Introduction Nous avons décrit le cas d’un homme de 72 ans chez qui on a diagnostiqué une hydrocéphalie idiopathique à pression normale, ou iNPH, qui répondait aux critères d’insertion d’un shunt péritonéal ventriculaire. Le patient présentait des antécédents d’un an de démarche progressive, de troubles cognitifs et d’incontinence urinaire intermittente. Ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hypertension et le traitement chirurgical du cancer de la vessie.
Une imagerie par résonance magnétique, ou IRM, du cerveau a montré une ventriculomégalie avec un indice Evans de 0,41. Une évaluation IRM réalisée quatre ans plus tôt n’a pas démontré de ventriculomégalie et avait un indice d’Evans de 0,29. Son examen neurologique a confirmé qu’il avait une démarche de brassage large avec un pas bas et une vitesse de marche anormalement lente de 0,83 mètre par seconde.
Il ne présentait aucun signe de myélopathie. Son évaluation cognitive de Montréal, ou MoCA, était de 22 sur 30, ce qui a confirmé sa déficience cognitive légère à modérée. Un drain lombaire externe de trois jours, également connu sous le nom d’essai ELD, avec élimination horaire du LCR, a été effectué pour tester la réactivité des symptômes d’élimination du LCR.
Après l’essai ELD, sa vitesse de marche s’est améliorée à 1,2 mètre par seconde et son score MoCA a augmenté de trois points. Compte tenu de la réponse positive à l’ablation temporaire du LCR, on a proposé au patient une chirurgie de shunt ventriculopéritonéal. Le protocole et les vidéos présentées suivent les lignes directrices du Conjoint Health Ethics Research Board de l’Université de Calgary et un consentement éclairé des médias a été obtenu, et le patient a donné son consentement écrit à cette publication.
Protocole L’approche chirurgicale présentée ici peut être réalisée pour toute chirurgie d’insertion de shunt ventriculopéritonéal. Positionnement et configuration pré-opératoire Placez le patient couché sur le dos sur un appui-tête en beignet, la tête tournée vers le côté controlatéral, puis placez un roulement d’épaule pour augmenter l’exposition de la région occipitale. Obtenez une IRM crânienne préopératoire ou une tomodensitométrie, ou TDM, avec un protocole de neuronavigation approprié.
Téléchargez l’IRM ou la tomodensitométrie crânienne préopératoire du patient, inscrivez-vous au système de neuronavigation et terminez la planification du poste de travail de neuronavigation. Sélectionnez un point d’entrée et une cible pour le cathéter proximal. Marquez l’emplacement du site d’entrée sélectionné sur le cuir chevelu du patient.
Selon la norme, une approche postérieure droite est préférée, à moins que les circonstances du patient ne l’empêchent. Marquez une incision en forme de U inversé ou de fer à cheval pour incorporer le point d’entrée. Rasez tous les poils entourant l’incision avec une tondeuse.
Infiltrer l’incision du cuir chevelu avec un anesthésique local. Préparez tout le champ chirurgical avec une solution de gluconate de chlorhexidine à 2% et d’alcool. Un protocole strict de prévention des infections, souvent appelé faisceau, doit être respecté.
Avant le drapage opératoire, tout le personnel chirurgical frotté doit doubler le gant et changer ses gants extérieurs pour une nouvelle paire après le drapage du patient. Drapez tout le champ chirurgical avec un champ incisé antimicrobien, qui peut également aider à maintenir les champs en place et réduire le contact direct de l’équipe chirurgicale avec la peau. Appliquez un champ laparoscopique standard et étendez l’ouverture dans une direction crânienne jusqu’aux bords du drapage, pour permettre l’exposition du crâne et des champs chirurgicaux thoraciques.
Exposition crânienne Utilisez un scalpel numéro 15 pour marquer l’incision en forme de fer à cheval. Utilisez une cautérisation monopolaire à pointe fine pour approfondir l’incision, en veillant à préserver la couche périostée. Rétractez les bords de la peau avec un écarteur auto-retenant et faites une incision périostée croisée au centre pour exposer le crâne en utilisant une cautérisation monopolaire.
Faites un trou de bavure d’environ deux centimètres au centre de l’exposition périostée, en veillant à préserver la dure-mère sous-jacente. Mise en place d’un cathéter distal sous-cutané Faites une incision paramidline sub-xiphisternum jusqu’à la couche de graisse périfasciale. Disséquer le tissu sous-cutané sur 2-3 centimètres dans la direction crânienne.
Guidez soigneusement un stylet de tunneling dans sa gaine en plastique enveloppante dans la couche sous-cutanée et passez-le vers l’incision crânienne, en prenant toutes les précautions pour rester au-dessus des côtes et de la clavicule, et éviter de percer la peau. Une fois que la face inférieure de l’incision crânienne est percée par le tunnelier, retirez le stylet en laissant la gaine en plastique en place. Créez une poche sous-galéenne sur le bord inférieur du tissu crânien autour de la gaine en plastique qui sera suffisamment grande pour enterrer la valve de dérivation.
Utilisez la cautérisation monopolaire et la dissection émoussée avec la pince Kelly. Retirez le cathéter distal de l’emballage stérile et placez-le dans une solution saline stérile. Enfilez le cathéter distal à travers la gaine en plastique du tunnel de la direction crânienne à la direction caudale, en minimisant le contact des composants de dérivation avec les rideaux, puis retirez la gaine en plastique.
Amorcez le système avec une solution saline stérile pour éliminer tout air. Fixation de la vanne Si une vanne de dérivation programmable est utilisée, elle doit être programmée au réglage souhaité avant d’être retirée de l’emballage et avant d’être passée dans le champ opératoire. Juste avant utilisation, retirez la valve de son emballage stérile et placez-la dans une solution saline stérile, et amorcez-la avec la solution saline stérile.
Fixez l’orifice distal de la valve à l’extrémité proximale du cathéter distal. Fixez le cathéter deux fois avec des attaches en soie et amorcez le système avec une solution saline stérile pour éliminer tout résidu d’air. Insertion d’un cathéter ventriculaire ou proximal Juste avant qu’il ne soit nécessaire, retirez le cathéter ventriculaire d’un emballage stérile et placez-le dans une solution saline stérile.
Créez une petite durotomie circulaire située au centre, équivalente au diamètre du cathéter proximal qui incorpore l’ae pia et l’arachnoïde sous-jacents. Utilisez la pointe fine, ou pointe d’aiguille, cautérisation monopolaire pour ce faire. Placez le stylet de navigation dans le cathéter proximal et passez le cathéter dans le ventricule ipsilatéral, en utilisant la navigation en temps réel le long de la trajectoire préprogrammée jusqu’à la profondeur cible.
Souvent, il y a un écoulement de LCR à environ cinq centimètres de profondeur. Cependant, il convient d’avancer le cathéter à une profondeur d’environ 8 à 10 centimètres. Une fois à la profondeur cible, retirez le stylet du cathéter ventriculaire et confirmez qu’il y a libre écoulement du LCR.
À ce stade, serrez le cathéter avec un bouton-pression, en utilisant des bottines pour protéger le cathéter. Coupez le cathéter proximal, en laissant environ deux centimètres supplémentaires du bord de la table externe du crâne. Fixez l’extrémité distale du cathéter proximal à la sortie proximale de la valve et fixez-la avec deux attaches en soie.
Placez soigneusement la valve dans la poche sous-galéenne et ancrez le manchon de valve au périoste préservé avec une suture en soie 4-0. Appliquez une traction douce sur le cathéter distal au niveau de l’incision abdominale pour vous assurer qu’il n’y a pas de plis du cathéter. Confirmer l’écoulement spontané du LCR à l’extrémité distale du système de shunt.
Mise en place intraabdominale ou distale du cathéter Le cathéter distal est placé par laparoscopie dans la cavité péritonéale, idéalement par un chirurgien général. Faites une incision périumbilicale curviligne avec un scalpel à 15 lames, suivie d’une dissection émoussée jusqu’au fascia de la paroi abdominale. Saisissez le fascia de chaque côté avec une pince à cokéfaction et incisez-le verticalement pour assurer l’entrée dans la cavité péritonéale.
Placez 2 points de suture de séjour en polyglactin à travers le fascia incisé de l’autre côté, puis insérez un trocart Hassan émoussé. Insérez un laparoscope à angle de 30 degrés à travers le port d’accès au trocart Hassan. Placez un port de cinq millimètres de manière standard en vision directe, généralement à gauche, mais cette position peut varier en fonction de la densité et de la position des adhérences interpéritonéales.
Effectuer toute lyse des adhérences qui pourrait être nécessaire. Faites un petit trou dans le ligament falciforme du côté gauche du ligament, en utilisant une combinaison d’électrocautérisation et de ciseaux Metzenbaum laparoscopiques. Le trou dans le ligament falciforme doit être fait aussi près que possible du foie et du diaphragme, afin de permettre un positionnement adéquat et correct du cathéter.
À l’aide du crochet d’électrocautérisation, créez un tunnel abdominal transversal à travers l’incision sous-xiphisternum créée précédemment, où le cathéter VP distal sort par l’espace sous-cutané. Insérez le cathéter de dérivation péritonéale distal dans la cavité péritonéale par le chemin créé avec un introducteur de gaine peel-away de 11 Français. Une fois que le cathéter est visualisé dans la cavité abdominale avec le laparoscope, saisissez-le et positionnez-le à travers le trou du ligament falciforme.
Le cathéter doit être coupé par laparoscopie pour s’adapter à l’anatomie du patient et positionner le cathéter comme décrit. Il convient de noter qu’il n’y a pas de longueur prédéterminée du cathéter. Le dernier lieu de repos du cathéter doit se trouver dans l’espace rétro-hépatique.
La position finale du cathéter devrait idéalement être inférieure au diaphragme et supérieure et postérieure au foie mobilisé. Il devrait être immédiatement supérieur à la gouttière paracolique droite. L’écoulement du LCR à travers le cathéter peut être confirmé par visualisation directe avec le laparoscope.
Retirez la partie résiduelle coupée du cathéter à travers l’orifice de cinq millimètres. Dégonflez l’abdomen lentement et prudemment pour vous assurer qu’aucune migration du cathéter ne se produit. Ensuite, retirez tous les instruments.
Fermeture de la plaie Fermez la plaie crânienne en couches. Utilisez 3-0 Polyglactin simple interrompu diverses sutures dans la couche galéale et agrafes pour la couche de peau. Fermez le fascia abdominal à l’aide de la suture de séjour en polyglactin précédemment placée, suivie de 4-0 sutures sous-cutanées poliglécaprone 25 et d’un adhésif acrylique pour la fermeture de la peau.
Appliquez un pansement chirurgical. Résultats représentatifs Le premier jour postopératoire, le patient présenté dans cette vidéo a subi un scanner de la tête et une radiographie de l’abdomen. La tomodensitométrie de la tête a démontré un placement optimal du cathéter proximal dans le ventricule latéral droit.
La radiographie abdominale a démontré que le cathéter distal se trouvait dans l’espace péri-hépatique. Lors de l’évaluation clinique postopératoire de trois mois et un an du patient, après la mise en place du shunt VP, sa vitesse de marche s’était améliorée, passant de 0,83 mètre par seconde préopératoire à 1,4 mètre par seconde. Son score MoCA s’était normalisé à 29 sur 30 à partir d’un score préopératoire de 22.
La faisabilité et les résultats pour les patients de l’approche chirurgicale présentée ici ont été examinés dans une étude prospective d’amélioration continue de la qualité de sept ans, qui a maintenant été rapportée dans le Journal of Neurosurgery. Résumant ce rapport, 224 patients adultes consécutifs ont été recrutés dans un centre tertiaire. L’objectif principal était de déterminer le rôle combiné de la navigation peropératoire crânienne et de la laparoscopie avec une stratégie de prévention des infections de shunt afin de réduire l’incidence de l’échec de l’insertion du shunt VP.
Parmi ces patients, 115 ont subi une insertion de shunt VP sans neuronavigation et/ou assistance laparoscopique, et 129 patients ont été traités avec les approches chirurgicales présentées ici. Nous avons constaté que, dans le contexte des protocoles de réduction des infections du shunt, la neuronavigation et la laparoscopie combinées étaient associées à une réduction des taux globaux d’échec du shunt de 37 % à 14 % à un an, de 45 % à 22 % à deux ans et de 51 % à 29 % à trois ans, avec un hazard ratio de 0,44. Il n’y a pas eu de défaillance proximale du cathéter lorsque la neuronavigation a été utilisée.
Les taux d’échec du cathéter distal sur deux ans étaient de 42% pour ceux qui n’ont pas subi la chirurgie combinée guidée par laparoscopie par neuronavigation, contre seulement 20% chez les patients qui ont subi la chirurgie combinée de dérivation VP guidée par laparoscopie neuronavigation. Une combinaison de stratégies d’infection et de réduction du shunt, de neuronavigation et de techniques de laparoscopie dans la chirurgie de shunt VP adulte peut améliorer considérablement les résultats des patients sans échec de shunt. Dans ce protocole, nous avons combiné les trois stratégies, y compris l’ancrage du cathéter distal au ligament falciforme pour faciliter le placement dans l’espace rétro-hépatique loin de l’épiploon.
Nous avons observé une diminution du taux d’infection et une réduction de 44 % du risque d’échec global du shunt au fil du temps.
