 15 сантиметров, нулевым градусом к цифровой камере высокой четкости и источнику ксенонового света. Держите источник света на 50% интенсивности, чтобы предотвратить тепловое повреждение внутреннего уха. После выполнения баланса белого и регулировки фокуса приготовьте качественный раствор для очистки наконечника эндоскопа.
При прямом эндоскопическом зрении выполняют интраоперационную анестезию в верхней плоскости клеток задней стенки канала. После стрижки волосков самой боковой части наружного слухового прохода используют монополярный для разграничения тимпано-мясного лоскутного разреза от 5 до 12 часов примерно на 8-10 миллиметров от кольцевого кольца. Использовал круглый нож для выполнения фактического разреза кожи по ранее отмеченной линии и поднятия тимпано-мясного лоскута с помощью пропитанных адреналином хлопкоидов.
Как только кольцевое кольцо идентифицируется как белое утолщение барабанной перепонки, продолжайте рассечение под ним. Отделите pars flaccida от короткого отростка маллеуса щипцами Гартмана, сохраняя pars tensa прилипшими к умбусу. Во время этого шага определите аккорду тимпани как беловатую струну, выходящую из сердечного возвышения, и оставьте ее нетронутой.
Для достижения хорошей экспозиции области овального окна через кюретку следует проводить переменное удаление скуты и задней костной части наружного слухового прохода. В некоторых случаях, даже если овальная область окна полностью обнажена, необходим некоторый кюретаж для создания благоприятной рабочей зоны на шпильках. Для дальнейшего обнажения подножки нерв обычно смещается в основном крючком.
После подтверждения фиксации стапелей используйте микродрель с 0,6-миллиметровым алмазным заусенцем для выполнения задней кроротомии. Затем используйте тот же заусенец, чтобы выполнить отверстие в средней задней части подножки. Вырежьте ножницами Беллуччи до стадиального сухожилия.
Теперь расчлените инкус из стапелей с помощью крюка, и снимите надстройку стапелей. Используйте крючок Fisch, чтобы упорядочить отверстие для подножки и проверить его адекватный калибр, а также удалить возможные мелкие фрагменты кости из преддверия. Теперь пришло время вставить протез stapes в наружный слуховой проход с помощью всасывающей трубки.
Здесь мы используем протез 0,6 на 4,75 миллиметра. Аккуратно поместите его в отверстие стапедотомии с помощью крючка. Обжарьте крючок протеза после закрепления его на длительном отростке инкуса.
Осторожно надавливая на рукоятку моллюска, проверьте правильное движение протеза. Замените тимпано-мясной лоскут и упакуйте наружный аудиторский канал рассасывающимися гемостатическими залогами. Накройте ушную раковину лейкопластырем без сжатия.
Позвольте пациенту пить, есть и вставать не менее 8 часов после операции, если не было тошноты или рвоты. На следующий день оцените функцию лицевого нерва с помощью шкалы Хауса-Бракмана и наличие спонтанного нистагма с помощью очков Френцеля. Выполняют чистую тональную аудиометрию костной проводимости для исключения сенсоневральной тугоухости.
У пациента было нормальное послеоперационное течение без лицевого паралича или головокружения. 6-месячный послеоперационный тест слуха показал полное закрытие воздушно-костной щели. Отоэндоскопия показала регулярное заживление барабанной перепонки, и пациент отрицал какие-либо нарушения вкуса.
Этот протокол может направлять любого отологического хирурга через эндоскопическую хирургию стапа. Мы предлагаем некоторые тренировки с основными процедурами, такими как эндоскопическая миринготомия и мирингопластика, прежде чем выполнять эндоскопическую стапедотомию. Спасибо за внимание.
