JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS) şu anda teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, teknik zorluklar ve yaygın klinik uygulamalar için destekleyici kanıt eksikliği nedeniyle, şu anda yalnızca sınırlı sayıda kurum L-RAMPS yürütmektedir. Bu makalede laparoskopik posterior radikal antegrad modüler pankreatospleektomi için ayrıntılı teknikler sunulmalıdır.

Özet

Distal pankreas karsinomu güçlü invazivliğe sahip, genellikle pankreasın kenarına kadar büyüyen ve çevre dokulara sızmak için pankreas kapsülüne nüfuz eden oldukça kötü huylu bir tümördür. Konvansiyonel distal pankreatosplenektomide (DPS), tümör hücreleri cerrahi kompresyona bağlı olarak kan ve lenfatik reflü yönü boyunca yayılmaya eğilimlidir. Ek olarak, inflamasyon, R0 rezeksiyonu elde etmeyi zorlaştırır ve bu da daha düşük bir hasta sağkalım oranına yol açar. Bu sınırlamaları ele almak için, R0 rezeksiyon oranını iyileştirmek için sol ön renal fasya, sol ön renal yağ kesesi ve hatta sol adrenal bez dahil olmak üzere daha derin eksizyonu vurgulayan radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS) geliştirilmiştir. Minimal invaziv cerrahi tekniklerin ilerlemesiyle birlikte, laparoskopik RAMPS (L-RAMPALAR) onkolojide teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, teknik zorluklar ve klinik uygulama için destekleyici kanıt eksikliği nedeniyle, şu anda sadece birkaç kurum L-RAMPS yürütmektedir. Bu bağlamda, bu makalede laparoskopik posterior radikal antegrad modüler pankreatospleklenektomi (L-pRAMPS) için ayrıntılı teknikler sunulmakta ve gelecekteki klinik uygulamalar için umut vaat edilmektedir.

Giriş

Konvansiyonel distal pankreatosplenektomi (DPS) geleneksel olarak distal pankreas karsinomu için standart cerrahi prosedürdür 1,2. Distal pankreas karsinomu, retroperitoneal dokulara kolayca sızan oldukça invaziv bir tümördür. Aynı zamanda, pankreas kanserine sıklıkla kronik pankreatit eşlik eder ve bu da pankreas ile bitişik dokular arasındaki sınırı belirsiz hale getirir. Sonuç olarak, konvansiyonel DPS sırasında, tümör hücrelerinin kan dolaşımı ve lenfatik dönüş yönü boyunca yayılma riski vardır. Pankreas kanseri ile ilişkili doğal inflamasyona ek olarak, R0 rezeksiyonu elde etmek zordur ve hastalar için nispeten düşük bir postoperatif sağkalım oranına yol açar3.

Cerrahi tekniklerin ilerlemesi ve pankreatik lenfatik sistemin daha iyi anlaşılması ile birlikte, konvansiyonel DPS'de cerrahi sınırın yüksek pozitif oranı ve inkomplet lenf nodu diseksiyonu daha fazla dikkat çekmiştir. Buna karşılık, bu zorlukların üstesinden gelmek için radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS) ortaya çıkmıştır 3,4. RAMPS, N1 düğümleri, superior mezenterik arter (SMA) ve çölyak gövdesinin ön ve solundaki lenf düğümlerinin negatif bir insizyonel marjı ve kapsamlı diseksiyonunu sağlamak için tümör de dahil olmak üzere vücudun etrafındaki dokuların ve pankreasın kuyruğunun tamamen çıkarılmasını içerir 3,4.

2003 yılında Strasberg ilk olarak RAMPS3'ü bildirdi. Minimal invaziv cerrahi tekniklerin gelişmesiyle birlikte, son yıllarda laparoskopik RAMPS (L-RAMPS) ile ilgili sporadik raporlar bulunmaktadır. L-RAMPS, onkoloji 5,6,7,8,9'da teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilir. Bununla birlikte, teknik zorluklar ve klinik uygulama için destekleyici kanıt eksikliği nedeniyle, şu anda sadece birkaç kurum L-RAMPS yürütmektedir. Bu durum ışığında, bu makalede laparoskopik posterior radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-pRAMPS) teknikleri ayrıntılı olarak sunulmakta ve gelecekteki klinik uygulamalar için büyük umut vaat edilmektedir.

Protokol

Cerrahi prosedür, Jinan Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı. 58 yaşında kadın hasta olan hasta, "2 aydır devam eden karın ağrısı" şikayeti ile başvurdu. Harici bir hastanede yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, distal pankreasta yer kaplayan bir lezyon ortaya çıkardı ve pankreas kanseri olasılığı konusunda endişeleri artırdı. Ameliyattan önce hasta yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. Bu işlem için kullanılan cerrahi alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Ameliyattan önce, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma fonksiyon testi ve serum tümör biyobelirteçlerinin tespiti dahil olmak üzere ameliyat öncesi kan testleri yapın10,11.
    NOT: Kan örneği hemşire tarafından alınarak laboratuvara gönderilmiş, burada çeşitli kan testleri yapılmış ve sonuçlar raporlanmıştır. Serum tümör biyobelirteçleri tespitinde karsinoembriyonik antijen (48.34 ng/mL) ve karbonhidrat antijeni 125 (131.1 U/mL) seviyelerinde artış saptandı10,11.
  2. Ameliyat öncesi elektrokardiyogram, abdominal manyetik rezonans görüntüleme (MRI), göğüs BT ve diğer ilgili muayeneleri yapın10,11.
    NOT: Bu çalışmada hastaya Tıbbi Görüntüleme Bölümü'nde abdominal MRG çekilmiştir. Abdominal MRG sonuçları, pankreas gövdesinin ve kuyruk kitlesinin boyutunun yaklaşık 3.5 cm × 3.0 cm × 3.0 cm olduğunu gösterdi ve bu da epitel kökenli malign bir tümörü düşündürdü (Şekil 1).

2. Cerrahi teknik

  1. Trakeal entübasyon ve genel anesteziden sonra (kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre)12, hastayı bacakları açık olacak şekilde sırtüstü pozisyona getirin. Povidon iyot çözeltisi ile rutin dezenfeksiyon yapın.
    NOT: Baş cerrah hastanın sağ tarafında, asistan sol tarafında, endoskop tutucu ise hastanın bacakları arasında yer alır.
  2. Göbek deliğinden yaklaşık 1 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın, bir pnömoperitoneum iğnesi yerleştirin, 12 mmHg'lik bir karın basıncını korumak için karbondioksit gazı enjekte edin ve 10 mm'lik bir trokar ve 30 derecelik bir laparoskop yerleştirin.
  3. Herhangi bir tümör metastazı olup olmadığını belirlemek için karın boşluğunu keşfedin. Direkt görüş altında, sırasıyla sol orta karın ve sağ üst karın bölgesine 5 mm'lik bir trokar, sol üst karın ve sağ orta karın bölgesine sırasıyla 10 mm'lik bir trokar yerleştirilmelidir (Şekil 2).
  4. Mideyi sefalik tarafa doğru kaldırmak ve çekmek için non-invaziv forseps kullanın ve ultrasonik-harmonik bir neşter kullanarak enine kolonun üst kenarındaki gastrokolik ve gastrosplenik bağları kesin (Şekil 3).
  5. Sol gastroepiploik damarları, kısa mide damarlarını, arka mide damarlarını ve mide duvarına yakın sol subfrenik damarları bağlayarak ve keserek mide ve dalağı ayırın. Küçük omental keseye girin ve pankreası ortaya çıkarın. Pankreas tümörünün durumunu keşfedin (Şekil 2).
  6. Ortak hepatik arteri ayırın ve açığa çıkarın ve ortak hepatik artere bitişik lenf düğümlerini çıkarın. Ortak hepatik arteri askıya alın, çölyak gövdesini ve sol gastrik arteri ayırın ve açığa çıkarın ve çevredeki lenf düğümlerini inceleyin (Şekil 4).
  7. Retroperitoneumu pankreas boynundan pankreasın alt kenarındaki pankreas kuyruğuna kadar kesin ve çevredeki lenf düğümlerini çıkarın. Sol renal veni ortaya çıkarmak için pankreasın alt kenarında sol Gerota fasyasının ön tabakasını kesmeye devam edin. Gerota fasyasının ön tabakasını sol böbrek damarı boyunca sol böbreğin yüzeyinden soyun (Şekil 5).
  8. Superior mezenterik arter (SMA) ve abdominal aortu ortaya çıkarmak için distal pankreası sefalik tarafa doğru kaldırın ve aynı anda çevredeki lenf düğümlerini inceleyin (Şekil 5). Pankreas boynunun alt kenarındaki superior mezenterik veni (SMV) ayırın ve açığa çıkarın ve retropankreatik tüneli SMV ve portal venin yüzeyi boyunca ayırın.
  9. Boyundaki pankreası doğrusal bir zımbalama cihazı ile kesin (Şekil 6 ve Şekil 7). Dalak damarını diseke edin ve ortaya çıkarın, dalak damarının kökünü bağlayın ve kesin (Şekil 7). Dalak arterini diseke edin ve açığa çıkarın ve çevredeki lenf düğümlerini çıkarın. Daha sonra splenik arterin kökünü bağlayın ve kesin (Şekil 4).
  10. Sol adrenal damarı ortaya çıkarmak ve kesmek için pankreası ve Gerota fasyasının ön tabakasını sefalik tarafa doğru kaldırın (Şekil 5). Gerota fasyasının ön tabakasını ve sol böbrek üstü bezini yukarı doğru soymaya devam edin (Şekil 5 ve Şekil 8).
  11. Pankreasın üstünde, mide duvarı boyunca arka peritonu sağdan sola doğru kesin. Abdominal aort ile sol böbrek arasındaki bağ dokularını diyaframın sol kıvrımı boyunca temizleyin. Sol böbreküstü bezinin üst kenarındaki Gerota fasya dokularını kesin (Şekil 8).
  12. Dalak etrafındaki bağları ve yapışıklıkları keserek dalağı serbest bırakın ve sonuçta distal pankreas, Gerota fasyasının ön tabakası, sol böbrek üstü bezi ve dalağı bir bütün olarak çıkarın (Şekil 8). Eksize edilen numuneyi bir numune torbasına yerleştirin.
  13. Karın boşluğunu steril damıtılmış suyla yıkayın. Aktif kanama, pankreas sızıntısı ve gastrointestinal kollateral yaralanma için cerrahi alanı dikkatlice inceleyin. Pankreasın insizal kenarının yanına bir drenaj tüpü yerleştirin.
  14. Göbek kesiğini yaklaşık 5 cm uzunluğa kadar uzatın, karın duvarını katman katman kesin ve numuneyi çıkarın. Pankreasın insizal kenarında kanser olup olmadığını görmek için spesimeni intraoperatif hızlı donmuş patolojik incelemeye gönderin (Şekil 9).
  15. Cerrahi aletlerin ve gazlı bezlerin sayısını kontrol edin ve trokarları doğrudan görüş altında çıkarın. Karın duvarı kesilerini 5-0 polipropilen sütür kullanarak diktikten sonra operasyonu bitirin.

3. Ameliyat sonrası işlemler

  1. Resüsitasyondan sonra hastayı güvenli bir şekilde servise geri gönderin.
  2. Ameliyattan sonra intravenöz antibiyotik ve somatostatin uygulayın.
  3. Ameliyattan sonraki ilk gün sıvı diyetine başlayın.
  4. Amilaz konsantrasyonunu kontrol etmek için abdominal drenaj sıvısını her gün laboratuvara gönderin.
  5. Ameliyattan sonraki dördüncü günde abdominal drenaj tüpünü çıkarın.

Sonuçlar

Ameliyat sorunsuz ilerledi ve intraoperatif hızlı donmuş patolojik inceleme, pankreasın insizal kenarında kanser olmadığını gösterdi. Ameliyat boyunca hastanın yaşamsal bulguları sabit kaldı ve anestezi etkili oldu. Ameliyat süresi 150 dakika olup, intraoperatif kan kaybı 80 mL idi. Ameliyat sonrası 32 saat anal egzozlanma meydana geldi. Abdominal kanama, pankreas kaçağı, abdominal enfeksiyon veya insizyon enfeksiyonu gibi komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 6 gündü....

Tartışmalar

DPS, distal pankreas karsinomu 1,2 için standart radikal cerrahi olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, pankreas kanserinin oldukça invaziv doğası nedeniyle, tümörün pankreasın kenarına kadar büyümesi ve hatta pankreasın yüzeyini kırması kolaydır. Bu arada, eşlik eden kronik pankreatit, pankreas ve çevre dokular arasındaki sınırı belirsiz hale getirir. Bu nedenle, konvansiyonel cerrahi prosedürler sırasında R0 rezeksi...

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu çalışma, Guangzhou Temel Araştırma Programı Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma Projesi (No. 2023A04J1917), Merkezi Üniversiteler için Temel Araştırma Fonları (No. 21622312), Jinan Üniversitesi Bağlı Shunde Hastanesi Bilimsel Araştırma Geliştirme Özel Vakfı (No. 202101004) ve Guangdong Temel ve Uygulamalı Araştırma Vakfı (No. 2022A1515012581) tarafından sağlanan hibelerle desteklenmiştir.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
10-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling deviceAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needleXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tubeTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpelChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

Referanslar

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217 (2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235 (2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78 (2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541 (2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291 (2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Laparoskopik Posterior Radikal Antegrad Mod ler PankreatosplenektomiDistal Pankreas KarsinomuMinimal nvaziv CerrahiRadikal Antegrad Mod ler PankreatosplenektomiR0 RezeksiyonLaparoskopik RAMPS

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır