Лапароскопическая задняя радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия при дистальной карциноме поджелудочной железы

Резюме

Лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (L-RAMPS) в настоящее время считается технически безопасной и осуществимой. Однако из-за технических проблем и отсутствия подтверждающих доказательств для широкого клинического применения в настоящее время только ограниченное число учреждений проводят L-RAMPS. Целью данной статьи является предоставление подробных методов лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии.

Аннотация

Дистальная карцинома поджелудочной железы – это высокозлокачественная опухоль с сильной инвазивностью, часто растущая к краю поджелудочной железы и проникающая в капсулу поджелудочной железы для инфильтрации в окружающие ткани. При обычной дистальной панкреатоспленэктомии (ДПС) опухолевые клетки склонны к распространению в направлении крови и лимфатического рефлюкса из-за хирургической компрессии. Кроме того, воспаление затрудняет достижение резекции R0, что приводит к снижению выживаемости пациентов. Чтобы устранить эти ограничения, была разработана радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS), в которой особое внимание уделялось более глубокому иссечению, включая левую переднюю почечную фасцию, левый передний почечный жировой мешок и даже левый надпочечник, для улучшения скорости резекции R0. С развитием минимально инвазивных хирургических методов лапароскопическая RAMPS (L-RAMPS) считается технически безопасной и осуществимой в онкологии. Однако из-за технических трудностей и отсутствия подтверждающих доказательств для клинического применения, только несколько учреждений в настоящее время проводят L-RAMPS. В этом контексте в данной статье представлены подробные методы лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-pRAMPS), что открывает перспективы для будущего клинического применения.

Введение

Традиционная дистальная панкреатоспленэктомия (ДПС) традиционно является стандартной хирургической процедурой при дистальной карциноме поджелудочной железы ^1,2. Дистальная карцинома поджелудочной железы – это высокоинвазивная опухоль, которая легко проникает в ткани забрюшинного пространства. В то же время рак поджелудочной железы часто сопровождается хроническим панкреатитом, что делает границу между поджелудочной железой и прилегающими тканями нечеткой. Следовательно, при обычном ДПС существует риск распространения опухолевых клеток по направлению кровообращения и лимфатического возврата. В дополнение к врожденному воспалению, связанному с раком поджелудочной железы, достижение резекции R0 является сложной задачей, что приводит к относительно низкой послеоперационной выживаемости у пациентов³.

С развитием хирургических методов и более глубоким пониманием лимфатической системы поджелудочной железы, высокий процент положительных результатов хирургического края и неполная диссекция лимфатических узлов при обычном DPS привлекли все больше внимания. В ответ на это была разработана радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) для решения этих проблем ^3,4. RAMPS включает в себя полное удаление тканей вокруг тела и хвоста поджелудочной железы, включая опухоль, для обеспечения отрицательного края разреза и тщательной диссекции лимфатических узлов в узлах N1, верхней брыжеечной артерии (СМА), а также передней и левой части чревного ствола ^3,4.

В 2003 году компания Strasberg впервые сообщила о RAMPS³. С развитием минимально инвазивных хирургических техник в последние годы появились спорадические сообщения о лапароскопических RAMPS (L-RAMPS). L-RAMPS предварительно признан технически безопасным и осуществимым при онкологии 5,6,7,8,9. Однако из-за технических трудностей и отсутствия подтверждающих доказательств для клинического применения, только несколько учреждений в настоящее время проводят L-RAMPS. В свете этой ситуации в данной статье подробно представлены методы лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-pRAMPS), имеющей большие перспективы для будущего клинического применения.

протокол

Хирургическая процедура была одобрена институциональным наблюдательным советом в Первой аффилированной больнице Цзинаньского университета. Пациентка, 58-летняя женщина, поступила с основной жалобой на «боли в животе в течение 2 месяцев». Компьютерная томография (КТ), проведенная в внешней больнице, выявила объемное поражение в дистальном отделе поджелудочной железы, что вызвало опасения по поводу возможности карциномы поджелудочной железы. Перед операцией пациент дает письменное информированное согласие. Хирургические инструменты и оборудование, используемые для этой процедуры, перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Перед операцией проведите предоперационные анализы крови, включая общий анализ крови, функциональные пробы печени и почек, тест функции свертываемости крови, а также определение биомаркеров опухолей в сыворотке крови^10,11.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Образец крови был взят медсестрой и отправлен в лабораторию, где были проведены различные анализы крови, и были сообщены результаты. При обнаружении биомаркеров опухолей сыворотки крови выявлен повышенный уровень раково-эмбрионального антигена (48,34 нг/мл) и углеводного антигена 125 (131,1 Ед/мл)^10,11.
2. Выполнение предоперационной электрокардиограммы, магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости, компьютерной томографии грудной клетки и других сопутствующих исследований^10,11.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В данном исследовании пациенту была проведена МРТ брюшной полости в отделении медицинской визуализации. Результаты МРТ брюшной полости показали, что размер тела поджелудочной железы и хвостовой массы составляет примерно 3,5 см × 3,0 см × 3,0 см, что указывает на злокачественную опухоль эпителиального происхождения (рис. 1).

2. Хирургическая техника

1. После интубации трахеи и общей анестезии (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами)¹² уложите пациента в положение лежа на спине, расставив ноги. Проведите плановую дезинфекцию раствором повидон-йода.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Главный хирург расположен с правой стороны от пациента, ассистент – с левой, а держатель эндоскопа расположен между ног пациента.
2. Сделайте продольный разрез примерно на 1 см через пупок, введите иглу пневмоперитонеума, введите углекислый газ для поддержания давления в брюшной полости 12 мм рт.ст., а также поместите троакар диаметром 10 мм и лапароскоп с углом обзора 30 градусов.
3. Исследуйте брюшную полость, чтобы определить, есть ли метастазы опухоли. Под прямым зрением поместите троакар диаметром 5 мм в левую среднюю часть живота и правую верхнюю часть живота соответственно, а троакар диаметром 10 мм — в левую верхнюю часть живота и правую среднюю часть живота соответственно (рис. 2).
4. С помощью неинвазивных щипцов поднимите и подтяните живот к головной стороне, а также разрежьте желудочно-кишечные и желудочно-селезеночные связки на верхнем крае поперечной ободочной кишки с помощью ультразвукового гармонического скальпеля (Рисунок 3).
5. Отделите желудок и селезенку путем перевязки и перерезания левых желудочно-кишечных сосудов, коротких желудочных сосудов, задних желудочных сосудов и левых субдиафрагмальных сосудов вблизи желудочной стенки. Войдите в малый сальниковый мешок и обнажите поджелудочную железу. Исследуйте состояние опухоли поджелудочной железы (рисунок 2).
6. Отделите и обнажите общую печеночную артерию, а также удалите лимфатические узлы, прилегающие к общей печеночной артерии. Приостановите общую печеночную артерию, отделите и обнажите чревный ствол и левую желудочную артерию, а также рассеките окружающие лимфатические узлы (рисунок 4).
7. Надрезать забрюшинное пространство от шейки поджелудочной железы до хвоста поджелудочной железы по нижнему краю поджелудочной железы и удалить окружающие лимфатические узлы. Продолжайте надрезать передний слой левой фасции героты у нижнего края поджелудочной железы, чтобы выявить левую почечную вену. Отделите передний слой фасции Героты от поверхности левой почки вдоль левой почечной вены (рис. 5).
8. Поднимите дистальный отдел поджелудочной железы к головной стороне, чтобы обнажить верхнюю брыжеечную артерию (СМА) и брюшную аорту, и одновременно рассеките окружающие лимфатические узлы (Рисунок 5). Отделите и обнажите верхнюю брыжеечную вену (СМВ) на нижнем крае шейки поджелудочной железы, а также отделите ретропанкреатический туннель вдоль поверхности СМВ и воротной вены.
9. Разрежьте поджелудочную железу на шейке с помощью устройства линейного сшивания (рисунок 6 и рисунок 7). Рассеките и обнажите селезеночную вену, перевяжите и разрежьте корень селезеночной вены (рисунок 7). Рассеките и обнажите селезеночную артерию, а также удалите окружающие лимфатические узлы. Затем перевязать и отрезать корень селезеночной артерии (рисунок 4).
10. Поднимите поджелудочную железу и передний слой фасции героты к головной стороне, чтобы обнажить левый надпочечниковый сосуд и разрезать его (Рисунок 5). Продолжайте отшелушивать передний слой фасции героты и левый надпочечник вверх (рисунок 5 и рисунок 8).
11. Над поджелудочной железой отрежьте заднюю брюшину справа налево вдоль стенки желудка. Очистите соединительные ткани между брюшной аортой и левой почкой вдоль левой голени диафрагмы. Разрежьте ткани фасции Героты на верхнем крае левого надпочечника (Рисунок 8).
12. Освободите селезенку, разорвав связки и спайки вокруг селезенки, и, в конечном итоге, удалите дистальный отдел поджелудочной железы, передний слой фасции Героты, левый надпочечник и селезенку в целом (рис. 8). Поместите вырезанный образец в мешок для образцов.
13. Орошайте брюшную полость стерильной дистиллированной водой. Внимательно осмотрите операционное поле на предмет активного кровотечения, поджелудочной железы и коллатерального повреждения желудочно-кишечного тракта. Поместите дренажную трубку рядом с режущим краем поджелудочной железы.
14. Удлините пупочный разрез примерно до 5 см в длину, разрежьте брюшную стенку слой за слоем и выньте образец. Отправьте образец на интраоперационное быстрое замороженное патологическое исследование, чтобы увидеть, есть ли рак на резцовом крае поджелудочной железы (Рисунок 9).
15. Проверьте количество хирургических инструментов и марли, а также снимите троакары под прямым наблюдением. Заканчивают операцию после наложения швов на разрезы брюшной стенки с помощью полипропиленового шва 5-0.

3. Послеоперационные процедуры

1. После реанимации пациента безопасно отправьте обратно в палату.
2. После операции введите внутривенно антибиотики и соматостатин.
3. Начните соблюдать инфузионную диету в первый день после операции.
4. Ежедневно отправляйте дренажную жидкость брюшной полости в лабораторию для проверки концентрации амилазы.
5. Удалите брюшную дренажную трубку на четвертый день после операции.

Результаты

Операция протекала гладко, а интраоперационное быстрое замороженное патологическое обследование показало отсутствие рака на резцовом крае поджелудочной железы. На протяжении всей операции жизненные показатели пациента оставались стабильными, а анестезия была эффективной. Продолжи...

Обсуждение

ДПС широко используется в качестве стандартной радикальной хирургии дистального отдела карциномы поджелудочной железы ^1,2. Однако из-за высокоинвазивного характера рака поджелудочной железы опухоль легко разрастается до края поджелудочной железы и да?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable