Cette méthodologie démontrera comment enlever une hémorragie intracérébrale à l’aide d’une technique endoscopique mini-invasive. Le principal avantage de cette technique est qu’elle permet une évacuation cohérente de l’hématome presque complète tout en minimisant le risque de nouveau saignement postopératoire car elle permet la visualisation peropératoire des vaisseaux hémorragiques pour la cautérisation. Cette technique est une option chirurgicale pour certains patients atteints d’hémorragie intracérébrale car elle fournit une méthode innovante pour obtenir une évacuation maximale des caillots avec un minimum de saignements et de complications.
Avant de commencer la procédure, préparez stérilement la peau et drapez la zone chirurgicale. Utilisez l’imagerie volumétrique préopératoire pour tracer une ligne le long de l’axe de l’hématome jusqu’à la surface externe du crâne afin que l’extrémité de la gaine se trouve à un à deux centimètres de l’extrémité distale de l’hématome. Ensuite, ajustez le patient dans une position anatomique appropriée en fonction de l’emplacement de l’hématome.
Pour ouvrir le crâne, faites une incision horizontale linéaire de deux centimètres le long de la peau dans un pli naturel de la peau et utilisez une perceuse à grande vitesse avec une bavure de coupe de cinq millimètres pour faire une craniectomie de 1 à 1,2 centimètre de diamètre le long axe de l’hématome. Si la trajectoire n’est pas parfaitement perpendiculaire au crâne, percez un cylindre dans l’os le long de la trajectoire prévue pour assurer une mobilité optimale de la gaine et de l’endoscope dans la craniectomie. Utilisez de la cire osseuse, de la gélmousse dans la thrombine et de la cautérisme bipolaire pour obtenir une hémostase.
Utilisez ensuite l’échographie pour visualiser l’hématome sous-jacent. Après avoir confirmé la taille et l’emplacement de la blessure, ouvrez la dura de manière crucée et cautériser les feuilles de la dura à moins d’un millimètre du bord osseux. À l’aide d’une lame numéro 11, faites une incision d’un centimètre dans la pia mater et utilisez la cautérisation bipolaire pour cautériser l’incision piale et le cortex sous-jacent.
Si une biopsie cérébrale doit être obtenue, utilisez une pince tumorale ou l’extrémité de la coupe d’un instrument Penfield 1 pour acquérir le tissu. Pour l’évacuation de la première phase, utilisez un stylet de navigation positionné dans la gaine de l’introducteur pour insérer la gaine le long de la trajectoire prévue. Si le caillot est particulièrement fibreux et qu’une résistance est rencontrée, effectuez un léger ajustement de la gaine pour atteindre le point cible.
Retirez l’introducteur et la sonde de navigation une fois que le point cible est atteint à un à deux centimètres de l’extrémité distale de l’hématome et marquez la position sur la peau. Maintenant, activez les paramètres préférés de l’endoscope, y compris la balance des blancs, la luminosité, le filtre et l’intensité lumineuse, et fixez le tube d’irrigation à partir d’un sac salin de deux litres à hauteur d’épaule à l’orifice de travail gauche. Réglez le débit d’irrigation à environ 25% et ouvrez le port droit de l’endoscope pour permettre la sortie du liquide d’irrigation.
Insérez l’endoscope dans la gaine et insérez la baguette à l’intérieur du canal de travail de l’endoscope. En tenant la baguette avec la main dominante, utilisez le doigt pointeur pour tamponner la distance entre l’endoscope et la poignée de la baguette afin de maintenir une conscience constante de l’emplacement de la pointe de l’appareil dans la gaine. Réglez la force d’aspiration du système d’aspiration à 100% et réglez le débit d’irrigation à faible.
Ensuite, aspirez tout hématome liquide qui se présente à l’extrémité de la gaine tout en gardant la baguette dans le distal à un centimètre de la gaine. Si un caillot solide est rencontré qui n’aspire pas avec l’aspiration seule, activez le bident dans la baguette pour digérer le caillot. Si un morceau de caillot est trop gros ou fibreux pour l’aspiration et adhère à l’extrémité de la baguette, retirez tout l’endoscope et la baguette avec le caillot, en prenant soin de ne pas déloger le caillot de la baguette.
Si le caillot a une capsule fibreuse et est difficile à séparer du tissu cérébral, utilisez l’extrémité de la gaine comme dissecteur émoussé. Lorsque tout l’hématome a été aspiré, pivotez doucement la gaine latéralement pour explorer la cavité à la même profondeur jusqu’à ce qu’aucun caillot résiduel ne reste à cette profondeur. Retirez ensuite la gaine d’un centimètre et répétez l’aspiration jusqu’à ce que la gaine atteigne la paroi proximale de la cavité.
Pour l’évacuation de la phase deux, diminuez l’aspiration de la baguette à 25% et augmentez l’irrigation à 100% pour améliorer la visibilité de la cavité. Explorer l’hématome résiduel et identifier les artères hémorragiques. Aspirer tout hématome restant de manière ciblée avec un faible pouvoir d’aspiration, en prenant soin de ne pas endommager la matière cérébrale environnante.
Si les petits vaisseaux hémorragiques sont difficiles à visualiser, passez immédiatement au-dessus du site de saignement avec la gaine et retirez la lunette de la pointe pour diriger un flux constant d’irrigation vers les vaisseaux, puis cautériser les vaisseaux. Lorsqu’aucun saignement n’est observé, irriguez la cavité jusqu’à ce que l’hémostase soit atteinte, en utilisant l’extrémité de la gaine pour appliquer une pression si l’irrigation pure ne réussit pas. Une fois l’hémostase atteinte, aspirer tout hématome résiduel le long des côtés ou dans les crevasses de la cavité et confirmer que la cavité est débarrassée de tous les hématomes et vaisseaux saignants visibles.
Lorsque tout l’hématome visible a été éliminé, retirez lentement l’endoscope et la gaine avec l’endoscope à l’extrémité de la gaine pour permettre l’examen des parois traînées à la sortie pour surveiller les saignements supplémentaires. Utilisez l’échographie du trou de bavure pour évaluer l’hématome résiduel ou les saignements actifs, et effectuez une scintigraphie DynaCT peropératoire selon ce qui est disponible pour évaluer le degré d’évacuation. L’hémorragie intracérébrale stéréotaxique par aspiration sanguine sous-marine ou une technique d’évacuation sous-marine a été décrite chez 47 patients subissant une hémorragie intracérébrale endoscopique ou ICH avec un volume moyen d’ICH préopératoire de 42,6 centimètres cubes et un taux d’évacuation moyen de 88,2% Ici, des exemples de tomodensitogrammes préopératoires et postopératoires sont montrés dans lesquels l’hématome a été pratiquement enlevé après la procédure.
Dans cette étude de cas représentative, 23 cas de vaisseaux hémorragiques actifs ont été détectés. Et chez 12 de ces patients, le saignement émanait de plus d’un vaisseau. Les saignements ont été traités par irrigation seule dans cinq cas et par électrocautérisation dans 18 cas.
Les saignements postopératoires ont été isolés à un seul cas dans lequel la tomodensitométrie de routine de la tête effectuée le premier jour postopératoire a démontré un remplissage de la cavité d’évacuation avec une hémorragie qui semblait provenir d’un saignement superficiel du vaisseau galéal dans le tractus d’accès et la cavité. Lors de cette procédure, il est important de minimiser la manipulation du tissu cérébral pour vérifier l’hémostase et de vérifier méticuleusement la cavité à la fin de la procédure. Effectuer une biopsie cérébrale au cours de cette procédure peut aider à répondre aux questions sur le diagnostic sous-jacent.
Rappelez-vous toujours que la baguette d’aspiration peut être puissante et que des précautions doivent être prises pour ne pas endommager le cerveau incavitaire. Par exemple, maintenez toujours la baguette d’aspiration à moins d’un centimètre de l’extrémité distale de la gaine et minimisez la puissance d’aspiration lorsque cela est possible.
