원위 췌장암에 대한 복강경 후방 근치적 전방 모듈식 췌장 비장 절제술

요약

복강경 근치적 전행 모듈식 췌장 비장 절제술(L-RAMPS)은 현재 기술적으로 안전하고 실현 가능한 것으로 간주됩니다. 그러나 기술적 문제와 광범위한 임상 적용에 대한 뒷받침 증거의 부족으로 인해 현재 제한된 수의 기관에서만 L-RAMPS를 수행하고 있습니다. 이 기사는 복강경 후방 근치적 전방 모듈식 췌장 비장 절제술에 대한 자세한 기술을 제공하는 것을 목표로 합니다.

초록

원위 췌장암은 강한 침습성을 가진 고성성 종양으로, 종종 췌장 가장자리까지 자라서 췌장낭을 관통하여 주변 조직에 침투합니다. 기존의 원위 췌장 비장 절제술(DPS)에서는 종양 세포가 외과적 압박으로 인해 혈액 및 림프 역류 방향으로 퍼지기 쉽습니다. 또한 염증으로 인해 R0 절제술을 받기 어려워 환자 생존율이 낮아집니다. 이러한 한계를 해결하기 위해 R0 절제율을 개선하기 위해 좌측 전방 신장 근막, 좌측 전방 신장 지방낭, 심지어 좌측 부신을 포함한 더 깊은 절제를 강조하는 근치적 전방 모듈식 췌장 절제술(RAMPS)이 개발되었습니다. 최소 침습 수술 기법의 발전으로 복강경 램프(L-RAMPS)는 종양학에서 기술적으로 안전하고 실현 가능한 것으로 간주되고 있습니다. 그러나 기술적 어려움과 임상적 적용을 뒷받침하는 근거 부족으로 인해 현재 L-RAMPS를 시행하고 있는 기관은 소수에 불과합니다. 이러한 맥락에서 이 기사에서는 L-pRAMPS(Laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy)에 대한 자세한 기술을 제시하여 향후 임상 응용 분야에 대한 가능성을 제공합니다.

서문

기존의 원위 췌장 비장 절제술(DPS)은 전통적으로 원위 췌장암에 대한 표준 수술 절차였습니다 ^1,2. 원위 췌장암은 후복막 조직으로 쉽게 침윤하는 매우 침습적인 종양입니다. 동시에 췌장암은 종종 만성 췌장염을 동반하여 췌장과 인접 조직 사이의 경계를 불분명하게 만듭니다. 결과적으로, 기존의 DPS 중에는 종양 세포가 혈액 순환 및 림프 복귀 방향을 따라 퍼질 위험이 있습니다. 췌장암과 관련된 내재적 염증 외에도 R0 절제술을 달성하는 것은 어려운 일이므로 환자의 수술 후 생존율이 상대적으로 낮습니다³.

수술 기법의 발전과 췌장 림프계에 대한 이해가 깊어짐에 따라 기존 DPS에서 수술 마진의 높은 양성률과 불완전한 림프절 절제술이 더 주목받고 있습니다. 이에 대응하여 이러한 문제를 해결하기 위해 근치적 전행 모듈식 췌장 절제술(RAMPS)이 등장했습니다 ^3,4. RAMPS는 종양을 포함한 췌장의 몸과 꼬리 주위의 조직을 완전히 제거하여 음의 절개 마진을 보장하고 N1 노드의 림프절, 상장간막 동맥(SMA) 및 셀리악 트렁크의 전방 및 왼쪽을 철저히 절개하는 것을 포함합니다 ^3,4.

2003년 Strasberg는 처음으로 RAMPS³을 보고했습니다. 최소 침습 수술 기법의 발전으로 최근 몇 년 동안 복강경 램프(L-RAMP)에 대한 산발적인 보고가 있었습니다. L-RAMPS는 암학 ^5,6,7,8,9에서 기술적으로 안전하고 실현 가능한 것으로 예비적으로 간주됩니다. 그러나 기술적 어려움과 임상적 적용을 뒷받침하는 근거 부족으로 인해 현재 L-RAMPS를 시행하고 있는 기관은 소수에 불과합니다. 이러한 상황에 비추어 본 논문에서는 L-pRAMPS(Laparoscopic posterior 근치적 전행 모듈러 췌장 절제술)의 기법을 자세히 제시하여 향후 임상 적용에 대한 큰 가능성을 제시합니다.

프로토콜

수술 절차는 Jinan University의 First Affiliated Hospital의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 환자는 58세 여성으로, '2개월 동안 복통'을 호소하며 입원했다. 외부 병원에서 실시한 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사에서 원위 췌장에서 공간을 차지하는 병변이 발견되어 췌장암의 가능성에 대한 우려가 제기되었습니다. 수술 전에 환자는 정보에 입각한 서면 동의서를 제공했습니다. 이 시술에 사용되는 수술 도구 및 장비는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전에 전혈구 수, 간 및 신장 기능 검사, 응고 기능 검사, 혈청 종양 바이오마커 검출을 포함한 수술 전 혈액 검사를 실시한다^10,11.
   참고: 간호사가 혈액 샘플을 채취하여 실험실로 보내 다양한 혈액 검사를 수행하고 결과를 보고했습니다. 혈청 종양 바이오마커 검출 결과 암배아 항원(48.34ng/mL) 및 탄수화물 항원 125(131.1U/mL)^10,11 수치가 상승한 것으로 나타났습니다.
2. 수술 전 심전도, 복부 자기 공명 영상(MRI), 흉부 CT 및 기타 관련 검사를 수행합니다^10,11.
   참고: 이 연구에서 환자는 의료 영상 부서에서 복부 MRI를 받았습니다. 복부 MRI 검사 결과 췌장 몸체와 꼬리 덩어리의 크기가 약 3.5cm × 3.0cm × 3.0cm로 상피 유래 악성종양으로 추정된다(그림 1).

2. 수술 기법

1. 기관 삽관 및 전신 마취 후(기관에서 승인된 프로토콜에 따름)¹² 환자를 다리를 벌리고 누운 자세로 눕힙니다. 포비돈 요오드 용액으로 일상적인 소독을 수행하십시오.
   참고: 주치의는 환자의 오른쪽에, 보조의는 왼쪽에, 내시경 홀더는 환자의 다리 사이에 위치합니다.
2. 배꼽을 약 1cm의 세로로 절개하고 폐복막침을 삽입하고 이산화탄소 가스를 주입하여 복압 12mmHg를 유지하고 10mm의 투관침과 30도 복강경을 삽입합니다.
3. 종양 전이가 있는지 확인하기 위해 복강을 탐색합니다. 직접 시야에서 왼쪽 중간 복부와 오른쪽 상복부에 각각 5mm 투관침을 배치하고 왼쪽 상복부와 오른쪽 중간 복부에 각각 10mm 투관침을 배치합니다(그림 2).
4. 비침습적 집게를 사용하여 위를 두부 쪽으로 들어 올리거나 당기고 초음파 조화 메스를 사용하여 횡결장의 위쪽 가장자리에 있는 위산인대 및 위비장 인대를 절단합니다(그림 3).
5. 위벽 근처의 좌측 위상피관(left gastroepiploic vessels), 짧은 위혈관(short gastric vessels), 후위혈관(posterior gastric vessels), 좌측 횡격막하관(left subphrenic vessels)을 결찰하고 절단하여 위와 비장을 분리합니다. 더 작은 omental sac에 들어가 췌장을 노출시킵니다. 췌장 종양의 상태를 살펴봅니다(그림 2).
6. 총간동맥을 분리하여 노출시키고 총간동맥에 인접한 림프절을 제거합니다. 총간동맥을 매달고, 복강 줄기와 좌측 위 동맥을 분리하여 노출시키고, 주변 림프절을 절개합니다(그림 4).
7. 췌장 경부에서 췌장 꼬리까지 후복막을 절개하고 주변의 림프절을 제거합니다. 췌장의 아래쪽 가장자리에 있는 왼쪽 Gerota 근막의 전방을 계속 절개하여 왼쪽 신장 정맥을 드러냅니다. 왼쪽 신장 정맥을 따라 왼쪽 신장 표면에서 Gerota fascia의 전방을 벗겨냅니다(그림 5).
8. 원위 췌장을 두부 쪽으로 들어 올려 상장간막 동맥(SMA)과 복부 대동맥을 노출시키고 동시에 주변 림프절을 절제합니다(그림 5). 췌장경부의 아래쪽 가장자리에서 상장간막 정맥(superior mesenteric vein, SMV)을 분리하여 노출시키고, SMV와 문맥맥의 표면을 따라 후췌장관(retropancreatic tunnel)을 분리합니다.
9. 선형 스테이플링 장치로 목의 췌장을 절단합니다(그림 6 및 그림 7). 비장 정맥을 절개 및 노출시키고 비장 정맥의 뿌리를 결찰하고 절단합니다(그림 7). 비장 동맥을 절제하여 노출시키고 주변 림프절을 제거합니다. 그런 다음 비장 동맥의 뿌리를 접합하고 잘라냅니다(그림 4).
10. 췌장과 Gerota fascia의 전방을 두부 쪽으로 들어 올려 왼쪽 부신을 노출시키고 절단합니다(그림 5). Gerota fascia의 전방층과 왼쪽 부신을 위쪽으로 계속 벗겨냅니다(그림 5 및 그림 8).
11. 췌장 위에서 위벽을 따라 오른쪽에서 왼쪽으로 후복막을 잘라냅니다. 횡격막의 왼쪽 crus를 따라 복부 대동맥과 왼쪽 신장 사이의 결합 조직을 청소합니다. 왼쪽 부신의 위쪽 가장자리에 있는 Gerota 근막 조직을 절단합니다(그림 8).
12. 비장 주위의 인대와 유착을 절단하여 비장을 풀어주고, 최종적으로 원위 췌장, Gerota fascia의 전방층, 좌측 부신, 비장 전체를 제거합니다(그림 8). 절제된 검체를 검체 백에 넣습니다.
13. 멸균 증류수로 복강을 세척하십시오. 활동성 출혈, 췌장 누출 및 위장 측부 손상에 대해 수술 부위를 주의 깊게 검사합니다. 췌장의 절개 가장자리 옆에 배액관을 놓습니다.
14. 배꼽 절개 부위를 약 5cm 길이까지 연장하고 복벽을 층층이 잘라 검체를 꺼냅니다. 췌장의 절개 가장자리에 암이 있는지 확인하기 위해 수술 중 급속 동결 병리학적 검사를 위해 검체를 보냅니다(그림 9).
15. 수술 기구와 거즈의 수를 확인하고 직접 시야 아래에서 투관침을 제거하십시오. 5-0 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 복벽 절개 부위를 봉합한 후 수술을 마칩니다.

3. 수술 후 절차

1. 소생술 후 환자를 안전하게 병동으로 돌려보냅니다.
2. 수술 후 항생제와 소마토스타틴을 정맥 투여합니다.
3. 수술 후 첫날부터 수동식 섭취를 시작하십시오.
4. 아밀라아제 농도를 확인하기 위해 매일 복부 배액을 실험실로 보냅니다.
5. 수술 후 4일째 되는 날에 복부 배액관을 제거합니다.

결과

수술은 순조롭게 진행되었고, 수술 중 급속 동결 병리학적 검사에서 췌장 절개 가장자리에 암이 없는 것으로 나타났습니다. 수술 내내 환자의 활력 징후는 안정적으로 유지되었고 마취는 효과적이었습니다. 수술 시간은 150분이었고 수술 중 출혈은 80mL였습니다. 항문 배기는 수술 후 32시간 후에 발생했습니다. 복부 출혈, 췌장 누출, 복부 감염, 절개 감염 등의 합병증은 없었습니다. 수술 후 입원 ?...

토론

DPS는 원위 췌장암에 대한 표준 근치적 수술로 널리 사용되어 왔습니다 ^1,2. 그러나 췌장암은 매우 침습적인 특성으로 인해 종양이 췌장 가장자리까지 자라기 쉽고 심지어 췌장 표면을 뚫고 나올 수도 있습니다. 한편, 만성 췌장염을 동반하면 췌장과 주변 조직 사이의 경계가 불분명해집니다. 따라서 기존의 외과적 절차로는 R0 절제를 달성하기 어렵다

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Linear stapling device	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable