관상 동맥 운동 장애의 침습적 진단을 위해 아세틸 콜린 검사 후 아데노신 검사

요약

관상 동맥 운동 장애는 관상 동맥이 막히지 않은 환자에서 협심증의 빈번한 기능적 원인을 나타냅니다. 이 환자에서 협심증 (내형)의 기본 메커니즘은 아세틸 콜린 도발 검사에 기반한 포괄적 인 침습적 진단 절차에 의해 결정될 수 있으며, 관상 동맥 흐름 예비 및 미세 혈관 저항에 대한 도플러 유래 평가가 뒤 따른다.

초록

관상 동맥 조영술을받는 심근 허혈의 징후와 증상이있는 환자의 50 % 이상이 관상 동맥을 막지 않았습니다. 관상 동맥 운동 장애 (혈관 확장 장애 및 / 또는 혈관 수축 / 경련 강화)는 그러한 임상 증상의 중요한 기능적 원인을 나타냅니다. 손상된 혈관 확장은 양전자 방출 단층 촬영 또는 심장 자기 공명 영상과 같은 비 침습적 기술로 평가할 수 있지만 현재 관상 동맥 경련 진단을위한 신뢰할 수있는 비 침습적 기술은 없습니다. 따라서 관상 동맥 혈관 확장 평가뿐만 아니라 경련 검사를 포함한 관상 동맥 운동 장애의 진단을위한 침습적 진단 절차 (IDP)가 개발되었습니다. 근본적인 유형의 장애 (소위 내형)를 식별하면 표적 약리학 적 치료를 시작할 수 있습니다. CorMicA 연구를 기반으로 한 만성 관상 동맥 증후군 관리에 대한 현재 유럽 심장 학회 가이드 라인에서 이러한 접근법을 권장하고 있음에도 불구하고 결과와 다기관 시험의 비교 가능성은 현재 관상 동맥 기능 검사를위한 제도적 프로토콜의 주요 차이로 인해 방해 받고 있습니다. 이 기사에서는 심외/미세혈관 경련 진단을 위한 관상동맥 내 아세틸콜린 도발 검사와 관상동맥 혈관 확장 장애를 찾기 위한 관상동맥 흐름 예비력(CFR) 및 충혈성 미세혈관 저항(HMR)에 대한 도플러 와이어 기반 평가를 포함한 포괄적인 IDP 프로토콜에 대해 설명합니다.

서문

최근 몇 년 동안 중재 적 심장학은 다양한 분야에서 상당한 진전을 이루었습니다. 이것은 경피적 대동맥 판막 치환술과 승모판 및 삼첨판 막의 가장자리에서 가장자리 수리를 사용하는 심장 판막의 중재 적 치료뿐만 아니라 관상 동맥 중재술 1,2,3,4,5,6도 포함합니다. 후자 중에는 회전 절제 및 충격파 요법을 사용하는 석회화 된 병변뿐만 아니라 만성 전체 폐색 치료 기술의 발전이 있습니다. 이러한 다소 구조적인 관상 동맥 중재 절차 외에도 기능적 관상 동맥 질환 (즉, 관상 동맥 경련 및 미세 혈관 기능 장애)을 찾기 위해 침습적 진단 절차 (IDP)가 확립되었습니다 ⁷. 후자는 종종 협심증 및 폐쇄되지 않은 관상 동맥 환자에서 독점적으로 발생하는 것은 아니지만 이질적인 상태 그룹으로 구성됩니다. 이러한 혈관 운동 장애의 기본 메커니즘은 관상 동맥 혈관 확장 장애, 혈관 수축 / 경련 강화 및 관상 동맥 미세 혈관 저항 강화입니다. 후자는 종종 폐쇄성 미세 혈관 질환⁸로 인한 것입니다. 해부학 적으로, 관상 동맥 혈관 운동 장애는 심 외막 동맥, 관상 동맥 미세 순환 또는 둘 다에서 발생할 수 있습니다. 관상 동맥 혈관 운동 장애 국제 연구 그룹 (COVADIS)은 이러한 장애의 진단에 대한 정의를 발표했습니다 ^9,10 만성 관상 동맥 증후군 환자 관리에 관한 유럽 심장 학회 (ESC)의 최근 지침은 임상 상태에 따라 적절한 환자 평가를위한 권장 사항을 제시했습니다 ¹¹ . 또한, 최근 간행물에서는 IDP^12,13에서 파생될 수 있는 다양한 엔도타입을 설명했습니다. 이러한 접근법은 무작위 연구가 일반 개업의¹⁴에 의한 일반적인 치료와 비교하여 검사 결과에 따라 계층화 된 의학 요법을받은 후 IDP를받는 환자에서 더 나은 삶의 질을 나타 냈기 때문에 개별 환자에게 이점이 있습니다. 현재, 그러한 혈관 운동 장애의 검사에 가장 적합한 프로토콜에 대한 논쟁이있다. 이 기사의 목적은 관상 동맥 경련을 찾기 위한 아세틸콜린(ACh) 도발 검사 후 아데노신을 사용하여 관상동맥 유동 예비력(CFR) 및 충혈성 미세혈관 저항(HMR)에 대한 도플러 와이어 기반 평가를 수행하는 프로토콜을 설명하는 것입니다(그림 1).

프로토콜

관상 동맥 내 ACh 검사는 지역 윤리위원회의 승인을 받았으며 프로토콜은 인간 연구 기관의 지침을 따릅니다. 이전 JoVE 기사에서는 ACh 용액의 준비와 ACh¹⁵의 관상 동맥 내 주사를위한 주사기 준비를 보여주는 프로토콜을 다루었습니다.

1. ACh 용액의 제조 및 ACh의 관상 동맥 내 주사를위한 주사기의 제조

1. 이전에 게시 된 JoVE 기사¹⁵를 참조하십시오.

2. 관상주사를 위한 아데노신 용액의 제조

1. 6mg 아데노신 (용매 2mL 포함) 1 앰풀을 주사기에 넣습니다 (이는 3mg / mL의 용량에 해당).
2. 0.9% 염화나트륨 용액 100mL에 아데노신 6mg을 넣고 부드럽게 섞는다.
3. 10mL 주사기에 3.5mL의 아데노신 용액(약 200μg의 아데노신)을 채웁니다.
4. 3 회 주사를 준비하기 위해 마지막 단계를 3 번 수행하십시오.

3. 진단 관상 동맥 조영술

1. 동맥 접근 경로에 따라 오른쪽 대퇴 동맥 (보통 15mL의 메피 바카 인) 또는 오른쪽 요골 동맥 (보통 2mL의 메피 바카 인)에 근접하여 국소 마취를 주사하십시오.
2. 국소 마취의 성공을 확인하려면 바늘로 마취 된 피부를 찌르고 환자에게 통증이 여전히 있는지 물어보십시오.
3. Seldinger 기술에 따라 동맥을 뚫고 칼집 (보통 5F)을 삽입하십시오. 가능하면 계획된 IDP를받는 환자에서 방사형 경련 예방을 생략하십시오. 멸균 상태에서 관상 동맥 조영술을 수행하십시오.
4. 요골 동맥 덮개를 통해 J자 팁 와이어 위에 진단 카테터를 상행 대동맥에 삽입하고 대동맥 뿌리로 전진시킵니다.
5. 5000 IU의 헤파린을주십시오.
6. 진단 카테터를 오른쪽 (RCA)의 골과 왼쪽 관상 동맥 (LCA)의 골에 맞 춥니 다. 조영제 2mL를 주입하여 카테터의 올바른 위치를 확인합니다.
7. 관상 동맥을 시각화하기 위해 형광 투시법에서 약 10mL의 조영제를 수동으로 주사하여 다양한 관점에서 관상 동맥 조영술을 수행합니다.
   참고: 일반적으로 RCA에는 LAO 40° 및 RAO 35°가 사용되고 LCA에는 LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° 및 RAO 20°/CAUD 30°가 사용됩니다.

4. 국내실향민 준비

1. IDP의 전제 조건으로 육안 평가에서 >50 %의 심 외막 협착을 제외하십시오.
   알림: IDP의 기본 동맥은 두 혈관(왼쪽 전방 하행 동맥(LAD) 및 왼쪽 곡절 동맥(LCX))을 동시에 검사할 수 있는 LCA입니다.
2. LCA에 적합한 안내 카테터를 왼쪽 메인에 놓습니다 (5F 또는 6F 일 수 있으며 카테터 선택은 환자의 해부학에 따라 다름).
3. 또 다른 5000 IU의 헤파린을주십시오.
4. 도플러 흐름/압력 와이어를 안내 카테터를 통해 왼쪽 주 동맥으로 조심스럽게 전진시킵니다.
5. 카테터의 대비를 피하기 위해 세척 한 후 왼쪽 메인의 분수 흐름 예비 (FFR) 센서 (와이어 유형에 따라 팁 인접 또는 1.5cm 오프셋에 국한됨)로 도플러 흐름 / 압력 와이어를 보정합니다 (컴퓨터 시스템의 소프트웨어에서 Norm 을 누르십시오).
6. 와이어의 끝을 용기의 근위 중간 부분(일반적으로 LAD)에 놓습니다. 형광투시법을 수행하여 와이어 위치를 기록합니다.
7. 필요한 경우 도플러 및 ECG 신호 품질을 평가하고 최적화합니다.
   알림: 와이어 위치를 최적화하기 위해 와이어를 돌리거나 당겨서 수행할 수 있습니다. 또한 시스템 설정 내에서 도플러 신호를 미세 조정할 수 있습니다(예: ECG 및 도플러 신호의 최적 추적 및 스케일링, 벽 필터 조정 등).
8. 좋은 신호를 얻으면 Record 를 눌러 시스템에 신호를 기록합니다. 이제 환자는 IDP를 받을 준비가 되었습니다.

5. 국내이재민 수행

1. 6초 이내에 LCA(0.36μg/mL)의 가장 낮은 ACh 농도(0.2μg/mL)를 20mL 주입합니다. 3-4mL의 식염수로 씻어냅니다. 지속적인 12-리드 ECG 모니터링을 수행하고 환자에게 인식 가능한 협심증 증상(예: 흉통, 호흡곤란)을 요청합니다. 도플러 신호 곡선을 관찰하고 ACh 주입 중 평균 피크 속도(APV)를 기록합니다.
2. 카테터를 통해 약 10mL의 조영제를 수동으로 주입하여 ACh 주사 후 LCA의 관상 동맥 조영술을 수행합니다. 모든 ACh 투여 후 12-리드 ECG를 기록하고 인쇄합니다. 환자에게 인식 가능한 협심증 증상을 요청하십시오. 모든 복용량 사이에 1 분 동안 일시 중지하십시오.
   알림: 일반적으로 RAO 20°/CAUD 30° 프로젝션은 ACh 테스트에 가장 적합한 프로젝션입니다.
3. 6mL의 중간 ACh 농도(3.6μg/mL)를 LCA(~20μg의 ACh)에 주입합니다. 20-리드 ECG와 환자의 증상을 지속적으로 모니터링하여 12초 이내에 주입합니다. 3-4mL의 식염수로 씻어냅니다. 도플러 신호 곡선을 관찰하고 ACh 주입 중에 APV를 기록합니다. 위에서 언급한 바와 같이 ACh를 6mL 주사한 후 LCA의 관상동맥 조영술을 수행한다.
4. 5.5 mL의 높은 ACh 농도 (18 μg / mL)를 LCA (~ 100 μg의 ACh)에 주입합니다. ECG와 환자의 증상을 지속적으로 모니터링하여 20 초 이내에 주사하십시오. 3-4mL의 식염수로 씻어냅니다. 도플러 신호 곡선을 관찰하고 ACh 주입 중에 APV를 기록합니다. 상기와 같이 LCA의 관상 동맥 조영술을 반복하십시오.
   알림: 관상 동맥 경련이있는 대부분의 환자에서이 용량으로 증상 재현, ECG 변화 또는 심 외막 혈관 수축이 발생합니다. ACh 주입 중에 서맥이 발생하면 수동 ACh 주입 속도를 늦추어 해결할 수 있습니다. 3 초 주입에 비해 20 분 동안 느린 주입도 가능합니다.
5. 100μg 용량에서 심 외막 경련 (즉, > 90 % 혈관 수축)이 발생하지 않으면 200μg의 ACh 용량 (11mL의 높은 ACh 농도 (18μg / mL))으로 계속하십시오. ECG와 환자의 증상을 지속적으로 모니터링하여 20 초 이내에 주사하십시오. 3-4mL의 식염수로 씻어냅니다. 도플러 신호 곡선을 관찰하고 ACh 주입 중에 APV를 기록합니다. LCA의 관상 동맥 조영술을 반복하십시오.
   알림: 위에서 언급한 대로 서맥이 발생하는 경우 수동 ACh 주입 속도를 늦추십시오.
6. ACh 검사가 끝날 때 또는 심한 증상 (예 : 심한 협심증 또는 호흡 곤란), 허혈성 ECG 이동 또는 심 외막 경련이 발생할 때 LCA에 200μg의 니트로 글리세린을 주입하십시오. 경련의 복귀를 문서화하기 위해 약 1 분 후에 LCA의 관상 동맥 조영술을 수행하십시오.
7. APV가 기준선으로 복귀하고 ECG 뿐만 아니라 환자의 증상이 정상화된 후, 다음 단계(즉, CFR, HMR 평가)를 수행한다.
8. 베이스를 눌러 APV의 기준 값과 원위(Pd) 및 대동맥(Pa) 압력을 캡처합니다.
9. 3.5mL의 아데노신 용액 볼루스를 LCA(~200μg의 아데노신)에 빠르게 주입한 다음 간단한 식염수(10mL)를 플러시합니다. 플러싱의 영향을 피하기 위해 주사 후 피크 검색 버튼 3 심장 박동을 눌러 피크 검색 (최대 APV 및 최소 Pd)을 시작합니다. 시스템은 FFR, CFR 및 HMR에 대한 값을 계산하고 표시합니다.
   참고: 아데노신의 관상 동맥 내 주사는 심계항진과 같은 부작용이 거의없는 환자에게 잘 견딥니다.
10. 2 개의 동시 측정이 성공적으로 완료 될 때까지 이전 단계 (5.8 & 5.9)를 반복하십시오. 측정값에서 평균 FFR/CFR/HMR을 계산합니다.
11. 도플러 흐름/압력 와이어를 왼쪽 메인으로 당겨 압력 드리프트를 확인합니다. 압력 드리프트가 심한 경우 와이어의 압력 센서를 다시 보정하고(4.5단계) CFR/HMR 측정을 반복합니다.
12. 도플러 흐름 / 압력 와이어를 당겨 LCA의 최종 이미지를 찍어 혈관 손상이 발생하지 않았 음을 문서화합니다.

결과

COVADIS⁹에서 제안한 진단 기준에 따르면 ACh 도발 검사 중에 허혈을 나타내는 일시적인 ECG 변화, 환자의 일반적인 협심증 증상의 재현 >및 관상 동맥 조영술 중에 확인 된 심 외막 혈관의 90 % 혈관 수축 (그림 2)과 같은 기준이 적용되는 경우 혈관 경련성 협심증을 진단 할 수 있습니다.

관상...

토론

협심증 및 폐쇄되지 않은 관상 동맥 환자의 관리는 종종 까다 롭고 때로는 실망 스럽습니다. 이러한 환자의 정밀 검사 중 중요한 단계는 환자의 증상에 대한 근본적인 병태생리학적 메커니즘을 적절하게 조사하는 것입니다. 이것은 종종 하나의 메커니즘이 책임이 있을 뿐만 아니라 심장 및 비심장, 관상동맥 및 비관상동맥을 포함한 다양한 병인을 고려해야 하기 때문에 도전적입니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V