Тестирование ацетилхолина с последующим использованием аденозина для инвазивной диагностики коронарных вазомоторных расстройств

Резюме

Нарушения коронарной вазомоции представляют собой частые функциональные причины стенокардии у пациентов с беспрепятственными коронарными заболеваниями. Основной механизм стенокардии (эндотип) у этих пациентов может быть определен с помощью комплексной инвазивной диагностической процедуры, основанной на тестировании на провокацию ацетилхолина с последующей допплеровской оценкой резерва коронарного потока и микрососудистого сопротивления.

Аннотация

Более 50% пациентов с признаками и симптомами ишемии миокарда, проходящих коронарографию, имеют беспрепятственные коронарные артерии. Коронарные вазомоторные расстройства (нарушение вазодилатации и/или усиленное сужение сосудов/спазм) представляют собой важные функциональные причины такой клинической картины. Хотя нарушение вазодилатации может быть оценено с помощью неинвазивных методов, таких как позитронно-эмиссионная томография или магнитно-резонансная томография сердца, в настоящее время нет надежного неинвазивного метода диагностики коронарного спазма. Таким образом, для диагностики коронарных вазомоторных расстройств были разработаны инвазивные диагностические процедуры (IDP), включая тестирование спазма, а также оценку коронарной вазодилатации. Идентификация основного типа расстройства (так называемый эндотип) позволяет начать целенаправленное фармакологическое лечение. Несмотря на то, что такой подход рекомендован действующими руководящими принципами Европейского общества кардиологов по лечению хронических коронарных синдромов на основе исследования CorMicA, сопоставимость результатов, а также многоцентровых испытаний в настоящее время затруднена основными различиями в институциональных протоколах коронарного функционального тестирования. В этой статье описывается комплексный протокол IDP, включая интракоронарное ацетилхолиновое провокационное тестирование для диагностики эпикардиального / микрососудистого спазма, за которым следует допплеровская проводная оценка резерва коронарного потока (CFR) и гиперемического микрососудистого сопротивления (HMR) в поисках коронарных сосудорасширяющих нарушений.

Введение

В последние годы интервенционная кардиология добилась существенного прогресса в различных областях. Это включает в себя не только интервенционное лечение сердечных клапанов с использованием транскатетерной замены аортального клапана и репарации митрального и трикуспидального клапана от края до края, но и коронарные вмешательства 1,2,3,4,5,6. Среди последних - достижения в методах лечения хронических тотальных окклюзий, а также кальцинированных поражений с использованием ротабляции и ударно-волновой терапии. В дополнение к этим довольно структурным коронарным интервенционным процедурам в настоящее время установлены инвазивные диагностические процедуры (ВПЛ) в поисках функциональных коронарных расстройств (т.е. коронарного спазма и микрососудистой дисфункции)⁷. Последние представляют собой гетерогенную группу состояний, часто, но не исключительно встречающихся у пациентов со стенокардией и беспрепятственными коронарными артериями. Основными механизмами, лежащими в основе этих вазомоторных расстройств, являются нарушение коронарной вазодилатации, усиление сужения сосудов / спазма, а также усиление коронарного микрососудистого сопротивления. Последнее часто обусловлено обструктивным микрососудистым заболеванием⁸. Анатомически коронарные вазомоторные расстройства могут возникать в эпикардиальных артериях, коронарной микроциркуляции или в обоих. Международная исследовательская группа по коронарным вазомоторным расстройствам (COVADIS) опубликовала определения для диагностики этих расстройств ^9,10, а недавние руководящие принципы Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом дали рекомендации по адекватной оценке пациентов в зависимости от клинического состояния¹¹ . Кроме того, в последних публикациях были очерчены различные эндотипы, которые могут быть получены из ВПЛ^12,13. Такой подход имеет преимущество для отдельного пациента, поскольку рандомизированные исследования показали лучшее качество жизни у пациентов, перенесших ВПЛ с последующей стратифицированной медицинской терапией в соответствии с результатом теста по сравнению с обычным уходом врача общей практики¹⁴. В настоящее время ведутся споры о наиболее подходящем протоколе тестирования таких вазомоторных нарушений. Целью данной статьи является описание протокола, в котором за провокационным тестированием ацетилхолина (ACh) в поисках коронарного спазма следует допплеровская проводная оценка резерва коронарного потока (CFR) и гиперемического микрососудистого сопротивления (HMR) с использованием аденозина (рисунок 1).

протокол

Внутрикоронарное тестирование ACh было одобрено местным комитетом по этике, и протокол соответствует руководящим принципам нашего учреждения по исследованиям на людях. Предыдущая статья JoVE охватывала протокол, показывающий подготовку растворов ACh, а также подготовку шприцев для внутрикоронарной инъекции ACh¹⁵.

1. Приготовление растворов ACh и подготовка шприцев для внутрикоронарных инъекций ACh

1. Пожалуйста, обратитесь к ранее опубликованной статье^{JoVE 15}.

2. Приготовление раствора аденозина для внутрикоронарных инъекций

1. Возьмите 1 ампулу 6 мг аденозина (с растворителем 2 мл) в шприц (это соответствует дозе 3 мг/мл).
2. Добавьте 6 мг аденозина к 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и аккуратно перемешайте.
3. Заполните шприц объемом 10 мл 3,5 мл раствора аденозина (приблизительно 200 мкг аденозина).
4. Выполните последний шаг 3 раза для приготовления 3 инъекций.

3. Диагностическая коронарография

1. В зависимости от пути доступа к артериям вводят местную анестезию либо в непосредственной близости от правой бедренной артерии (обычно 15 мл мепивакаина), либо в непосредственной близости от правой лучевой артерии (обычно 2 мл мепивакаина).
2. Чтобы подтвердить успех местной анестезии, уколите обезболенную кожу иглой и спросите пациента, если боль все еще присутствует.
3. Проколите артерию по методике Селдингера и вставьте оболочку (обычно 5F). По возможности опустить профилактику лучевого спазма у пациентов, перенесших плановую ВПЛ. Выполняют коронарографию в стерильных условиях.
4. Введите диагностический катетер через проволоку с J-наконечником через оболочку лучевой артерии к восходящей аорте и продвиньте ее к корню аорты.
5. Дают 5000 МЕ гепарина.
6. Задействуйте диагностический катетер в остиум правой (RCA), а затем и левой коронарной артерии (LCA). Введите 2 мл контраста, чтобы подтвердить правильное позиционирование катетера.
7. Выполняйте коронарографию в различных видах с использованием ручных инъекций примерно 10 мл контрастного вещества под рентгеноскопией для визуализации коронарных артерий.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно LAO 40° и RAO 35° используются для RCA и LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° и RAO 20°/ CAUD 30° используются для LCA.

4. Подготовка к ВПЛ

1. В качестве обязательного условия для ВПЛ исключить любой эпикардиальный стеноз >50% при визуальной оценке.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Артерией по умолчанию для IDP является LCA, поскольку она позволяет исследовать два сосуда (левая передняя нисходящая артерия (LAD) и левая циркумфлексная артерия (LCX)) одновременно.
2. Поместите направляющий катетер, подходящий для LCA, в левую основу (это может быть 5F или 6F, выбор катетера зависит от анатомии пациента).
3. Дайте еще 5000 МЕ гепарина.
4. Осторожно продвигайте допплеровскую проволоку через направляющий катетер в левую главную артерию.
5. После промывки, чтобы избежать какого-либо контраста в катетере, откалибруйте доплеровскую проволоку с помощью датчика фракционного резерва потока (FFR) (локализованного либо кончика-соседнего, либо смещения 1,5 см в зависимости от типа провода) в левой магистрали (нажмите Norm на программном обеспечении компьютерной системы).
6. Поместите кончик проволоки в проксимально-среднюю часть сосуда (обычно LAD). Выполните рентгеноскопию для записи положения провода.
7. При необходимости оцените и оптимизируйте качество допплеровского и ЭКГ-сигнала.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это можно сделать, повернув или потянув за проволоку, чтобы оптимизировать положение проволоки. Также имеется возможность тонкой настройки доплеровского сигнала в настройках системы (например, оптимальное отслеживание и масштабирование ЭКГ- и доплеровских сигналов, настройка настенного фильтра и т.д.).
8. Как только хороший сигнал получен, нажмите Запись , чтобы записать сигналы в системе. Теперь пациент готов к ВПЛ.

5. Проведение ВПЛ

1. Вводят 6 мл самой низкой концентрации ACh (0,36 мкг/мл) в LCA (~ 2 мкг ACh) в течение 20 с. Смыть 3-4 мл физиологического раствора. Выполните непрерывный 12-отведенный мониторинг ЭКГ и спросите пациента о узнаваемых симптомах ангинозной области (например, боль в груди, одышка). Наблюдайте за кривыми доплеровского сигнала и регистрируйте среднюю пиковую скорость (APV) во время инъекции ACh.
2. Выполняют коронарографию LCA после инъекции ACh путем ручной инъекции примерно 10 мл контрастного вещества через катетер. После каждой дозы ACh записывайте и распечатывайте 12-выводную ЭКГ. Спросите пациента о узнаваемых симптомах ангинала. Дайте 1-минутную паузу между каждой дозой.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно проекция RAO 20 ° / CAUD 30 ° является лучшей проекцией для тестирования ACh.
3. Вводят 6 мл средней концентрации ACh (3,6 мкг/мл) в LCA (~ 20 мкг ACh). Инъекция в течение 20 с с непрерывным контролем 12-отведенной ЭКГ и симптомов пациента. Смыть 3-4 мл физиологического раствора. Наблюдайте за кривыми доплеровского сигнала и регистрируйте APV во время инъекции ACh. Выполните коронарографию LCA после инъекции 6 мл ACh, как упоминалось выше.
4. Вводят 5,5 мл высокой концентрации ACh (18 мкг/мл) в LCA (~ 100 мкг ACh). Инъекция в течение 20 с с непрерывным контролем ЭКГ и симптомов пациента. Смыть 3-4 мл физиологического раствора. Наблюдайте за кривыми доплеровского сигнала и регистрируйте APV во время инъекции ACh. Повторите коронарографию LCA, как описано выше.
   ПРИМЕЧАНИЕ: У большинства пациентов с коронарным спазмом при этой дозе развиваются симптомы размножения, изменения ЭКГ или эпикардиальное сужение сосудов. Если брадикардия возникает во время инъекции ACh, это может быть решено путем замедления скорости ручной инъекции ACh. Более медленная инъекция в течение 3 мин по сравнению с инъекцией 20 с также возможна.
5. При отсутствии эпикардиального спазма (т.е. > 90% сужения сосудов) при дозе 100 мкг продолжают с дозой 200 мкг ACh (11 мл высокой концентрации ACh (18 мкг/мл). Инъекция в течение 20 с с непрерывным контролем ЭКГ и симптомов пациента. Смыть 3-4 мл физиологического раствора. Наблюдайте за кривыми доплеровского сигнала и регистрируйте APV во время инъекции ACh. Повторите коронарографию LCA.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Замедлите скорость ручной инъекции ACh, если возникает брадикардия, как упоминалось выше.
6. Вводят 200 мкг нитроглицерина в LCA в конце теста ACh или при возникновении тяжелых симптомов (например, тяжелой стенокардии или одышки), ишемических сдвигов ЭКГ или эпикардиального спазма. Выполните коронарографию LCA примерно через одну минуту, чтобы задокументировать реверсию спазма.
7. После того, как APV возвращается к исходному уровню и ЭКГ, а также симптомы пациента нормализуются, выполните следующий шаг (т. Е. CfR, HMR assessment).
8. Нажмите кнопку Base , чтобы получить базовые значения APV, а также дистального (Pd) и аортального (Pa) давления.
9. Быстро вводят болюс 3,5 мл раствора аденозина в LCA (~ 200 мкг аденозина) с последующим коротким промывом физиологического раствора (10 мл). Нажмите кнопку пикового поиска 3 удара сердца после инъекции, чтобы инициировать пиковый поиск (максимальный APV и минимальный Pd), чтобы избежать влияния промывки. Система вычисляет и отображает значения для FFR, CFR и HMR.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Интракоронарная инъекция аденозина хорошо переносится пациентами с небольшим количеством побочных эффектов, таких как сердцебиение.
10. Повторяйте предыдущие шаги (5,8 и 5,9) до тех пор, пока не будут успешно выполнены 2 совпадающих измерения. Рассчитайте среднее значение FFR/CFR/HMR на основе значений измерений.
11. Оттяните доплеровскую проволоку потока/давления в левую магистраль, чтобы проверить дрейф давления. В случае значительного дрейфа давления повторно откалибруйте датчик давления провода (шаг 4.5) и повторите измерение CFR/HMR.
12. Вытащите доплеровскую проволоку потока / давления и сделайте окончательное изображение LCA, чтобы задокументировать, что никакой травмы сосуда не произошло.

Результаты

Согласно диагностическим критериям, предложенным COVADIS⁹, вазоспастическая стенокардия может быть диагностирована, если во время тестирования на провокацию ACh применяются следующие критерии: преходящие изменения ЭКГ, указывающие на ишемию, воспроизведени...

Обсуждение

Ведение пациентов со стенокардией и беспрепятственными коронарными артериями часто бывает требовательным, а иногда и разочаровывающим. Важным шагом во время работы этих пациентов является адекватное исследование основного патофизиологического механизма (механизмов) симптомов паци...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V