Laparoskopische posteriore radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie bei distalem Pankreaskarzinom

Zusammenfassung

Die laparoskopische radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (L-RAMPS) gilt derzeit als technisch sicher und durchführbar. Aufgrund technischer Herausforderungen und fehlender Evidenz für eine breite klinische Anwendung führt derzeit jedoch nur eine begrenzte Anzahl von Einrichtungen L-RAMPS durch. In diesem Artikel werden detaillierte Techniken für die laparoskopische posteriore radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie vorgestellt.

Zusammenfassung

Das distale Pankreaskarzinom ist ein hochgradig bösartiger Tumor mit starker Invasivität, der oft bis zum Rand der Bauchspeicheldrüse wächst und die Pankreaskapsel durchdringt, um das umliegende Gewebe zu infiltrieren. Bei der konventionellen distalen Pankreatosplenektomie (DPS) neigen Tumorzellen aufgrund der chirurgischen Kompression dazu, sich entlang der Richtung des Blutes und des lymphatischen Refluxes auszubreiten. Darüber hinaus erschwert eine Entzündung das Erreichen einer R0-Resektion, was zu einer niedrigeren Überlebensrate der Patienten führt. Um diese Einschränkungen zu beheben, wurde die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) entwickelt, bei der eine tiefere Exzision im Vordergrund liegt, einschließlich der linken vorderen Nierenfaszie, des linken vorderen Nierenfettsacks und sogar der linken Nebenniere, um die R0-Resektionsrate zu verbessern. Mit der Weiterentwicklung minimal-invasiver Operationstechniken gelten laparoskopische RAMPS (L-RAMPS) in der Onkologie als technisch sicher und machbar. Aufgrund technischer Schwierigkeiten und fehlender Evidenz für die klinische Anwendung führen derzeit jedoch nur wenige Einrichtungen L-RAMPS durch. In diesem Zusammenhang werden in diesem Artikel detaillierte Techniken für die laparoskopische posteriore radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (L-pRAMPS) vorgestellt, die vielversprechend für zukünftige klinische Anwendungen sind.

Einleitung

Die konventionelle distale Pankreatosplenektomie (DPS) ist traditionell das chirurgische Standardverfahren beim distalen Pankreaskarzinom ^1,2. Das distale Pankreaskarzinom ist ein hochinvasiver Tumor, der leicht in retroperitoneales Gewebe infiltriert. Gleichzeitig geht Bauchspeicheldrüsenkrebs oft mit einer chronischen Pankreatitis einher, wodurch die Grenze zwischen der Bauchspeicheldrüse und den angrenzenden Geweben unklar wird. Folglich besteht bei der konventionellen DPS die Gefahr, dass sich Tumorzellen entlang der Richtung der Durchblutung und des lymphatischen Rückflusses ausbreiten. Zusätzlich zu der inhärenten Entzündung, die mit Bauchspeicheldrüsenkrebs einhergeht, ist das Erreichen einer R0-Resektion eine Herausforderung, was zu einer relativ niedrigen postoperativen Überlebensrate für die Patienten führt³.

Mit der Weiterentwicklung der Operationstechniken und einem tieferen Verständnis des pankreatischen Lymphsystems haben die hohe Positivrate des Operationsrandes und die unvollständige Lymphknotendissektion bei der konventionellen DPS mehr Aufmerksamkeit erhalten. Als Reaktion darauf wurde die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) entwickelt, um diese Herausforderungen zu bewältigen ^3,4. Bei der RAMPS wird das Gewebe um den Körper und den Schwanz der Bauchspeicheldrüse, einschließlich des Tumors, vollständig entfernt, um einen negativen Inzisionsrand und eine gründliche Dissektion der Lymphknoten in den N1-Knoten, der Arteria mesenterica superior (SMA) sowie dem vorderen und linken Teil des Truncus coeliacus^{zu gewährleisten 3,4}.

Im Jahr 2003 berichtete Strasberg erstmals über RAMPS³. Mit der Entwicklung minimalinvasiver Operationstechniken kam es in den letzten Jahren vereinzelt zu Berichten über laparoskopische RAMPS (L-RAMPS). L-RAMPS wird in der Onkologie vorläufig als technisch sicher und durchführbar angesehen 5,6,7,8,9. Aufgrund technischer Schwierigkeiten und fehlender Evidenz für die klinische Anwendung führen derzeit jedoch nur wenige Einrichtungen L-RAMPS durch. Vor diesem Hintergrund werden in diesem Artikel die Techniken der laparoskopischen posterioren radikalen antegraden modularen Pankreatosplenektomie (L-pRAMPS) im Detail vorgestellt, die für die zukünftige klinische Anwendung vielversprechend sind.

Protokoll

Der chirurgische Eingriff wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Universität Jinan genehmigt. Die Patientin, eine 58-jährige Frau, wurde mit einer Hauptbeschwerde von "Bauchschmerzen seit 2 Monaten" eingeliefert. Eine Computertomographie (CT), die in einem externen Krankenhaus durchgeführt wurde, ergab eine raumgreifende Läsion in der distalen Bauchspeicheldrüse, was Bedenken hinsichtlich der Möglichkeit eines Pankreaskarzinoms aufkommen ließ. Vor der Operation gab der Patient eine schriftliche Einverständniserklärung ab. Die für diesen Eingriff verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Führen Sie vor der Operation präoperative Blutuntersuchungen durch, einschließlich eines vollständigen Blutbildes, Leber- und Nierenfunktionstests, eines Gerinnungsfunktionstests und des Nachweises von Serumtumor-Biomarkern^10,11.
   HINWEIS: Die Blutprobe wurde von der Krankenschwester entnommen und an das Labor geschickt, wo verschiedene Bluttests durchgeführt und die Ergebnisse berichtet wurden. Der Nachweis von Serumtumor-Biomarkern ergab erhöhte Spiegel des karzinoembryonalen Antigens (48,34 ng/ml) und des Kohlenhydratantigens 125 (131,1 U/ml)^10,11.
2. Führen Sie ein präoperatives Elektrokardiogramm, eine magnetische Resonanztomographie (MRT) des Abdomens, eine Thorax-CT und andere verwandte Untersuchungen durch^10,11.
   HINWEIS: In dieser Studie wurde der Patient in der Abteilung für medizinische Bildgebung einer abdominalen MRT unterzogen. Die Ergebnisse der abdominalen MRT zeigten, dass die Größe des Pankreaskörpers und der Schwanzmasse etwa 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm beträgt, was auf einen epithelialen bösartigen Tumor hindeutet (Abbildung 1).

2. Operationstechnik

1. Nach der Trachealintubation und der Vollnarkose (nach institutionell anerkannten Protokollen⁾¹² ist der Patient mit gespreizten Beinen in Rückenlage zu bringen. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion mit Povidon-Jod-Lösung durch.
   HINWEIS: Der Chefchirurg befindet sich auf der rechten Seite des Patienten, der Assistent auf der linken Seite und der Endoskophalter befindet sich zwischen den Beinen des Patienten.
2. Machen Sie einen Längsschnitt von ca. 1 cm durch den Nabel, führen Sie eine Pneumoperitoneumnadel ein, injizieren Sie Kohlendioxidgas, um einen Bauchdruck von 12 mmHg aufrechtzuerhalten, und platzieren Sie einen 10-mm-Trokar und ein 30-Grad-Laparoskop.
3. Untersuchen Sie die Bauchhöhle, um festzustellen, ob Tumormetastasen vorhanden sind. Platzieren Sie bei direkter Sicht einen 5-mm-Trokar im linken Mittelbauch bzw. im rechten Oberbauch und einen 10-mm-Trokar im linken Oberbauch bzw. rechten Mittelbauch (Abbildung 2).
4. Heben und ziehen Sie den Magen mit einer nicht-invasiven Pinzette in Richtung Kopfseite und durchtrennen Sie die gastrokolischen und gastrosplenischen Bänder am oberen Rand des Dickdarms mit einem Ultraschall-Skalpell (Abbildung 3).
5. Trennen Sie Magen und Milz, indem Sie die linken gastroepiploischen Gefäße, die kurzen Magengefäße, die hinteren Magengefäße und die linken subphrenen Gefäße in der Nähe der Magenwand ligieren und durchtrennen. Treten Sie in den kleinen Omentalsack ein und legen Sie die Bauchspeicheldrüse frei. Untersuchen Sie den Zustand des Pankreastumors (Abbildung 2).
6. Trennen und legen Sie die Arteria hepatica communis frei und entfernen Sie die Lymphknoten, die an die Arteria hepatica communis angrenzen. Suspendieren Sie die Arteria hepatica communis, trennen und legen Sie den Truncus coeliacus und die linke Magenarterie frei und präparieren Sie die umgebenden Lymphknoten (Abbildung 4).
7. Schneiden Sie das Retroperitoneum vom Pankreashals bis zum Pankreasschwanz am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse an und entfernen Sie die umliegenden Lymphknoten. Fahren Sie mit dem Einschneiden der vorderen Schicht der linken Genuata-Faszie am unteren Rand der Bauchspeicheldrüse fort, um die linke Nierenvene freizulegen. Schälen Sie die vordere Schicht der Gerota-Faszie von der Oberfläche der linken Niere entlang der linken Nierenvene (Abbildung 5).
8. Heben Sie die distale Bauchspeicheldrüse in Richtung Kopfseite an, um die Arteria mesenterica superior (SMA) und die abdominale Aorta freizulegen, und präparieren Sie gleichzeitig die umliegenden Lymphknoten (Abbildung 5). Die Vena mesenterica superior (SMV) am unteren Rand des Pankreashalses wird abgetrennt und der retropankreatische Tunnel entlang der Oberfläche der SMV und der Pfortader abgetrennt.
9. Die Bauchspeicheldrüse am Hals wird mit einer linearen Heftvorrichtung durchtrennt (Abbildung 6 und Abbildung 7). Präparieren und freilegen Sie die Milzvene, ligatisieren und durchtrennen Sie die Wurzel der Milzvene (Abbildung 7). Präparieren und legen Sie die Milzarterie frei und entfernen Sie die umliegenden Lymphknoten. Ligatieren Sie dann und schneiden Sie die Wurzel der Milzarterie ab (Abbildung 4).
10. Heben Sie die Bauchspeicheldrüse und die vordere Schicht der Gerota-Faszie in Richtung Kopfseite an, um das linke Nebennierengefäß freizulegen und zu durchtrennen (Abbildung 5). Ziehen Sie weiterhin die vordere Schicht der Gerota-Faszie und die linke Nebenniere nach oben ab (Abbildung 5 und Abbildung 8).
11. Oberhalb der Bauchspeicheldrüse schneiden Sie das hintere Bauchfell von rechts nach links entlang der Magenwand ab. Reinigen Sie das Bindegewebe zwischen der Bauchschlagader und der linken Niere entlang der linken Zwerchfellkruste. Durchtrennen Sie das Gerota-Fasziengewebe am oberen Rand der linken Nebenniere (Abbildung 8).
12. Lösen Sie die Milz, indem Sie die Bänder und Adhäsionen um die Milz durchtrennen und schließlich die distale Bauchspeicheldrüse, die vordere Schicht der Gerota-Faszie, die linke Nebenniere und die Milz als Ganzes entfernen (Abbildung 8). Legen Sie die herausgeschnittene Probe in einen Probenbeutel.
13. Spülen Sie die Bauchhöhle mit sterilem destilliertem Wasser. Untersuchen Sie das Operationsfeld sorgfältig auf aktive Blutungen, Pankreasleckagen und gastrointestinale Kollateralverletzungen. Legen Sie einen Drainageschlauch neben den Schneiderand der Bauchspeicheldrüse.
14. Verlängern Sie den Nabelschnitt auf ca. 5 cm Länge, schneiden Sie die Bauchdecke Schicht für Schicht ab und entnehmen Sie die Probe. Senden Sie die Probe zur intraoperativen pathologischen Schnelluntersuchung, um festzustellen, ob sich Krebs am Schneiderand der Bauchspeicheldrüse befindet (Abbildung 9).
15. Überprüfen Sie die Anzahl der chirurgischen Instrumente und Gazen und entfernen Sie die Trokare unter direkter Sicht. Beenden Sie die Operation nach dem Nähen der Bauchwandschnitte mit 5-0 Polypropylen-Nahtmaterial.

3. Postoperative Eingriffe

1. Schicken Sie den Patienten nach der Wiederbelebung sicher zurück auf die Station.
2. Verabreichen Sie nach der Operation intravenöse Antibiotika und Somatostatin.
3. Beginnen Sie am ersten Tag nach der Operation mit einer flüssigen Diät.
4. Senden Sie die Bauchdrainageflüssigkeit jeden Tag ins Labor, um die Amylasekonzentration zu überprüfen.
5. Entfernen Sie den abdominalen Drainageschlauch am vierten Tag nach der Operation.

Ergebnisse

Die Operation verlief reibungslos, und die intraoperative pathologische Schnelluntersuchung zeigte das Fehlen von Krebs am Schneiderand der Bauchspeicheldrüse. Während der gesamten Operation blieben die Vitalparameter des Patienten stabil und die Anästhesie war wirksam. Die Operationsdauer betrug 150 min, bei einem intraoperativen Blutverlust von 80 mL. Der anale Auspuff trat 32 h postoperativ auf. Es gab keine Komplikationen wie Bauchblutungen, Pankreasleckagen, Bauchinfektionen oder Inzisionsinfektionen. Der postope...

Diskussion

DPS wird häufig als radikale Standardchirurgie beim distalen Pankreaskarzinom eingesetzt ^1,2. Aufgrund der hochinvasiven Natur des Bauchspeicheldrüsenkrebses ist es jedoch leicht, dass der Tumor bis zum Rand der Bauchspeicheldrüse wächst und sogar die Oberfläche der Bauchspeicheldrüse durchbricht. Währenddessen macht die begleitende chronische Pankreatitis die Grenze zwischen der Bauchspeicheldrüse und dem umliegenden Gewebe unklar. Daher ist es schwierig...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable