Stapedotomie étape par étape grâce à l’approche endoscopique exclusive transcanale. Nous allons montrer un cas de chirurgie endoscopique de la stape de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Je vais vous guider à travers une description étape par étape de la procédure chirurgicale avec des conseils techniques pour permettre à tout chirurgien d’effectuer une chirurgie de stape avec une approche endoscopique totale.
Un nombre croissant d’articles ont montré que la chirurgie endoscopique de la stape est sûre, réalisable et a des résultats favorables similaires à la stapedotomie traditionnelle. Cependant, la chirurgie endoscopique de la stape pourrait être difficile pour les chirurgiens qui n’ont pas beaucoup d’expérience avec l’utilisation de l’endoscope. Le problème du partage du champ chirurgical entre l’endoscope et l’instrument opératoire pourrait être facilement surmonté si la fin des instruments appropriés est comprise.
Un milliard de contrôle à une main pourrait parfois être frustrant pour le chirurgien novice. De plus, il est important de positionner correctement le patient et de configurer la salle d’opération pour garantir une position confortable au chirurgien tout au long de la procédure. Nous rapportons le cas d’une femme de 56 ans qui a attiré notre attention en signalant une perte auditive bilatérale lente et progressive sans vertige ni acouphène.
Alors que l’otoscopie droite était normale, le test audiométrique a démontré une perte auditive mixte modérée droite. Le tympanogramme était de type A bilatéralement et les réflexes stapédiens étaient absents, suggérant des réflexes bilatéraux à la sclérose. Aucune tomodensitométrie n’a été jugée nécessaire à titre d’évaluation préparatoire.
Après l’intubation oro-trachéale et la position d’anesthésie générale, les patients sont couchés avec la tête inclinée vers le côté opposé de l’oreille affectée avec le menton légèrement hyper étendu. Tirez autant que possible sur l’épaule du même côté pour créer un grand angle entre la tête et l’épaule permettant un accès plus facile à l’oreille. Effectuer une anesthésie préliminaire en injectant environ 1 à 2 millilitres d’anesthésique local dilué avec un agent vasoconstricteur dans quatre points principaux de la peau du conduit auditif externe: paroi postérieure, angle supérieur et inférieur et région rétrotragale.
Utilisez une gaze iodopovidone imbibée de stérilisation de toute l’oreille externe pour créer un champ aseptique. Assurez-vous que l’iodopovidone pénètre dans le conduit auditif externe et atteint la membrane tympanique. Le moniteur haute résolution est placé devant le chirurgien au niveau de ses yeux à une distance adéquate pour maintenir une position confortable de la tête et du cou pendant la chirurgie.
Connectez l’endoscope de 3 millimètres de diamètre, 15 centimètres de longueur, zéro degré à l’appareil photo numérique haute définition et à la source de lumière au xénon. Maintenez la source lumineuse à une intensité de 50% pour éviter que la chaleur ne soit endommagée par l’oreille interne. Après avoir fait la balance des blancs et ajusté la mise au point, préparez une solution de débuée de qualité pour nettoyer la pointe de l’endoscope.
Sous vision endoscopique directe, effectuer une anesthésie peropératoire dans le plan cellulaire supérieur de la paroi postérieure du canal. Après avoir coupé les poils de la partie la plus latérale du conduit auditif externe, utilisez le monopolaire pour délimiter l’incision du lambeau tympano-charnu de 5 à 12 heures à environ 8 à 10 millimètres de l’anneau. Utilisez le couteau rond pour effectuer l’incision cutanée en suivant la ligne précédemment marquée et soulevez le lambeau tympano-charnu à l’aide de cotonoïdes imbibés d’épinéphrine.
Une fois que l’anneau est identifié comme un épaississement blanc de la membrane tympanique, continuez la dissection en dessous. Détachez la pars flaccida du court processus du malleus avec des pinces Hartmann, en gardant la pars tensa adhérente à l’umbus. Au cours de cette étape, identifiez le tymbulaire de la chorda comme une corde blanchâtre émergeant de l’éminence cordale et laissez-la intacte.
Pour obtenir une bonne exposition de la région de la fenêtre ovale, l’élimination variable du scutum et de la partie osseuse postérieure du conduit auditif externe doit être effectuée à travers la curette. Dans certains cas, même si la région de la fenêtre ovale est complètement exposée, un curetage est nécessaire pour créer une zone de travail favorable sur les stapes. Pour exposer davantage la plaque de pied, le nerf est généralement déplacé principalement avec un crochet.
Après avoir confirmé la fixation des stapes, utilisez la micro-perceuse avec une bavure diamantée de 0,6 millimètre pour effectuer une crurotomie postérieure. Utilisez ensuite la même bavure pour effectuer un trou dans la partie postérieure centrale de la plaque de pied. Couper au tendon stapédalien avec des ciseaux Bellucci.
Maintenant, désarticulez l’incus des stapes à l’aide d’un crochet et retirez la superstructure des stapes. Utilisez le crochet Fisch pour régulariser le trou de la plaque de pied et vérifier son calibre adéquat, ainsi que pour retirer d’éventuels petits fragments d’os du vestibule. Il est maintenant temps d’insérer la prothèse de stapes dans le conduit auditif externe à l’aide du tube d’aspiration.
Ici, nous utilisons une prothèse de 0,6 par 4,75 millimètres. Positionnez-le doucement dans le trou de stapedotomie à l’aide d’un crochet. Sertissez le crochet de la prothèse après l’avoir ancré au long processus de l’incus.
En poussant doucement sur la poignée du malleus vérifier le bon mouvement de la prothèse. Remplacez le rabat tympano-charnu et emballez le conduit auditif externe par des gobelets hémostatiques résorbables. Couvrez l’oreillette avec un pansement adhésif sans compression.
Permettez au patient de boire, de manger et de se lever au moins 8 heures après l’opération si aucune nausée ou vomissement ne s’est produit. Le lendemain, évaluez la fonction nerveuse faciale à l’aide de l’échelle de House-Brackman et la présence de nystagmus spontané avec des lunettes Frenzel. Effectuer une audiométrie tonale pure par conduction osseuse pour exclure la perte auditive neurosensorielle.
Le patient a eu une évolution postopératoire normale sans paralysie faciale ni vertige. Le test auditif postopératoire de 6 mois a révélé une fermeture complète de l’espace air-os. L’otoendoscopie a montré une guérison régulière de la membrane tympanique et le patient a nié toute altération du goût.
Ce protocole pourrait guider n’importe quel chirurgien otologique à travers la chirurgie endoscopique de la stape. Nous suggérons une formation avec des procédures de base telles que la myringotomie endoscopique et la myringoplastie avant d’effectuer la stapedotomie endoscopique. Je vous remercie de votre attention.
