Test de l’acétylcholine suivie d’une adénosine pour le diagnostic invasif des troubles vasomoteurs coronariens

Résumé

Les troubles de vasomotion coronarienne représentent des causes fonctionnelles fréquentes d’angine de poitrine chez les patients atteints de coronaires non obstruées. Le mécanisme sous-jacent de l’angine de poitrine (endotype) chez ces patients peut être déterminé par une procédure diagnostique invasive complète basée sur des tests de provocation à l’acétylcholine suivis d’une évaluation dérivée de Doppler de la réserve de flux coronaire et de la résistance microvasculaire.

Résumé

Plus de 50% des patients présentant des signes et symptômes d’ischémie myocardique subissant une angiographie coronaire ont des artères coronaires non obstruées. Les troubles coronariens vasomoteurs (altération de la vasodilatation et/ou augmentation de la vasoconstriction/spasme) représentent des causes fonctionnelles importantes pour une telle présentation clinique. Bien que la vasodilatation altérée puisse être évaluée avec des techniques non invasives telles que la tomographie par émission de positrons ou l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, il n’existe actuellement aucune technique non invasive fiable pour le diagnostic des spasmes coronariens. Ainsi, des procédures diagnostiques invasives (IDP) ont été développées pour le diagnostic des troubles coronariens vasomoteurs, y compris les tests spasmodiques ainsi que l’évaluation de la vasodilatation coronaire. L’identification du type de trouble sous-jacent (appelé endotype) permet d’initier des traitements pharmacologiques ciblés. Bien qu’une telle approche soit recommandée par les lignes directrices actuelles de la Société européenne de cardiologie pour la prise en charge des syndromes coronariens chroniques basées sur l’étude CorMicA, la comparabilité des résultats ainsi que les essais multicentriques sont actuellement entravés par des différences majeures dans les protocoles institutionnels pour les tests fonctionnels coronariens. Cet article décrit un protocole IDP complet comprenant des tests de provocation intracoronarienne à l’acétylcholine pour le diagnostic des spasmes épicardiques / microvasculaires, suivis d’une évaluation par fil Doppler de la réserve de flux coronaire (CFR) et de la résistance microvasculaire hyperémique (HMR) à la recherche d’une déficience vasodilatatoire coronarienne.

Introduction

Au cours des dernières années, la cardiologie interventionnelle a fait des progrès substantiels dans divers domaines. Cela comprend non seulement le traitement interventionnel des valves cardiaques par remplacement transcathéter de la valve aortique et la réparation bord à bord de la valve mitrale et tricuspide, mais aussi les interventions coronaires 1,2,3,4,5,6. Parmi ces derniers, on trouve des progrès dans les techniques de traitement des occlusions totales chroniques ainsi que des lésions calcifiées par rotation et thérapie par ondes de choc. En plus de ces procédures coronaires interventionnelles plutôt structurelles, des procédures diagnostiques invasives (PDI) ont maintenant été établies à la recherche de troubles coronariens fonctionnels (spasmes coronariens et dysfonctionnement microvasculaire)⁷. Ces derniers comprennent un groupe hétérogène d’affections fréquentes, mais non exclusivement, chez les patients souffrant d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstruées. Les principaux mécanismes sous-jacents à ces troubles vasomoteurs sont une vasodilatation coronaire altérée, une vasoconstriction / spasme accrue ainsi qu’une résistance microvasculaire coronaire accrue. Cette dernière est souvent due à une maladie microvasculaire obstructive⁸. Sur le plan anatomique, des troubles vasomoteurs coronariens peuvent survenir dans les artères épicardiques, la microcirculation coronaire ou les deux. Le groupe d’étude international sur les troubles coronariens vasomoteurs (COVADIS) a publié des définitions pour le diagnostic de ces troubles ^9,10 et des lignes directrices récentes de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge des patients atteints du syndrome coronarien chronique ont formulé des recommandations pour une évaluation adéquate des patients en fonction de l’état clinique ¹¹ . De plus, des publications récentes ont délimité les différents endotypes qui peuvent être dérivés d’un IDP^12,13. Une telle approche présente un avantage pour chaque patient, car des études randomisées ont montré une meilleure qualité de vie chez les patients subissant une PDI suivie d’un traitement médical stratifié en fonction du résultat du test par rapport aux soins habituels prodigués par le médecin généraliste¹⁴. Actuellement, il y a un débat sur le protocole le plus approprié pour tester de tels troubles vasomoteurs. Le but de cet article est de décrire un protocole où les tests de provocation à l’acétylcholine (ACh) à la recherche de spasmes coronaires sont suivis d’une évaluation par fil Doppler de la réserve de flux coronaire (CFR) et de la résistance microvasculaire hyperémique (HMR) à l’aide d’adénosine (Figure 1).

Protocole

Le test intracoronaire ACh a été approuvé par le comité d’éthique local et le protocole suit les directives de notre institution pour la recherche humaine. Un précédent article de JoVE couvrait un protocole montrant la préparation des solutions d’ACh ainsi que la préparation des seringues pour l’injection intracoronaire d’ACh¹⁵.

1. Préparation des solutions d’ACh et préparation des seringues pour injection intracoronaire d’ACh

1. Veuillez vous référer à un article JoVE publié précédemment¹⁵.

2. Préparation de la solution d’adénosine pour injection intracoronaire

1. Prendre 1 ampoule de 6 mg d’adénosine (avec 2 mL de solvant) dans une seringue (ce qui correspond à une dose de 3 mg/mL).
2. Ajouter les 6 mg d’adénosine à 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9 % et mélanger délicatement.
3. Remplir une seringue de 10 mL avec 3,5 mL de solution d’adénosine (environ 200 μg d’adénosine).
4. Effectuez la dernière étape 3 fois pour la préparation de 3 injections.

3. Angiographie coronarienne diagnostique

1. Selon la voie d’accès artérielle, injecter une anesthésie locale à proximité de l’artère fémorale droite (habituellement 15 ml de mépivacaïne) ou à proximité de l’artère radiale droite (habituellement 2 ml de mépivacaïne).
2. Pour confirmer le succès de l’anesthésie locale, piquez la peau anesthésiée avec l’aiguille et demandez au patient si la douleur est toujours présente.
3. Percez l’artère selon la technique Seldinger et insérez la gaine (généralement 5F). Si possible, omettre la prophylaxie par spasme radial chez les patients subissant une PDI planifiée. Effectuer une angiographie coronaire dans des conditions stériles.
4. Introduisez le cathéter de diagnostic sur un fil à pointe en J à travers la gaine de l’artère radiale jusqu’à l’aorte ascendante et avancez-le jusqu’à la racine aortique.
5. Donnez 5000 UI d’héparine.
6. Engager le cathéter diagnostique dans l’ostium de l’artère coronaire droite (ARC) et par la suite de l’artère coronaire gauche (ACL). Injecter 2 mL de contraste pour confirmer le positionnement correct du cathéter.
7. Effectuer une coronarographie dans différentes vues en utilisant des injections manuelles d’environ 10 mL d’agent de contraste sous fluoroscopie pour visualiser les artères coronaires.
   NOTE: Habituellement, LAO 40° et RAO 35° sont utilisés pour le RCA et LAO 45°/ CRAN 25°, RAO 30°/ CRAN 30° et RAO 20°/ CAUD 30° sont utilisés pour l’ACV.

4. Préparatifs pour le PDI

1. Comme condition préalable à l’IDP, exclure toute sténose épicardique de >50% à l’évaluation visuelle.
   REMARQUE: L’artère par défaut pour l’IDP est l’ACV car elle permet l’examen des deux vaisseaux (artère descendante antérieure gauche (LAD) et artère circonflexe gauche (LCX)) en même temps.
2. Placez un cathéter de guidage adapté à l’ACL dans le cathéter principal gauche (cela peut être 5F ou 6F, le choix du cathéter dépend de l’anatomie du patient).
3. Donnez encore 5000 UI d’héparine.
4. Faites avancer le fil de débit/pression Doppler avec précaution à travers le cathéter de guidage dans l’artère principale gauche.
5. Après le rinçage pour éviter tout contraste dans le cathéter, étalonnez le fil de débit/pression Doppler avec le capteur de réserve de débit fractionnaire (FFR) (localisé à côté de la pointe ou décalé de 1,5 cm selon le type de fil) dans le principal gauche (appuyez sur Norme sur le logiciel du système informatique).
6. Placez la pointe du fil dans la partie médiane proximale du vaisseau (généralement LAD). Effectuer une fluoroscopie pour enregistrer la position du fil.
7. Évaluez et optimisez la qualité du signal Doppler et ECG, si nécessaire.
   REMARQUE: Cela peut être fait en tournant ou en tirant le fil afin d’optimiser la position du fil. Il est également possible d’affiner le signal Doppler dans les paramètres du système (par exemple, traçage et mise à l’échelle optimaux des signaux ECG et Doppler, réglage du filtre mural, etc.).
8. Une fois qu’un bon signal est obtenu, appuyez sur Enregistrer pour enregistrer les signaux sur le système. Le patient est maintenant prêt pour le PDI.

5. Réalisation de la PDI

1. Injecter 6 mL de la concentration d’ACh la plus faible (0,36 μg/mL) dans l’ACV (~ 2 μg d’ACh) en 20 s. Rincer avec 3-4 mL de solution saline. Effectuez une surveillance continue de l’ECG à 12 dérivations et demandez au patient des symptômes angineux reconnaissables (par exemple, douleur thoracique, dyspnée). Observez les courbes du signal Doppler et enregistrez la vitesse maximale moyenne (APV) pendant l’injection d’ACh.
2. Effectuer une coronarographie de l’ACL après injection d’ACh par injection manuelle d’environ 10 mL d’agent de contraste à travers le cathéter. Après chaque dose d’ACh, enregistrer et imprimer l’ECG à 12 dérivations. Demandez au patient des symptômes angineux reconnaissables. Faites une pause de 1 minute entre chaque dose.
   REMARQUE: Habituellement, une projection RAO 20 ° / CAUD 30 ° est la meilleure projection pour les tests ACh.
3. Injecter 6 mL de la concentration moyenne d’ACh (3,6 μg/mL) dans l’ACV (~ 20 μg d’ACh). Injecter dans les 20 secondes avec une surveillance continue de l’ECG à 12 dérivations et des symptômes du patient. Rincer avec 3-4 mL de solution saline. Observez les courbes Doppler-signal et enregistrez l’APV pendant l’injection d’ACh. Effectuer une angiographie coronaire de l’ACL après l’injection de 6 mL d’ACh comme mentionné ci-dessus.
4. Injecter 5,5 mL de la concentration élevée d’ACh (18 μg/mL) dans l’ACL (~ 100 μg d’ACh). Injecter dans les 20 s avec une surveillance continue de l’ECG et des symptômes du patient. Rincer avec 3-4 mL de solution saline. Observez les courbes Doppler-signal et enregistrez l’APV pendant l’injection d’ACh. Répéter l’angiographie coronaire de l’ACL comme décrit ci-dessus.
   REMARQUE: Chez la plupart des patients présentant des spasmes coronariens, une reproduction des symptômes, des modifications de l’ECG ou une vasoconstriction épicardique se développent à cette dose. Si une bradycardie survient pendant l’injection d’ACh, cela peut être résolu en ralentissant la vitesse de l’injection manuelle d’ACh. Une injection plus lente sur une période de 3 min par rapport à l’injection de 20 s est également réalisable.
5. Si aucun spasme épicardique (c.-à-d. > vasoconstriction à 90 %) ne se produit à la dose de 100 μg, continuez avec la dose de 200 μg d’ACh (11 mL de la concentration élevée d’ACh (18 μg/mL). Injecter dans les 20 s avec une surveillance continue de l’ECG et des symptômes du patient. Rincer avec 3-4 mL de solution saline. Observez les courbes Doppler-signal et enregistrez l’APV pendant l’injection d’ACh. Répéter l’angiographie coronaire de l’ACL.
   REMARQUE: Ralentissez la vitesse de l’injection manuelle d’ACh si une bradycardie se produit comme mentionné ci-dessus.
6. Injecter 200 μg de nitroglycérine dans l’ACL à la fin du test ACh ou en cas de symptômes graves (angor ou dyspnée sévères), de décalages ECG ischémiques ou de spasmes épicardiques. Effectuer une angiographie coronaire de l’ACL après environ une minute pour documenter la réversion du spasme.
7. Une fois que l’APV revient à la ligne de base et que l’ECG ainsi que les symptômes du patient se sont normalisés, passez à l’étape suivante (c.-à-d. CFR, évaluation HMR).
8. Appuyez sur Base pour capturer les valeurs de base de l’APV ainsi que la pression distale () et aortique (Pa).
9. Injecter rapidement un bolus de 3,5 mL de la solution d’adénosine dans l’ACV (~ 200 μg d’adénosine) suivi d’un bref rinçage de solution saline (10 mL). Appuyez sur le bouton de recherche de pic 3 battements cardiaques après l’injection pour lancer la recherche de pic (APV maximal et minimal) afin d’éviter les influences de bouffées vasomotrices. Le système calcule et affiche les valeurs pour FFR, CFR et HMR.
   REMARQUE: L’injection intracoronaire d’adénosine est bien tolérée par les patients avec seulement peu d’effets secondaires tels que des palpitations.
10. Répétez les étapes précédentes (5.8 et 5.9) jusqu’à ce que 2 mesures concordantes aient été effectuées avec succès. Calculer la moyenne FFR/CFR/HMR à partir des valeurs des mesures.
11. Tirez le fil de débit/pression Doppler dans la conduite principale gauche pour vérifier la dérive de pression. En cas de dérive de pression importante, recalibrez le capteur de pression du fil (étape 4.5) et répétez la mesure CFR/HMR.
12. Retirez le fil de débit/pression Doppler et prenez une image finale de l’ACV pour documenter qu’aucune blessure au vaisseau n’est survenue.

Résultats

Selon les critères diagnostiques suggérés par COVADIS⁹, l’angine vasospastique peut être diagnostiquée si les critères suivants s’appliquent lors du test de provocation ACh : modifications transitoires de l’ECG indiquant une ischémie, reproduction des symptômes angineux habituels du patient et vasoconstriction > 90% d’un vaisseau épicardique confirmée lors de l’angiographie coronaire (Figure 2).

Discussion

La prise en charge des patients souffrant d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstruées est souvent exigeante et parfois frustrante. Une étape importante du bilan de ces patients est que le ou les mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux symptômes du patient sont correctement étudiés. C’est un défi car souvent, non seulement un mécanisme est responsable et diverses étiologies, y compris cardiaques et non cardiaques, coronaires et non coronaires, doivent être prises en compte.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction)	BBraun	4206096
Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia)	BBraun	4670025S-01
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco)	Siemens	n/a
Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.04.00
Diagnostic catheter (various manufacturers)	e.g. Medtronic	DXT5JR40
Glidesheath Slender 6 Fr	Terumo	RM*RS6J10PQ
Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL)	BBraun	1708.00.00
Mepivacaine 10 mg/mL	PUREN Pharma	11356266
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia)	BBraun	4606027V
Syringe 10 mL (1x) (Heparin)	BBraun	4606108V
Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent)	Bausch & Lomb	NDC 240208-539-20
Cannula 20 G 70 mm (2x)	BBraun	4665791
Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL)	Pohl-Boskamp	07242798
Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 2 mL (1x)	BBraun	4606027V
Syringe 5 mL (5x)	BBraun	4606051V
Syringe 10 mL (1x)	BBraun	4606108V
Syringe 50 mL (3x)	BBraun	4187903
Adenosine 6 mg/2 mL	Sanofi-Aventis	30124.00.00
ComboMap Pressure/Flow System	Volcano	Model No. 6800 (Powers Up)
Pressure/Flow Guide Wire	Volcano	9515
Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL)	BBraun	32000950
Syringe 10 mL (3x)	BBraun	4606108V