Pancréatosplénectomie modulaire postérograde radicale laparoscopique pour le carcinome pancréatique distal

Résumé

La pancréatosplénectomie modulaire radicale antérograde laparoscopique (L-RAMPS) est actuellement considérée comme techniquement sûre et réalisable. Cependant, en raison de défis techniques et d’un manque de preuves à l’appui d’applications cliniques généralisées, seul un nombre limité d’institutions effectuent actuellement des L-RAMPS. Cet article vise à fournir des techniques détaillées pour la pancréatosplénectomie modulaire radicale postérieure laparoscopique.

Résumé

Le carcinome pancréatique distal est une tumeur très maligne avec une forte invasivité, qui se développe souvent jusqu’au bord du pancréas et pénètre dans la capsule pancréatique pour s’infiltrer dans les tissus environnants. Dans la pancréatosplénectomie distale conventionnelle (DPS), les cellules tumorales ont tendance à se propager dans la direction du sang et du reflux lymphatique en raison de la compression chirurgicale. De plus, l’inflammation rend difficile la réalisation d’une résection R0, ce qui entraîne une baisse du taux de survie des patients. Pour remédier à ces limitations, la pancréatosplénectomie modulaire antérograde radicale (RAMPS) a été développée, mettant l’accent sur l’excision plus profonde, y compris le fascia rénal antérieur gauche, le sac adipeux rénal antérieur gauche et même la glande surrénale gauche, afin d’améliorer le taux de résection R0. Avec l’avancement des techniques chirurgicales mini-invasives, les RAMPS LAPAROSCOPIQUE (L-RAMPS) sont considérées comme techniquement sûres et réalisables en oncologie. Cependant, en raison de difficultés techniques et d’un manque de preuves à l’appui de l’application clinique, seuls quelques établissements effectuent actuellement des L-RAMPS. Dans ce contexte, cet article présente des techniques détaillées pour la pancréatosplénectomie modulaire radicale antérograde laparoscopique postérieure (L-pRAMPS), prometteuses pour de futures applications cliniques.

Introduction

La pancréatosplénectomie distale conventionnelle (DPS) est traditionnellement l’intervention chirurgicale standard pour le carcinome pancréatique distal ^1,2. Le carcinome pancréatique distal est une tumeur très invasive qui s’infiltre facilement dans les tissus rétropéritonéaux. Simultanément, le cancer du pancréas est souvent accompagné d’une pancréatite chronique, ce qui rend la frontière entre le pancréas et les tissus adjacents incertaine. Par conséquent, lors d’un DPS conventionnel, il existe un risque de propagation des cellules tumorales dans le sens de la circulation sanguine et du retour lymphatique. En plus de l’inflammation inhérente associée au cancer du pancréas, la réalisation d’une résection R0 est difficile, ce qui entraîne un taux de survie postopératoire relativement faible pour les patients³.

Avec l’avancement des techniques chirurgicales et une compréhension plus approfondie du système lymphatique pancréatique, le taux élevé de positivité de la marge chirurgicale et le curage ganglionnaire incomplet dans le DPS conventionnel ont attiré plus d’attention. En réponse, la pancréatosplénectomie modulaire antérograde radicale (RAMPS) a vu le jour pour relever ces défis ^3,4. RAMPS implique l’ablation complète des tissus autour du corps et de la queue du pancréas, y compris la tumeur, pour assurer une marge incisionnelle négative et une dissection complète des ganglions lymphatiques dans les ganglions N1, l’artère mésentérique supérieure (SMA) et l’antérieur et le gauche du tronc cœliaque ^3,4.

En 2003, Strasberg a signalé pour la première fois RAMPS³. Avec le développement de techniques chirurgicales mini-invasives, il y a eu des rapports sporadiques de RAMPS LAPAROSCOPIQUE (L-RAMPS) ces dernières années. L-RAMPS est provisoirement considéré comme techniquement sûr et réalisable en oncologie 5,6,7,8,9. Cependant, en raison de difficultés techniques et d’un manque de preuves à l’appui de l’application clinique, seuls quelques établissements effectuent actuellement des L-RAMPS. À la lumière de cette situation, cet article présente en détail les techniques de pancréatosplénectomie modulaire radicale postérieure laparoscopique (L-pRAMPS), très prometteuses pour une application clinique future.

Protocole

L’intervention chirurgicale a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. La patiente, une femme de 58 ans, a été admise avec une plainte principale de « douleur abdominale pendant 2 mois ». Une tomodensitométrie (TDM) effectuée dans un hôpital externe a révélé une lésion occupant de l’espace dans le pancréas distal, soulevant des inquiétudes quant à la possibilité d’un carcinome pancréatique. Avant l’opération, le patient a fourni un consentement éclairé écrit. Les outils et équipements chirurgicaux utilisés pour cette procédure sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Avant l’opération, effectuez des tests sanguins préopératoires, y compris une numération globulaire complète, des tests de la fonction hépatique et rénale, un test de la fonction de coagulation et la détection de biomarqueurs tumoraux sériques^10,11.
   REMARQUE : L’échantillon de sang a été prélevé par l’infirmière et envoyé au laboratoire, où divers tests sanguins ont été effectués et les résultats ont été rapportés. La détection de biomarqueurs tumoraux sériques a révélé des niveaux élevés d’antigène carcinoembryonnaire (48,34 ng/mL) et d’antigène glucidique 125 (131,1 U/mL)^10,11.
2. Effectuer un électrocardiogramme préopératoire, une imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominale, une tomodensitométrie thoracique et d’autres examens connexes^10,11.
   REMARQUE : Dans cette étude, le patient a subi une IRM abdominale dans le service d’imagerie médicale. Les résultats de l’IRM abdominale ont indiqué que la taille du corps pancréatique et de la masse de la queue est d’environ 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm, suggérant une tumeur maligne dérivée de l’épithélium (Figure 1).

2. Technique chirurgicale

1. Après l’intubation trachéale et l’anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’établissement)¹², placez le patient en position couchée, les jambes écartées. Effectuez une désinfection de routine avec une solution de povidone iodée.
   REMARQUE : Le chirurgien en chef est situé du côté droit du patient, l’assistant est du côté gauche et le support de l’endoscope est positionné entre les jambes du patient.
2. Faites une incision longitudinale d’environ 1 cm à travers l’ombilic, insérez une aiguille pour pneumopéritoine, injectez du dioxyde de carbone pour maintenir une pression abdominale de 12 mmHg et placez un trocart de 10 mm et un laparoscope à 30 degrés.
3. Explorez la cavité abdominale pour déterminer s’il y a des métastases tumorales. En vision directe, placez un trocart de 5 mm dans le milieu gauche de l’abdomen et le haut de l’abdomen droit, respectivement, et un trocart de 10 mm dans le haut de l’abdomen gauche et le milieu de l’abdomen droit, respectivement (figure 2).
4. À l’aide d’une pince non invasive, soulevez et tirez l’estomac vers le côté céphalique, et coupez les ligaments gastro-coliques et gastrospléniques du bord supérieur du côlon transverse à l’aide d’un scalpel ultrasonique-harmonique (Figure 3).
5. Séparez l’estomac et la rate en ligaturant et en sectionnant les vaisseaux gastro-épiploïques gauches, les vaisseaux gastriques courts, les vaisseaux gastriques postérieurs et les vaisseaux sous-phréniques gauches près de la paroi gastrique. Entrez dans le petit sac omental et exposez le pancréas. Explorez l’état de la tumeur pancréatique (Figure 2).
6. Séparez et exposez l’artère hépatique commune, puis retirez les ganglions lymphatiques adjacents à l’artère hépatique commune. Suspendez l’artère hépatique commune, séparez et exposez le tronc cœliaque et l’artère gastrique gauche, et disséquez les ganglions lymphatiques environnants (Figure 4).
7. Incisez le rétropéritoine du col pancréatique à la queue pancréatique à la marge inférieure du pancréas et retirez les ganglions lymphatiques environnants. Continuez à inciser la couche antérieure du fascia de Gerota gauche au bord inférieur du pancréas pour révéler la veine rénale gauche. Décollez la couche antérieure du fascia de Gerota de la surface du rein gauche le long de la veine rénale gauche (Figure 5).
8. Soulevez le pancréas distal vers le côté céphalique pour exposer l’artère mésentérique supérieure (SMA) et l’aorte abdominale, et disséquez les ganglions lymphatiques environnants en même temps (Figure 5). Séparez et exposez la veine mésentérique supérieure (SMV) au bord inférieur du col pancréatique, et séparez le tunnel rétropancréatique le long de la surface de la SMV et de la veine porte.
9. Sectionner le pancréas au niveau du cou à l’aide d’un dispositif d’agrafage linéaire (Figure 6 et Figure 7). Disséquez et exposez la veine splénique, ligaturez et sectionnez la racine de la veine splénique (Figure 7). Disséquez et exposez l’artère splénique et retirez les ganglions lymphatiques environnants. Ensuite, ligaturez et coupez la racine de l’artère splénique (Figure 4).
10. Soulevez le pancréas et la couche antérieure du fascia de Gerota vers le côté céphalique pour exposer le vaisseau surrénalien gauche et le sectionner (Figure 5). Continuez à décoller la couche antérieure du fascia Gerota et la glande surrénale gauche vers le haut (Figure 5 et Figure 8).
11. Au-dessus du pancréas, coupez le péritoine postérieur de droite à gauche le long de la paroi de l’estomac. Dégagez les tissus conjonctifs entre l’aorte abdominale et le rein gauche le long de la partie gauche du diaphragme. Sectionner les tissus du fascia de Gerota au niveau du bord supérieur de la glande surrénale gauche (Figure 8).
12. Relâchez la rate en sectionnant les ligaments et les adhérences autour de la rate, et finalement retirez le pancréas distal, la couche antérieure du fascia de Gerota, la glande surrénale gauche et la rate dans son ensemble (Figure 8). Placez l’échantillon excisé dans un sac à échantillons.
13. Irriguez la cavité abdominale avec de l’eau distillée stérile. Examinez attentivement le champ opératoire à la recherche d’hémorragies actives, de fuites pancréatiques et de lésions collatérales gastro-intestinales. Placez un tube de drainage à côté du bord incisif du pancréas.
14. Étendez l’incision ombilicale à environ 5 cm de longueur, coupez la paroi abdominale couche par couche et retirez l’échantillon. Envoyer l’échantillon pour un examen pathologique peropératoire rapide congelé afin de voir s’il y a un cancer au niveau du bord incisif du pancréas (figure 9).
15. Vérifiez le nombre d’instruments chirurgicaux et de gazes, et retirez les trocarts en vision directe. Terminez l’opération après avoir suturé les incisions de la paroi abdominale à l’aide d’une suture en polypropylène 5-0.

3. Procédures postopératoires

1. Renvoyez le patient dans le service en toute sécurité après la réanimation.
2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse et de la somatostatine après la chirurgie.
3. Commencez un régime liquidien le premier jour après la chirurgie.
4. Envoyez le liquide de drainage abdominal au laboratoire tous les jours pour vérifier la concentration d’amylase.
5. Retirez le tube de drainage abdominal le quatrième jour après la chirurgie.

Résultats

L’opération s’est déroulée sans heurts et l’examen pathologique peropératoire rapide a indiqué l’absence de cancer à la marge incisive du pancréas. Tout au long de l’opération, les signes vitaux du patient sont restés stables et l’anesthésie a été efficace. La durée de l’opération était de 150 min, avec une perte de sang peropératoire de 80 mL. L’épuisement anal s’est produit 32 h après l’opération. Il n’y a pas eu de complications telles qu’une hémorragie abdominale, une fuite...

Discussion

Le DPS a été largement utilisé comme chirurgie radicale standard pour le carcinome pancréatique distal ^1,2. Cependant, en raison de la nature hautement invasive du cancer du pancréas, il est facile pour la tumeur de se développer jusqu’au bord du pancréas et même de percer la surface du pancréas. Pendant ce temps, l’accompagnement de la pancréatite chronique rend la frontière entre le pancréas et les tissus environnants incertaine. Par conséquent...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable