Pancreatosplenectomia Modular Anterógrada Radical Posterior Laparoscópica para Carcinoma Pancreático Distal

Resumo

A pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) é atualmente considerada tecnicamente segura e viável. No entanto, devido a desafios técnicos e à falta de evidências de apoio para aplicações clínicas generalizadas, apenas um número limitado de instituições está atualmente conduzindo o L-RAMPS. Este artigo tem como objetivo fornecer técnicas detalhadas para pancreatosplenectomia modular anterógrada radical posterior laparoscópica.

Resumo

O carcinoma pancreático distal é um tumor altamente maligno com forte invasividade, muitas vezes crescendo até a borda do pâncreas e penetrando na cápsula pancreática para se infiltrar nos tecidos circundantes. Na pancreatosplenectomia distal convencional (DPS), as células tumorais são propensas a se espalhar ao longo da direção do refluxo sanguíneo e linfático devido à compressão cirúrgica. Além disso, a inflamação dificulta a ressecção R0, levando a uma menor taxa de sobrevida do paciente. Para lidar com essas limitações, a pancreatosplenectomia modular anterógrada radical (RAMPS) foi desenvolvida, enfatizando a excisão mais profunda, incluindo a fáscia renal anterior esquerda, o saco adiposo renal anterior esquerdo e até mesmo a glândula adrenal esquerda, para melhorar a taxa de ressecção R0. Com o avanço das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, as RAMPAS LAPAROSCÓPICAS (L-RAMPS) estão sendo consideradas tecnicamente seguras e viáveis em oncologia. No entanto, devido a dificuldades técnicas e à falta de evidências de apoio para aplicação clínica, apenas algumas instituições estão atualmente realizando o L-RAMPS. Nesse contexto, este artigo apresenta técnicas detalhadas para pancreatosplenectomia modular anterógrada radical posterior laparoscópica (L-pRAMPS), oferecendo promessa para futuras aplicações clínicas.

Introdução

A pancreatosplenectomia distal convencional (DPS) tem sido tradicionalmente o procedimento cirúrgico padrão para o carcinoma pancreático distal ^1,2. O carcinoma pancreático distal é um tumor altamente invasivo que se infiltra facilmente nos tecidos retroperitoneais. Simultaneamente, o câncer de pâncreas é frequentemente acompanhado por pancreatite crônica, tornando o limite entre o pâncreas e os tecidos adjacentes pouco claro. Consequentemente, durante o DPS convencional, existe o risco de as células tumorais se espalharem na direção da circulação sanguínea e do retorno linfático. Além da inflamação inerente associada ao câncer de pâncreas, alcançar a ressecção R0 é um desafio, levando a uma taxa de sobrevida pós-operatória relativamente baixa para os pacientes³.

Com o avanço das técnicas cirúrgicas e uma compreensão mais profunda do sistema linfático pancreático, a alta taxa positiva da margem cirúrgica e a dissecção incompleta dos linfonodos no DPS convencional têm atraído mais atenção. Em resposta, a pancreatosplenectomia modular anterógrada radical (RAMPS) surgiu para enfrentar esses desafios ^3,4. O RAMPS envolve a remoção completa dos tecidos ao redor do corpo e da cauda do pâncreas, incluindo o tumor, para garantir uma margem incisional negativa e dissecção completa dos linfonodos nos linfonodos N1, na artéria mesentérica superior (AMS) e na anterior e esquerda do tronco celíaco ^3,4.

Em 2003, Strasberg relatou pela primeira vez o RAMPS³. Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, houve relatos esporádicos de RAMPAS LAPAROSCÓPICAS (L-RAMPS) nos últimos anos. O L-RAMPS é preliminarmente considerado tecnicamente seguro e viável em oncologia 5,6,7,8,9. No entanto, devido a dificuldades técnicas e à falta de evidências de apoio para aplicação clínica, apenas algumas instituições estão atualmente realizando o L-RAMPS. À luz dessa situação, este artigo apresenta as técnicas de pancreatosplenectomia modular anterógrada radical posterior laparoscópica (L-pRAMPS) em detalhes, sendo muito promissoras para futura aplicação clínica.

Protocolo

O procedimento cirúrgico foi aprovado pelo conselho de revisão institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan. A paciente, uma mulher de 58 anos, foi internada com queixa principal de "dor abdominal por 2 meses". Uma tomografia computadorizada (TC) realizada em um hospital externo revelou uma lesão que ocupa espaço no pâncreas distal, levantando preocupações sobre a possibilidade de carcinoma pancreático. Antes da cirurgia, o paciente forneceu consentimento informado por escrito. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos usados para este procedimento estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

1. Antes da cirurgia, realize exames de sangue pré-operatórios, incluindo hemograma completo, testes de função hepática e renal, teste de função de coagulação e detecção de biomarcadores tumorais séricos^10,11.
   NOTA: A amostra de sangue foi coletada pela enfermeira e enviada ao laboratório, onde foram realizados vários exames de sangue, e os resultados foram relatados. A detecção de biomarcadores tumorais séricos revelou níveis elevados de antígeno carcinoembrionário (48,34 ng/mL) e antígeno carboidrato 125 (131,1 U/mL)^10,11.
2. Realizar eletrocardiograma pré-operatório, ressonância magnética (RM) abdominal, TC de tórax e outros exames relacionados ^10,11.
   NOTA: Neste estudo, o paciente foi submetido a ressonância magnética abdominal no Departamento de Imagem Médica. Os resultados da RM abdominal indicaram que o tamanho do corpo pancreático e da massa da cauda é de aproximadamente 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm, sugerindo um tumor maligno de origem epitelial (Figura 1).

2. Técnica cirúrgica

1. Após a intubação traqueal e anestesia geral (seguindo protocolos aprovados institucionalmente)¹², coloque o paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas. Realize a desinfecção de rotina com solução de iodopovidona.
   NOTA: O cirurgião-chefe está localizado no lado direito do paciente, o assistente está no lado esquerdo e o suporte do endoscópio está posicionado entre as pernas do paciente.
2. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 1 cm através do umbigo, insira uma agulha de pneumoperitônio, injete gás dióxido de carbono para manter uma pressão abdominal de 12 mmHg e coloque um trocarte de 10 mm e um laparoscópio de 30 graus.
3. Explore a cavidade abdominal para determinar se há alguma metástase tumoral. Sob visão direta, coloque um trocarte de 5 mm no abdome médio esquerdo e no abdome superior direito, respectivamente, e um trocarte de 10 mm no abdome superior esquerdo e no abdome médio direito, respectivamente (Figura 2).
4. Use uma pinça não invasiva para levantar e puxar o estômago em direção ao lado cefálico e corte os ligamentos gastrocólicos e gastroesplênicos na borda superior do cólon transverso usando um bisturi harmônico ultrassônico (Figura 3).
5. Separe o estômago e o baço ligando e cortando os vasos gastroepiplóicos esquerdos, os vasos gástricos curtos, os vasos gástricos posteriores e os vasos subfrênicos esquerdos próximos à parede gástrica. Entre no saco omental menor e exponha o pâncreas. Explore a condição do tumor pancreático (Figura 2).
6. Separe e exponha a artéria hepática comum e remova os gânglios linfáticos adjacentes à artéria hepática comum. Suspenda a artéria hepática comum, separe e exponha o tronco celíaco e a artéria gástrica esquerda e disseque os linfonodos circundantes (Figura 4).
7. Incisar o retroperitônio do colo pancreático até a cauda pancreática na margem inferior do pâncreas e remover os gânglios linfáticos circundantes. Continue a incisar a camada anterior da fáscia de Gerota esquerda na margem inferior do pâncreas para revelar a veia renal esquerda. Descasque a camada anterior da fáscia de Gerota da superfície do rim esquerdo ao longo da veia renal esquerda (Figura 5).
8. Levante o pâncreas distal em direção ao lado cefálico para expor a artéria mesentérica superior (AME) e a aorta abdominal e disseque os linfonodos circundantes ao mesmo tempo (Figura 5). Separe e exponha a veia mesentérica superior (VMS) na margem inferior do colo pancreático e separe o túnel retropancreático ao longo da superfície da VME e da veia porta.
9. Corte o pâncreas no pescoço com um dispositivo de grampeamento linear (Figura 6 e Figura 7). Dissecar e expor a veia esplênica, ligar e cortar a raiz da veia esplênica (Figura 7). Disseque e exponha a artéria esplênica e remova os gânglios linfáticos circundantes. Em seguida, ligue e corte a raiz da artéria esplênica (Figura 4).
10. Levante o pâncreas e a camada anterior da fáscia de Gerota em direção ao lado cefálico para expor o vaso adrenal esquerdo e cortá-lo (Figura 5). Continue a descascar a camada anterior da fáscia de Gerota e a glândula adrenal esquerda para cima (Figura 5 e Figura 8).
11. Acima do pâncreas, corte o peritônio posterior da direita para a esquerda ao longo da parede do estômago. Limpe os tecidos conjuntivos entre a aorta abdominal e o rim esquerdo ao longo da cruz esquerda do diafragma. Corte os tecidos da fáscia de Gerota na margem superior da glândula adrenal esquerda (Figura 8).
12. Libere o baço cortando os ligamentos e aderências ao redor do baço e, finalmente, remova o pâncreas distal, a camada anterior da fáscia de Gerota, a glândula adrenal esquerda e o baço como um todo (Figura 8). Colocar a amostra excisada num saco de amostras.
13. Irrigue a cavidade abdominal com água destilada estéril. Examine cuidadosamente o campo cirúrgico quanto a sangramento ativo, vazamento pancreático e lesão colateral gastrointestinal. Coloque um tubo de drenagem ao lado da margem incisal do pâncreas.
14. Estenda a incisão umbilical para cerca de 5 cm de comprimento, corte a parede abdominal camada por camada e retire a amostra. Envie a amostra para exame patológico rápido de congelação intraoperatória para verificar se há câncer na margem incisal do pâncreas (Figura 9).
15. Verifique o número de instrumentos cirúrgicos e gazes e remova os trocartes sob visão direta. Termine a operação após suturar as incisões da parede abdominal com sutura de polipropileno 5-0.

3. Procedimentos pós-operatórios

1. Envie o paciente de volta à enfermaria com segurança após a ressuscitação.
2. Administre antibióticos intravenosos e somatostatina após a cirurgia.
3. Comece uma dieta líquida no primeiro dia após a cirurgia.
4. Envie o fluido de drenagem abdominal ao laboratório todos os dias para verificar a concentração de amilase.
5. Remova o tubo de drenagem abdominal no quarto dia após a cirurgia.

Resultados

A cirurgia transcorreu sem problemas, e o exame anatomopatológico rápido de congelação intraoperatório indicou a ausência de câncer na margem incisal do pâncreas. Durante toda a cirurgia, os sinais vitais do paciente permaneceram estáveis e a anestesia foi eficaz. A duração da operação foi de 150 min, com perda sanguínea intraoperatória de 80 mL. A exaustão anal ocorreu 32 h de pós-operatório. Não houve complicações como hemorragia abdominal, vazamento pancreático, infecção abdominal ou infecção...

Discussão

O DPS tem sido amplamente utilizado como cirurgia radical padrão para carcinoma pancreático distal ^1,2. No entanto, devido à natureza altamente invasiva do câncer de pâncreas, é fácil para o tumor crescer até a borda do pâncreas e até romper a superfície do pâncreas. Enquanto isso, a pancreatite crônica que acompanha torna o limite entre o pâncreas e os tecidos circundantes pouco claro. Portanto, é difícil conseguir a ressecção R0 durante proced...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable