בדיקת אצטילכולין ואחריו אדנוזין לאבחון פולשני של הפרעות וזומוטוריות כליליות

Summary

הפרעות בכלי הדם הכליליים מייצגות גורמים תפקודיים תכופים של אנגינה בחולים עם כלי דם כליליים ללא הפרעה. המנגנון הבסיסי של אנגינה (אנדוטיפ) בחולים אלה יכול להיקבע על ידי הליך אבחון פולשני מקיף המבוסס על בדיקת פרובוקציה אצטילכולין ואחריו הערכה נגזרת דופלר של עתודת הזרימה הכלילית ועמידות כלי הדם.

Abstract

יותר מ -50% מהחולים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה שריר הלב עוברים אנגיוגרפיה כלילית יש עורקים כליליים ללא הפרעה. הפרעות וסומוטוריות כליליות (פגיעה בווזודילציה ו/או וזו-קונסטריקציה/עווית מוגברת) מייצגות גורמים תפקודיים חשובים להצגה קלינית כזו. למרות שניתן להעריך פגיעה בווזודילציה באמצעות טכניקות לא פולשניות כגון טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים או דימות תהודה מגנטית לבבית, אין כיום טכניקה לא פולשנית אמינה לאבחון של עווית כלילית זמינה. לפיכך, פותחו הליכי אבחון פולשניים (IDP) לאבחון הפרעות וסומוטוריות כליליות כולל בדיקת עווית וכן הערכה של וסודילציה כלילית. זיהוי הסוג הבסיסי של ההפרעה (מה שנקרא אנדוטיפ) מאפשר ייזום טיפולים תרופתיים ממוקדים. למרות העובדה כי גישה כזו מומלצת על ידי ההנחיות הנוכחיות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה לניהול תסמונות כליליות כרוניות המבוססות על מחקר CorMicA, השוואת התוצאות כמו גם ניסויים רב-מרכזיים נפגעים כיום על ידי הבדלים גדולים בפרוטוקולים מוסדיים לבדיקות תפקודיות כליליות. מאמר זה מתאר פרוטוקול IDP מקיף הכולל בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין תוך-קורונרית לאבחון עווית אפיקרדיאלית/מיקרו-וסקולרית, ולאחר מכן הערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) בחיפוש אחר פגיעה בכלי הדם הכליליים.

Introduction

בשנים האחרונות קרדיולוגיה התערבותית עשתה התקדמות משמעותית בתחומים שונים. זה כולל לא רק טיפול התערבותי של מסתמי הלב באמצעות החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר ותיקון מקצה לקצה של המסתם המיטרלי והטריקוספיד, אלא גם התערבויות כליליות 1,2,3,4,5,6. בין האחרונים הם התקדמות בטכניקות לטיפול בחסימות מוחלטות כרוניות, כמו גם נגעים הסתיידים באמצעות רוטאבלציה וטיפול בגלי הלם. בנוסף להליכים התערבותיים כליליים מבניים למדי אלה הוקמו כעת הליכי אבחון פולשניים (IDP) בחיפוש אחר הפרעות כליליות תפקודיות (כלומר, עווית כלילית ותפקוד לקוי של כלי הדם)⁷. אלה האחרונים מהווים קבוצה הטרוגנית של מצבים המתרחשים לעתים קרובות אך לא רק בחולים עם אנגינה פקטוריס ועורקים כליליים ללא הפרעה. המנגנונים העיקריים העומדים בבסיס הפרעות וזומוטוריות אלה הם פגיעה בכלי הדם הכליליים, וזוקונסטריקציה/עווית משופרת וכן עמידות מיקרו-וסקולרית כלילית מוגברת. זה האחרון הוא לעתים קרובות בשל מחלה מיקרווסקולרית חסימתית⁸. מבחינה אנטומית, הפרעות וזומוטוריות כליליות עלולות להתרחש בעורקים האפיקרדיאליים, במיקרו-סירקולציה הכלילית או בשניהם. קבוצת המחקר הבינלאומית להפרעות וזומוטוריות כליליות (COVADIS) פרסמה הגדרות לאבחון הפרעות אלה ^9,10 וההנחיות האחרונות של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) על ניהול חולים עם תסמונת כלילית כרונית עשו המלצות להערכת המטופל נאותה בהתאם למצב הקליני ¹¹ . יתר על כן, פרסומים אחרונים תיארו את האנדוטיפים השונים שניתן לגזור מ- IDP^12,13. לגישה כזו יש יתרון עבור המטופל האינדיבידואלי שכן מחקרים אקראיים הראו איכות חיים טובה יותר בחולים שעברו IDP ואחריו טיפול רפואי מרובד על פי תוצאת הבדיקה בהשוואה לטיפול הרגיל של הרופא הכללי¹⁴. נכון לעכשיו, יש ויכוח על הפרוטוקול המתאים ביותר לבדיקה של הפרעות vasomotor כאלה. מטרת מאמר זה היא לתאר פרוטוקול שבו בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין (ACh) בחיפוש אחר עווית כלילית מלווה בהערכה מבוססת חוט דופלר של עתודת זרימה כלילית (CFR) ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR) באמצעות אדנוזין (איור 1).

Protocol

בדיקות ACh תוך-קורונריות אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית והפרוטוקול תואם את ההנחיות של המוסד שלנו למחקר בבני אדם. מאמר קודם של JoVE כיסה פרוטוקול המציג הכנה של פתרונות ACh וכן הכנת המזרקים להזרקה תוך-קורונרית של^{ACh 15}.

1. הכנת תמיסות ACh והכנת המזרקים להזרקה תוך-כיוונית של ACh

1. אנא עיין במאמר JoVE^{שפורסם בעבר 15}.

2. הכנת תמיסת אדנוזין להזרקה תוך כלילית

1. קח 1 אמפולה של 6 מ"ג אדנוזין (עם 2 מ"ל ממס) לתוך מזרק (זה מתאים מינון של 3 מ"ג / מ"ל).
2. הוסיפו 6 מ"ג אדנוזין ל-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% וערבבו בעדינות.
3. למלא מזרק 10 מ"ל עם 3.5 מ"ל של תמיסת אדנוזין (כ 200 מיקרוגרם של אדנוזין).
4. בצע את השלב האחרון 3 פעמים להכנת 3 זריקות.

3. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית

1. בהתאם לנתיב הגישה העורקי, להזריק הרדמה מקומית או בסמיכות לעורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל של mepivacaine) או בסמיכות לעורק הרדיאלי הימני (בדרך כלל 2 מ"ל של mepivacaine).
2. כדי לאשר את ההצלחה של הרדמה מקומית, לדקור את העור המרדים עם המחט ולשאול את המטופל אם הכאב עדיין קיים.
3. לנקב את העורק על פי טכניקת Seldinger ולהכניס את הנדן (בדרך כלל 5F). במידת האפשר, השמט טיפול מונע בעווית רדיאלית בחולים העוברים IDP מתוכנן. בצע אנגיוגרפיה כלילית בתנאים סטריליים.
4. מכניסים את הצנתר האבחנתי על חוט J דרך מעטפת העורק הרדיאלי אל אבי העורקים העולה ומקדמים אותו לשורש אבי העורקים.
5. תן 5000 IU של הפרין.
6. הפעל את הצנתר האבחנתי לתוך האוסטיום של הימני (RCA) ולאחר מכן של העורק הכלילי השמאלי (LCA). להזריק 2 מ"ל של ניגודיות כדי לאשר מיקום נכון של קטטר.
7. בצע אנגיוגרפיה כלילית בתצוגות שונות באמצעות זריקות ידניות של כ 10 מ"ל של חומר ניגוד תחת פלואורוסקופיה כדי לדמיין את העורקים הכליליים.
   הערה: בדרך כלל LAO 40° ו- RAO 35° משמשים עבור RCA ו- LAO 45° / CRAN 25°, RAO 30° / CRAN 30° ו- RAO 20° / CAUD 30° משמשים עבור LCA.

4. הכנות לקראת צה"ל

1. כתנאי מוקדם עבור IDP, אל תכלול כל היצרות אפיקרדיאלית של >50% בהערכה חזותית.
   הערה: עורק ברירת המחדל עבור IDP הוא ה- LCA מכיוון שהוא מאפשר בדיקה של שני כלי הדם (עורק יורד קדמי שמאלי (LAD) ועורק היקפי שמאלי (LCX)) בו זמנית.
2. מקם קטטר מנחה המתאים ל- LCA לתוך הראשי השמאלי (זה יכול להיות 5F או 6F, בחירת הצנתר תלויה באנטומיה של המטופל).
3. תן עוד 5000 IU של הפרין.
4. מקדמים בזהירות את חוט זרימת הדופלר/לחץ דרך הקטטר המנחה לעורק הראשי השמאלי.
5. לאחר שטיפה כדי למנוע ניגודיות כלשהי בצנתר, כייל את חוט הזרימה/לחץ של דופלר באמצעות חיישן עתודת זרימת השבר (FFR) (מקומי סמוך לקצה או היסט של 1.5 ס"מ בהתאם לסוג החוט) בראשי השמאלי (הקש Norm על התוכנה של מערכת המחשב).
6. מניחים את קצה החוט בחלק הפרוקסימלי-אמצעי של כלי השיט (בדרך כלל LAD). בצע פלואורוסקופיה כדי להקליט מיקום חוט.
7. הערך ומטב את איכות האות דופלר וא.ק.ג., במידת הצורך.
   הערה: ניתן לעשות זאת על ידי סיבוב או משיכת החוט על מנת לייעל את מיקום החוט. קיימת גם אפשרות לכוונון עדין של אות הדופלר בתוך הגדרות המערכת (למשל, מעקב וקנה מידה אופטימליים של אותות אק"ג ודופלר, התאמת מסנן קיר וכו ').
8. לאחר קבלת אות טוב, לחץ על הקלט כדי להקליט את האותות במערכת. החולה מוכן כעת ל- IDP.

5. ביצוע צה"ל

1. הזרקת 6 מ"ל של ריכוז ACh הנמוך ביותר (0.36 מיקרוגרם / מ"ל) לתוך LCA (~ 2 מיקרוגרם של ACh) בתוך 20 שניות. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. בצע ניטור אק"ג רציף של 12 מוליכים ובקש מהמטופל תסמינים אנגינליים הניתנים לזיהוי (למשל, כאבים בחזה, קוצר נשימה). התבונן בעקומות אות הדופלר ורשום את מהירות השיא הממוצעת (APV) במהלך הזרקת ACh.
2. לבצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר הזרקת ACh על ידי הזרקה ידנית של כ 10 מ"ל של חומר ניגוד דרך קטטר. לאחר כל מנת ACh, הקליטו והדפיסו את האק"ג עם 12 עופרת. בקשו מהמטופל תסמינים אנגינליים מוכרים. יש לתת הפסקה של דקה בין כל מנה.
   הערה: בדרך כלל הקרנה של RAO של 20°/ CAUD 30° היא ההקרנה הטובה ביותר לבדיקת ACh.
3. הזרקת 6 מ"ל של ריכוז ACh בינוני (3.6 מיקרוגרם למ"ל) לתוך LCA (~ 20 מיקרוגרם של ACh). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג עם 12 עופרת ותסמיני המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. בצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר הזרקת 6 מ"ל של ACh כאמור לעיל.
4. הזרקת 5.5 מ"ל של ריכוז ACh גבוה (18 מיקרוגרם / מ"ל) לתוך LCA (~ 100 מיקרוגרם של ACh). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג והתסמינים של המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. אנגיוגרפיה כלילית חוזרת של LCA כמתואר לעיל.
   הערה: ברוב החולים עם עווית כלילית, רבייה של תסמינים, שינויים באק"ג או vasoconstriction אפיקרדיאלי להתפתח במינון זה. אם ברדיקרדיה מתרחשת במהלך הזרקת ACh, ניתן לפתור זאת על ידי האטת מהירות ההזרקה הידנית ACh. זריקה איטית יותר במשך תקופה של 3 דקות לעומת הזרקה של 20 שניות אפשרית גם היא.
5. אם לא מתרחשת עווית אפיקרדיאלית (כלומר, > 90% vasoconstriction) במינון של 100 מיקרוגרם המשך עם מינון של 200 מיקרוגרם ACh (11 מ"ל מריכוז ACh הגבוה (18 מיקרוגרם למ"ל). להזריק תוך 20 שניות עם ניטור רציף של האק"ג והתסמינים של המטופל. לשטוף עם 3-4 מ"ל של מלח. התבונן בעקומות אות הדופלר והקלט את ה- APV במהלך הזרקת ACh. חזרה על אנגיוגרפיה כלילית של LCA.
   הערה: האט את מהירות ההזרקה הידנית של ACh אם מופיעה ברדיקרדיה כאמור לעיל.
6. הזרקת 200 מיקרוגרם של ניטרוגליצרין ל- LCA בסוף בדיקת ACh או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (כלומר, תעוקת חזה חמורה או דיספנואה), משמרות אק"ג איסכמיות או עווית אפיקרדיאלית. בצע אנגיוגרפיה כלילית של LCA לאחר כדקה אחת כדי לתעד היפוך של עווית.
7. לאחר שה-APV חוזר לנקודת ההתחלה והאק"ג, כמו גם הסימפטומים של המטופל, נורממו, בצע את השלב הבא (כלומר, CFR, הערכת HMR).
8. לחץ על Base כדי ללכוד ערכים בסיסיים של APV וכן לחץ דיסטלי (Pd) ואבי העורקים (Pa).
9. יש להזריק במהירות בולוס של 3.5 מ"ל מתמיסת האדנוזין לתוך ה-LCA (~ 200 מיקרוגרם אדנוזין) ולאחר מכן סומק מלח קצר (10 מ"ל). לחץ על כפתור חיפוש שיא 3 פעימות לב לאחר ההזרקה כדי ליזום חיפוש שיא (APV מקסימלי ו- PD מינימלי) על מנת למנוע השפעות של שטיפה. המערכת מחשבת ומציגה את הערכים עבור FFR, CFR ו- HMR.
   הערה: ההזרקה התוך-קורונרית של אדנוזין נסבלת היטב על ידי המטופלים עם תופעות לוואי מעטות בלבד כגון דפיקות לב.
10. חזור על השלבים הקודמים (5.8 ו- 5.9) עד לביצוע מוצלח של 2 מדידות מתאימות. חשב את הממוצע FFR/CFR/HMR מתוך ערכי המדידות.
11. משוך בחזרה את חוט זרימת הדופלר/לחץ לתוך הראשי השמאלי כדי לבדוק אם יש סחף לחץ. במקרה של סחף לחץ משמעותי, כייל מחדש את חיישן הלחץ של החוט (שלב 4.5) וחזור על מדידת CFR/HMR.
12. שלפו את חוט הזרימה/לחץ של דופלר וצלמו תמונה סופית של ה-LCA כדי לתעד שלא אירעה פגיעה בכלי הדם.

תוצאות

על פי קריטריוני האבחון שהוצעו על ידי COVADIS⁹, ניתן לאבחן תעוקת חזה וסוספסטית אם הקריטריונים הבאים חלים במהלך בדיקת פרובוקציה של ACh: שינויים ארכ"ג חולפים המעידים על איסכמיה, רבייה של הסימפטומים האנגינליים הרגילים של המטופל ו-> 90% vasoconstriction של כלי אפיקרדיאלי כפי שא?...

Discussion

ניהול חולים עם תעוקת חזה ועורקים כליליים ללא הפרעה הוא לעתים קרובות תובעני ולפעמים מתסכל. צעד חשוב במהלך העבודה של חולים אלה הוא שהמנגנונים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים לסימפטומים של המטופל נחקרים כראוי. זה מאתגר מכיוון שלעתים קרובות לא רק מנגנון אחד אחראי ויש לקחת בחשבון אטיולוגיות שונות כ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V