Koroner Vazomotor Bozuklukların İnvaziv Tanısı için Asetilkolin ve Adenozin Testi

Özet

Koroner vazohareket bozuklukları, tıkanmamış koroner hastalarda anjinin sık görülen fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bu hastalarda anjinin (endotip) altta yatan mekanizması, asetilkolin provokasyon testine dayanan kapsamlı bir invaziv tanı prosedürü ve ardından koroner akım rezervinin ve mikrovasküler direncin Doppler kaynaklı değerlendirmesi ile belirlenebilir.

Özet

Koroner anjiyografi yapılan miyokard iskemisi belirti ve bulguları olan hastaların %50'sinden fazlasında tıkanmamış koroner arterler vardır. Koroner vazomotor bozukluklar (bozulmuş vazodilatasyon ve/veya artmış vazokonstriksiyon/spazm) böyle bir klinik prezentasyonun önemli fonksiyonel nedenlerini temsil eder. Bozulmuş vazodilatasyon, pozitron emisyon tomografisi veya kardiyak manyetik rezonans görüntüleme gibi non-invaziv tekniklerle değerlendirilebilse de, şu anda koroner spazm tanısı için güvenilir bir non-invaziv teknik bulunmamaktadır. Bu nedenle, koroner vazomotor bozuklukların tanısı için spazm testi ve koroner vazodilatasyonun değerlendirilmesi de dahil olmak üzere invaziv tanı prosedürleri (IDP) geliştirilmiştir. Altta yatan bozukluk tipinin (endotip olarak adlandırılır) tanımlanması, hedeflenen farmakolojik tedavilerin başlatılmasına izin verir. CorMicA çalışmasına dayanan kronik koroner sendromların yönetimi için mevcut Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları tarafından böyle bir yaklaşımın önerilmesine rağmen, sonuçların karşılaştırılabilirliği ve çok merkezli çalışmalar şu anda koroner fonksiyonel testler için kurumsal protokollerdeki büyük farklılıklar nedeniyle engellenmektedir. Bu makalede, epikardial/mikrovasküler spazm tanısı için intrakoroner asetilkolin provokasyon testini içeren kapsamlı bir IDP protokolü ve ardından koroner vazodilatatör bozukluk arayışında koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesi anlatılmaktadır.

Giriş

Son yıllarda girişimsel kardiyoloji çeşitli alanlarda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bu sadece kalp kapaklarının transkateter aort kapak replasmanı ve mitral ve triküspid kapağın uçtan uca onarımı kullanılarak girişimsel tedavisini değil, aynı zamanda^koroner girişimler 1,2,3,4,5,6'yı da içerir. İkincisi arasında kronik total oklüzyonların yanı sıra rotablasyon ve şok dalga tedavisi kullanan kalsifiye lezyonların tedavisi için tekniklerdeki gelişmeler bulunmaktadır. Bu oldukça yapısal koroner girişimsel prosedürlere ek olarak, fonksiyonel koroner bozuklukların (yani koroner spazm ve mikrovasküler disfonksiyon) araştırılması için invaziv tanı prosedürleri (IDP) ^{oluşturulmuştur7}. İkincisi, sıklıkla heterojen bir grup durumu içerir, ancak sadece anjina pektorisli ve tıkanmamış koroner arterli hastalarda ortaya çıkmaz. Bu vazomotor hastalıkların altında yatan başlıca mekanizmalar bozulmuş koroner vazodilatasyon, artmış vazokonstriksiyon/spazm ve artmış koroner mikrovasküler dirençtir. İkincisi genellikle obstrüktif mikrovasküler hastalığa bağlıdır⁸. Anatomik olarak, koroner vazomotor bozukluklar epikardiyal arterlerde, koroner mikrosirkülasyonda veya her ikisinde de ortaya çıkabilir. Koroner Vazomotor Bozukluklar Uluslararası Çalışma Grubu (COVADIS) bu hastalıkların tanısı için tanımlar yayınlamıştır ^9,10 ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) kronik koroner sendromlu hastaların yönetimi ile ilgili son kılavuzları, klinik duruma bağlı olarak yeterli hasta değerlendirmesi için önerilerde bulunmuştur ¹¹ . Ayrıca, son yayınlar IDP^12,13'ten türetilebilecek çeşitli endotipleri tanımlamıştır. Böyle bir yaklaşımın bireysel hasta için bir yararı vardır, çünkü randomize çalışmalar, IDP uygulanan hastalarda daha iyi bir yaşam kalitesi göstermiştir ve ardından pratisyen hekimin normal bakımına kıyasla test sonucuna göre tabakalı tıbbi tedavi^{izlemiştir 14}. Şu anda, bu tür vazomotor bozuklukların test edilmesi için en uygun protokol hakkında bir tartışma vardır. Bu makalenin amacı, koroner spazm arayışında asetilkolin (ACh) provokasyon testinin ardından adenozin kullanılarak koroner akım rezervinin (CFR) ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) Doppler tel tabanlı değerlendirilmesinin yapıldığı bir protokolü tanımlamaktır (Şekil 1).

Protokol

İntrakoroner ACh testi yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır ve protokol, insan araştırmaları için kurumumuzun yönergelerini takip etmektedir. Önceki bir JoVE makalesi, ACh çözeltilerinin hazırlanmasını ve ACh^15'in intrakoroner enjeksiyonu için şırıngaların hazırlanmasını gösteren bir protokolü kapsıyordu.

1. ACh çözeltilerinin hazırlanması ve ACh'nin intrakoroner enjeksiyonu için şırıngaların hazırlanması

1. Lütfen daha önce yayınlanmış bir JoVE makalesi^15'e bakın.

2. İntrakoroner enjeksiyon için adenozin çözeltisinin hazırlanması

1. Bir şırıngaya 1 ampul 6 mg adenosin (2 mL çözücü ile) alın (bu, 3 mg / mL'lik bir doza karşılık gelir).
2. 6 mg adenozin'i 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisine ekleyin ve yavaşça karıştırın.
3. 10 mL'lik bir şırıngayı 3.5 mL adenozin çözeltisi (yaklaşık 200 μg adenosin) ile doldurun.
4. 3 enjeksiyonun hazırlanması için son adımı 3 kez uygulayın.

3. Tanısal koroner anjiyografi

1. Arteriyel erişim yoluna bağlı olarak, lokal anesteziyi ya sağ femoral artere (genellikle 15 mL mepivakain) ya da sağ radyal artere (genellikle 2 mL mepivakain) yakın bir yerde enjekte edin.
2. Lokal anestezinin başarısını doğrulamak için, anestezi uygulanan cildi iğne ile delin ve hastaya hala ağrı olup olmadığını sorun.
3. Arteri Seldinger tekniğine göre delin ve kılıfı yerleştirin (genellikle 5F). Mümkünse, planlı IDP uygulanan hastalarda radyal spazm profilaksisini atlayın. Steril koşullar altında koroner anjiyografi yapın.
4. Tanısal kateteri J uçlu bir tel üzerinden radyal arter kılıfından yükselen aort içine sokun ve aort köküne ilerletin.
5. 5000 IU heparin verin.
6. Tanısal kateteri sağ (RCA) ostiumuna ve daha sonra sol koroner artere (LCA) tutun. Kateterin doğru konumlandırıldığını doğrulamak için 2 mL kontrast enjekte edin.
7. Koroner arterleri görselleştirmek için floroskopi altında yaklaşık 10 mL kontrast maddenin manuel enjeksiyonlarını kullanarak farklı görünümlerde koroner anjiyografi yapın.
   NOT: RCA için genellikle LAO 40° ve RAO 35° kullanılır ve LCA için LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° ve RAO 20°/ CAUD 30° kullanılır.

4. IDP için hazırlıklar

1. IDP için bir ön koşul olarak, görsel değerlendirmede% >50'lik herhangi bir epikardiyal darlığı hariç tutun.
   NOT: IDP için varsayılan arter, iki damarın (sol ön inen arter (LAD) ve sol sirkumflex arter (LCX)) aynı anda incelenmesine izin verdiği için LCA'dır.
2. LCA için uygun bir kılavuz kateteri sol ana içine yerleştirin (bu 5F veya 6F olabilir, kateter seçimi hastanın anatomisine bağlıdır).
3. 5000 IU daha heparin verin.
4. Doppler akış-/basınç-telini kılavuz kateterden sol ana artere doğru dikkatlice ilerletin.
5. Kateterde herhangi bir kontrastı önlemek için yıkadıktan sonra, Doppler akış-/basınç-telini sol ana kısımdaki fraksiyonel akış rezervi (FFR) sensörü (uç bitişiğinde lokalize veya tel tipine bağlı olarak 1,5 cm ofset) ile kalibre edin (bilgisayar sisteminin yazılımında Norm'a basın).
6. Telin ucunu kabın proksimal-orta kısmına (genellikle LAD) yerleştirin. Tel konumunu kaydetmek için floroskopi yapın.
7. Gerekirse Doppler ve EKG sinyal kalitesini değerlendirin ve optimize edin.
   NOT: Bu, tel konumunu optimize etmek için teli çevirerek veya çekerek yapılabilir. Sistem ayarlarında Doppler sinyalinin ince ayarlanması olasılığı da vardır (örneğin, EKG ve Doppler sinyallerinin optimum izlenmesi ve ölçeklendirilmesi, duvar filtresi ayarı vb.).
8. İyi bir sinyal alındıktan sonra, sinyalleri sisteme kaydetmek için Kaydet'e basın. Hasta artık IDP için hazırdır.

5. IDP'nin yürütülmesi

1. En düşük ACh konsantrasyonunun (0.36 μg / mL) 6 mL'sini LCA'ya (~ 2 μg ACh) 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Sürekli 12 derivasyonlu EKG izlemesi yapın ve hastadan tanınabilir anjinal semptomlar (örneğin, göğüs ağrısı, dispne) isteyin. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında ortalama tepe hızını (APV) kaydedin.
2. Kateterden yaklaşık 10 mL kontrast maddenin manuel enjeksiyonu ile ACh enjeksiyonundan sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın. Her ACh dozundan sonra, 12 derivasyonlu EKG'yi kaydedin ve yazdırın. Hastadan tanınabilir anjinal semptomlar isteyin. Her doz arasında 1 dakikalık bir duraklama verin.
   NOT: Genellikle RAO 20 ° / CAUD 30 ° projeksiyon, ACh testi için en iyi projeksiyondur.
3. Orta ACh konsantrasyonunun 6 mL'sini (3.6 μg / mL) LCA'ya (~ 20 μg ACh) enjekte edin. 12 derivasyonlu EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. Yukarıda belirtildiği gibi 6 mL ACh enjeksiyonundan sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın.
4. LCA'ya (~ 100 μg ACh) 5,5 mL yüksek ACh konsantrasyonu (18 μg / mL) enjekte edin. EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. LCA'nın koroner anjiyografisini yukarıda tarif edildiği gibi tekrarlayın.
   NOT: Koroner spazmlı hastaların çoğunda bu dozda semptom üremesi, EKG değişiklikleri veya epikardiyal vazokonstriksiyon gelişir. ACh enjeksiyonu sırasında bradikardi oluşursa, manuel ACh enjeksiyonunun hızını yavaşlatarak bu durum çözülebilir. 20 s enjeksiyonuna kıyasla 3 dakikalık bir süre boyunca daha yavaş bir enjeksiyon da mümkündür.
5. 100 μg dozunda epikardiyal spazm (yani% 90 vazokonstriksiyon >) meydana gelmezse, 200 μg ACh dozu (yüksek ACh konsantrasyonunun 11 mL'si (18 μg / mL) ile devam edin. EKG'nin ve hastanın semptomlarının sürekli izlenmesiyle 20 saniye içinde enjekte edin. 3-4 mL salin ile yıkayın. Doppler sinyal eğrilerini gözlemleyin ve ACh enjeksiyonu sırasında APV'yi kaydedin. LCA'nın koroner anjiyografisini tekrarlayın.
   NOT: Bradikardi yukarıda belirtildiği gibi ortaya çıkarsa, manuel ACh enjeksiyonunun hızını yavaşlatın.
6. ACh testinin sonunda veya şiddetli semptomlar (yani şiddetli anjina veya dispne), iskemik EKG kaymaları veya epikardiyal spazm meydana geldiğinde LCA'ya 200 μg nitrogliserin enjekte edin. Spazmın reversiyonunu belgelemek için yaklaşık bir dakika sonra LCA'nın koroner anjiyografisini yapın.
7. APV taban çizgisine döndükten ve EKG ile hastanın semptomları normalleştikten sonra, bir sonraki adımı uygulayın (yani, CFR, HMR değerlendirmesi).
8. APV'nin yanı sıra distal (Pd) ve aort (Pa) basıncının temel değerlerini yakalamak için Base tuşuna basın.
9. LCA'ya (~ 200 μg adenosin) 3.5 mL'lik bir adenozin çözeltisinin bir bolusunu ve ardından kısa bir salin yıkamasını (10 mL) hızlı bir şekilde enjekte edin. Kızarma etkilerinden kaçınmak için tepe araması (maksimum APV ve minimum Pd) başlatmak için enjeksiyondan sonra 3 kalp atışı Peak arama düğmesine basın. Sistem FFR, CFR ve HMR değerlerini hesaplar ve görüntüler.
   NOT: Adenozinin intrakoroner enjeksiyonu, çarpıntı gibi sadece birkaç yan etkisi olan hastalar tarafından iyi tolere edilir.
10. 2 eşzamanlı ölçüm başarıyla yapılana kadar önceki adımları (5,8 ve 5,9) tekrarlayın. Ölçümlerin değerlerinden ortalama FFR/CFR/HMR değerini hesaplayın.
11. Basınç kaymasını kontrol etmek için Doppler flow-/pressure-wire (Doppler flow-/basınç-telini sol ana kabloya geri çekin). Önemli bir basınç kayması durumunda, telin basınç sensörünü yeniden kalibre edin (adım 4.5) ve CFR / HMR ölçümünü tekrarlayın.
12. Doppler akış-/basınç-telini dışarı çekin ve herhangi bir damar yaralanmasının meydana gelmediğini belgelemek için LCA'nın son görüntüsünü alın.

Sonuçlar

COVADIS⁹ tarafından önerilen tanı kriterlerine göre, ACh provokasyon testi sırasında aşağıdaki kriterler geçerliyse vazospastik anjina tanısı konabilir: iskemiyi gösteren geçici EKG değişiklikleri, hastanın olağan anjinal semptomlarının çoğaltılması ve koroner anjiyografi sırasında doğrulandığı gibi bir epikardiyal damarın >% 90 vazokonstriksiyonu (Şekil 2).

Tartışmalar

Anjina ve tıkanmamış koroner arterleri olan hastaların yönetimi genellikle zorlu ve bazen sinir bozucudur. Bu hastaların incelenmesi sırasında önemli bir adım, hastanın semptomları için altta yatan patofizyolojik mekanizmaların yeterince araştırılmasıdır. Bu zordur, çünkü çoğu zaman sadece bir mekanizma sorumlu değildir ve kardiyak ve kardiyak olmayan, koroner ve koroner olmayan gibi çeşitli etiyolojilerin dikkate alınması gerekir.

Nedeni bilinmeyen göğüs ağrı...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V