Stapedotomia passo-passo attraverso l'approccio endoscopico esclusivo transcanale. Mostreremo un caso di chirurgia endoscopica stape dall'impostazione della sala operatoria e dal posizionamento del paziente alla cura postoperatoria. Ti guiderò attraverso una descrizione passo-passo della procedura chirurgica con suggerimenti tecnici per consentire a qualsiasi chirurgo di eseguire un intervento chirurgico con un approccio endoscopico totale.
Un numero crescente di articoli ha dimostrato che la chirurgia endoscopica è sicura, fattibile e ha esiti favorevoli simili alla stapedotomia tradizionale. Tuttavia, la chirurgia endoscopica potrebbe essere difficile per i chirurghi che non hanno molta esperienza con l'uso dell'endoscopio. Il problema della condivisione del campo chirurgico tra l'endoscopio e lo strumento operatorio potrebbe essere facilmente superato se si comprendesse la fine degli strumenti adeguati.
Un miliardo di mani di controllo potrebbe essere a volte frustrante per il chirurgo alle prime armi. Inoltre, è importante posizionare correttamente il paziente e allestire la sala operatoria per garantire una posizione confortevole per il chirurgo durante l'intera procedura. Riportiamo un caso di una donna di 56 anni che è venuta alla nostra attenzione riportando una perdita dell'udito bilaterale lenta e progressiva senza vertigini o acufeni.
Mentre l'otoscopia destra era normale, il test audiometrico ha dimostrato una perdita dell'udito mista moderata destra. Il timpanogramma era di tipo A bilateralmente e i riflessi stapediali erano assenti, suggerendo bilaterale alla sclerosi. Nessuna TAC è stata ritenuta necessaria come valutazione preparativa.
Dopo l'intubazione oro-tracheale e l'anestesia generale posizionano i pazienti supini con la testa inclinata verso il lato opposto dell'orecchio interessato con il mento leggermente iper esteso. Tirare giù la spalla dello stesso lato il più possibile per creare un ampio angolo tra la testa e la spalla che consente un accesso più facile all'orecchio. Eseguire l'anestesia preliminare iniettando circa 1-2 millilitri di anestetico locale diluito con un agente vasocostrittore in quattro punti principali della pelle del canale uditivo esterno: parete posteriore, angolo superiore e inferiore e regione retrotragale.
Utilizzare una garza imbevuta di iodopovidone va a sterilizzare l'intero orecchio esterno per creare un campo asettico. Assicurare che lo iodopovidone entri nel canale uditivo esterno e raggiunga la membrana timpanica. Il monitor ad alta risoluzione è posizionato di fronte al chirurgo all'altezza dei suoi occhi a una distanza adeguata per mantenere una posizione comoda della testa e del collo durante l'intervento chirurgico.
Collegare l'endoscopio a zero gradi di diametro, 15 centimetri di diametro, 15 centimetri alla fotocamera digitale ad alta definizione e alla sorgente luminosa allo xeno. Mantenere la sorgente luminosa a un'intensità del 50% per evitare danni da calore all'orecchio interno. Dopo aver effettuato il bilanciamento del bianco e regolato la messa a fuoco, preparare una soluzione di de-nebulizzazione di qualità per pulire la punta dell'endoscopio.
Sotto visione endoscopica diretta, eseguire l'anestesia intraoperatoria nel piano cellulare superiore della parete posteriore del canale. Dopo aver tagliato i peli della parte più laterale del canale uditivo esterno utilizzare il monopolare per delineare l'incisione del lembo timpano-carnele dalle 5 alle 12 a circa 8-10 millimetri di distanza dall'anulus. Usato il coltello rotondo per eseguire l'incisione cutanea effettiva seguendo la linea precedentemente marcata e sollevare il lembo timpano-carnele con l'aiuto di cottonoidi imbevuti di epinefrina.
Una volta che l'anulus viene identificato come un ispessimento bianco della membrana timpanica continuare la dissezione sotto di esso. Staccare la pars flaccida dal breve processo del malleus con pinza di Hartmann, mantenendo la pars tensa aderente all'umbus. Durante questa fase, identifica la chorda tympani come una corda biancastra che emerge dall'eminenza cordonale e lasciala intatta.
Per ottenere una buona esposizione della regione della finestra ovale, la rimozione variabile dello scutum e della parte ossea posteriore del canale uditivo esterno deve essere eseguita attraverso la curette. In alcuni casi, anche se la regione della finestra ovale è completamente esposta, è necessario un po 'di curettage per creare un'area di lavoro favorevole sulle fettucce. Per esporre ulteriormente la pedana, il nervo viene solitamente spostato principalmente con un gancio.
Dopo aver confermato la fissazione delle staffe, utilizzare il micro trapano con una bava diamantata da 0,6 millimetri per eseguire una crocrotomia posteriore. Quindi utilizzare la stessa bava per eseguire un foro nella parte posteriore centrale della pedana. Tagliare al tendine stapediale con le forbici Bellucci.
Ora disarticolare l'incus dalle fettucce con l'aiuto di un gancio e rimuovere la sovrastruttura delle fettucce. Utilizzare il gancio Fisch per regolarizzare il foro della pedana e controllarne il calibro adeguato, nonché per rimuovere eventuali piccoli frammenti ossei dal vestibolo. Ora è il momento di inserire la protesi di stapes nel canale uditivo esterno utilizzando il tubo di aspirazione.
Qui, stiamo usando una protesi di 0,6 per 4,75 millimetri. Posizionalo delicatamente nel foro di stapedotomia con l'aiuto di un gancio. Crimpare il gancio della protesi dopo averlo ancorato al lungo processo dell'incus.
Premendo delicatamente sul manico del malleo controllare il corretto movimento della protesi. Sostituire il lembo timpano-carnele e imballare il canale uditivo esterno con pegni emostatici riassorbibili. Coprire il padiglione auricolare con un cerotto adesivo senza necessità di compressione.
Lasciare che il paziente beva, mangi e si alzi almeno 8 ore dopo l'intervento se non si sono verificati nausea o vomito. Il giorno seguente valutare la funzione del nervo facciale utilizzando la scala House-Brackman e la presenza di nistagmo spontaneo con occhiali Frenzel. Eseguire l'audiometria tonale pura a conduzione ossea per escludere la perdita dell'udito neurosensoriale.
Il paziente ha avuto un normale decorso post-operatorio senza paralisi facciale o vertigini. Il test dell'udito post-operatorio di 6 mesi ha rivelato una chiusura completa del gap aria-osso. L'otoendoscopia ha mostrato una guarigione regolare della membrana timpanica e il paziente ha negato qualsiasi compromissione del gusto.
Questo protocollo potrebbe guidare qualsiasi chirurgo otoriologico attraverso la chirurgia endoscopica stape. Suggeriamo un po 'di allenamento con procedure di base come la miringotomia endoscopica e la miringoplastica prima di eseguire la stapedotomia endoscopica. Grazie per l'attenzione.
