JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) נחשבת כיום לבטוחה ואפשרית מבחינה טכנית. עם זאת, בשל אתגרים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישומים קליניים נרחבים, רק מספר מצומצם של מוסדות מבצעים כיום L-RAMPS. מאמר זה נועד לספק טכניקות מפורטות עבור laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy.

Abstract

קרצינומה דיסטלית של הלבלב היא גידול ממאיר ביותר עם פולשניות חזקה, לעתים קרובות גדל עד קצה הלבלב וחודר לקופסית הלבלב כדי לחדור לרקמות שמסביב. בכריתת לבלב דיסטלית קונבנציונלית (DPS), תאי הגידול נוטים להתפשט בכיוון הדם וריפלוקס לימפתי עקב דחיסה כירורגית. בנוסף, דלקת הופכת את השגת כריתת R0 למאתגרת, מה שמוביל לשיעור הישרדות נמוך יותר של המטופלים. כדי להתמודד עם מגבלות אלה, פותחה כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS), תוך שימת דגש על כריתה עמוקה יותר, כולל הפאשיה הכלייתית הקדמית השמאלית, שק השומן הקדמי השמאלי ואפילו בלוטת יותרת הכליה השמאלית, כדי לשפר את קצב כריתת R0. עם התקדמות טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) נחשבות בטוחות מבחינה טכנית ואפשריות באונקולוגיה. עם זאת, בשל קשיים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישום קליני, רק מוסדות מעטים מבצעים כיום L-RAMPS. בהקשר זה, מאמר זה מציג טכניקות מפורטות לכריתת לבלב מודולרית רדיקלית אחורית לפרוסקופית (L-pRAMPS), ומציע הבטחה ליישומים קליניים עתידיים.

Introduction

כריתת לבלב דיסטלית קונבנציונלית (DPS) הייתה באופן מסורתי ההליך הכירורגי הסטנדרטי עבור קרצינומה דיסטליתשל הלבלב 1,2. קרצינומה דיסטלית של הלבלב היא גידול פולשני ביותר החודר בקלות לרקמות רטרופריטוניאליות. במקביל, סרטן הלבלב מלווה לעיתים קרובות בדלקת לבלב כרונית, מה שהופך את הגבול בין הלבלב לרקמות סמוכות לא ברור. כתוצאה מכך, במהלך DPS קונבנציונלי, קיים סיכון של תאים סרטניים להתפשט לאורך כיוון זרימת הדם וחזרה הלימפה. בנוסף לדלקת המובנית הקשורה לסרטן הלבלב, השגת כריתת R0 היא מאתגרת, מה שמוביל לשיעור הישרדות נמוך יחסית לאחר הניתוח עבור חולים3.

עם התקדמות הטכניקות הכירורגיות והבנה עמוקה יותר של מערכת הלימפה של הלבלב, השיעור החיובי הגבוה של שולי הניתוח ודיסקציה חלקית של בלוטות הלימפה ב- DPS קונבנציונאלי זכו לתשומת לב רבה יותר. בתגובה, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) התפתחה כדי להתמודד עם אתגרים אלה 3,4. RAMPS כרוך בהסרה מלאה של רקמות סביב הגוף והזנב של הלבלב, כולל הגידול, כדי להבטיח שולי חתך שליליים ודיסקציה יסודית של בלוטות הלימפה בבלוטות N1, העורק המזנטרי העליון (SMA), והקדמי והשמאלי של גזע הצליאק 3,4.

בשנת 2003 דיווחה שטרסברג לראשונה על רמפות3. עם התפתחות טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, היו דיווחים ספורדיים על רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) בשנים האחרונות. L-RAMPS נחשב באופן ראשוני בטוח מבחינה טכנית ואפשרי באונקולוגיה 5,6,7,8,9. עם זאת, בשל קשיים טכניים והיעדר ראיות תומכות ליישום קליני, רק מוסדות מעטים מבצעים כיום L-RAMPS. לאור מצב זה, מאמר זה מציג בפירוט את הטכניקות של כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אחורית לפרוסקופית (L-pRAMPS), הטומנת בחובה הבטחה גדולה ליישום קליני עתידי.

Protocol

ההליך הכירורגי אושר על ידי ועדת הבדיקה המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן. המטופלת, אישה בת 58, אושפזה עם תלונה ראשית של "כאבי בטן במשך חודשיים". סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) שנערכה בבית חולים חיצוני חשפה נגע תופס מקום בלבלב הדיסטלי, מה שהעלה חשש לגבי האפשרות של קרצינומה של הלבלב. לפני הניתוח נתן המטופל הסכמה מדעת בכתב. הכלים והציוד הכירורגיים המשמשים להליך זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. לפני הניתוח, יש לבצע בדיקות דם לפני הניתוח, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, בדיקת תפקודי קרישה, וזיהוי סמנים ביולוגיים של גידול בסרום 10,11.
    הערה: דגימת הדם נלקחה על ידי האחות ונשלחה למעבדה, שם בוצעו בדיקות דם שונות, והתוצאות דווחו. זיהוי סמנים ביולוגיים של גידול בסרום גילה רמות גבוהות של אנטיגן קרצינו-עוברי (48.34 ננוגרם/מ"ל) ואנטיגן פחמימות 125 (131.1 U/mL)10,11.
  2. ביצוע אלקטרוקרדיוגרמה לפני הניתוח, הדמיית תהודה מגנטית בטנית (MRI), CT חזה ובדיקות קשורות אחרות10,11.
    הערה: במחקר זה, המטופל עבר MRI בטן במחלקת הדימות הרפואי. תוצאות MRI הבטן הצביעו על כך שגודל גוף הלבלב ומסת הזנב הוא בערך 3.5 ס"מ ×-3.0 ס"מ ×-3.0 ס"מ, מה שמרמז על גידול ממאיר שמקורו באפיתל (איור 1).

2. טכניקה כירורגית

  1. לאחר אינטובציה בקנה הנשימה והרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו במוסד)12, יש להניח את המטופל במצב שכיבה כשרגליו מופרדות. בצע חיטוי שגרתי עם תמיסת יוד פובידון.
    הערה: המנתח הראשי ממוקם בצד ימין של המטופל, העוזר נמצא בצד שמאל, ומחזיק האנדוסקופ ממוקם בין רגלי המטופל.
  2. בצע חתך אורכי של כ 1 ס"מ דרך הטבור, להחדיר מחט pneumoperitoneum, להזריק גז פחמן דו חמצני כדי לשמור על לחץ בטן של 12 מ"מ כספית, ומניחים טרוקאר 10 מ"מ ו לפרוסקופ 30 מעלות.
  3. חקור את חלל הבטן כדי לקבוע אם יש גרורות סרטניות. תחת ראייה ישירה, הניחו טרוקאר בקוטר 5 מ"מ בבטן האמצעית השמאלית ובבטן העליונה הימנית, בהתאמה, וטרוקאר בקוטר 10 מ"מ בבטן העליונה השמאלית ובבטן האמצעית הימנית, בהתאמה (איור 2).
  4. השתמשו במלקחיים לא פולשניים כדי להרים ולמשוך את הקיבה לכיוון הצד הצפלי, וחתכו את הרצועות הגסטרוקוליות והגסטרוספלניות בקצה העליון של המעי הגס הרוחבי באמצעות אזמל קולי-הרמוני (איור 3).
  5. להפריד את הקיבה והטחול על ידי קשירה וניתוק של כלי הדם הגסטרואפיפלואיים השמאליים, כלי קיבה קצרים, כלי קיבה אחוריים, וכלי דם תת-פרניים שמאליים ליד דופן הקיבה. נכנסים לשק האומנטל הקטן וחושפים את הלבלב. חקרו את מצב הגידול בלבלב (איור 2).
  6. להפריד ולחשוף את עורק הכבד המשותף, ולהסיר את בלוטות הלימפה הסמוכות לעורק הכבד המשותף. השהו את עורק הכבד המשותף, הפרידו וחשפו את גזע הצליאק ואת עורק הקיבה השמאלי, ונתחו את בלוטות הלימפה שמסביב (איור 4).
  7. חותכים את הרטרופריטונאום מצוואר הלבלב לזנב הלבלב בשוליים התחתונים של הלבלב, ומסירים את בלוטות הלימפה שמסביב. המשך לחתוך את השכבה הקדמית של Gerota fascia שמאל בשוליים התחתונים של הלבלב כדי לחשוף את וריד הכליה השמאלי. קלפו את השכבה הקדמית של Gerota fascia מפני השטח של הכליה השמאלית לאורך וריד הכליה השמאלי (איור 5).
  8. הרימו את הלבלב הדיסטלי לכיוון הצד הצפלי כדי לחשוף את העורק המזנטרי העליון (SMA) ואת אבי העורקים הבטני, ונתחו את בלוטות הלימפה שמסביב באותו הזמן (איור 5). להפריד ולחשוף את הווריד המזנטרי העליון (SMV) בשוליים התחתונים של צוואר הלבלב, ולהפריד את התעלה הרטרו-לבלב לאורך פני השטח של הווריד ה-SMV והפורטלי.
  9. חתכו את הלבלב בצוואר באמצעות מכשיר הידוק ליניארי (איור 6 ואיור 7). לנתח ולחשוף את וריד הטחול, לקשור ולנתק את שורש הווריד הטבורי (איור 7). לנתח ולחשוף את עורק הטחול, ולהסיר את בלוטות הלימפה שמסביב. לאחר מכן, קשרו וחתכו את שורש העורק הטבורי (איור 4).
  10. הרימו את הלבלב ואת השכבה הקדמית של Gerota fascia לכיוון הצד הצפלי כדי לחשוף את כלי יותרת הכליה השמאלי ולנתק אותו (איור 5). המשיכו לקלף את השכבה הקדמית של החיתולית Gerota ואת בלוטת יותרת הכליה השמאלית כלפי מעלה (איור 5 ואיור 8).
  11. מעל הלבלב, לחתוך את הצפק האחורי מימין לשמאל לאורך דופן הבטן. נקה את רקמות החיבור בין אבי העורקים הבטני לכליה השמאלית לאורך הקרוס השמאלי של הסרעפת. ניתוק רקמות Gerota fascia בשוליים העליונים של בלוטת יותרת הכליה השמאלית (איור 8).
  12. שחררו את הטחול על-ידי קטיעת הרצועות וההידבקויות סביב הטחול, ובסופו של דבר הסירו את הלבלב הדיסטלי, את השכבה הקדמית של החיתולית גרוטה, את בלוטת יותרת הכליה השמאלית ואת הטחול בכללותו (איור 8). הכניסו את הדגימה שנכרתה לשקית דגימה.
  13. השקו את חלל הבטן במים מזוקקים סטריליים. יש לבחון היטב את התחום הניתוחי לאיתור דימום פעיל, דליפת לבלב ופגיעה בטחונית במערכת העיכול. מניחים צינור ניקוז לצד השוליים החותכים של הלבלב.
  14. מרחיבים את חתך הטבור לאורך של כ-5 ס"מ, חותכים את דופן הבטן שכבה אחר שכבה ומוציאים את הדגימה. שלח את הדגימה לבדיקה פתולוגית מהירה וקפואה תוך ניתוחית כדי לראות אם יש סרטן בשוליים החתכים של הלבלב (איור 9).
  15. בדוק את מספר כלי הניתוח והגזות, והסר את הטרוקרים תחת ראייה ישירה. סיים את הניתוח לאחר תפירת החתכים בדופן הבטן באמצעות תפר פוליפרופילן 5-0.

3. הליכים לאחר הניתוח

  1. יש להחזיר את המטופל למחלקה בשלום לאחר החייאה.
  2. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית ו somatostatin לאחר הניתוח.
  3. התחל דיאטה נוזלית ביום הראשון לאחר הניתוח.
  4. שלח את נוזל ניקוז הבטן למעבדה מדי יום כדי לבדוק את ריכוז העמילאז.
  5. הסר את צינור ניקוז הבטן ביום הרביעי לאחר הניתוח.

תוצאות

הניתוח התנהל בצורה חלקה, והבדיקה הפתולוגית הקפואה המהירה תוך ניתוחית הצביעה על היעדר סרטן בשוליים החותכים של הלבלב. לאורך כל הניתוח, הסימנים החיוניים של המטופל נותרו יציבים, וההרדמה הייתה יעילה. משך הניתוח היה 150 דקות, עם איבוד דם תוך ניתוחי של 80 מ"ל. פליטה אנאלית התרחשה 32 שעות לאחר הניתוח. ל...

Discussion

DPS נמצא בשימוש נרחב כניתוח רדיקלי סטנדרטי עבור קרצינומה דיסטליתשל הלבלב 1,2. עם זאת, בשל אופיו הפולשני מאוד של סרטן הלבלב, קל לגידול לגדול לקצה הלבלב ואף לפרוץ את פני השטח של הלבלב. בינתיים, דלקת לבלב כרונית מלווה עושה את הגבול בין הלבלב לבין הרקמות הסובבות לא ?...

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט המחקר הבסיסי והיישומי של תוכנית המחקר הבסיסית של גואנגזו (מס '2023A04J1917), קרנות המחקר הבסיסיות לאוניברסיטאות המרכזיות (מס '21622312), הקרן המיוחדת לפיתוח מחקר מדעי של בית החולים Shunde המסונף של אוניברסיטת ג'ינאן (מס '202101004), וקרן המחקר הבסיסית והיישומית של גואנגדונג (מס '2022A1515012581).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
10-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling deviceAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needleXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tubeTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpelChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

References

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217 (2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235 (2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78 (2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541 (2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291 (2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

R0

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved