אופטימיזציה של טכניקת כריתת כלי הדם ללא אזמל שונה

Summary

טכניקה שונה ללא אזמל vasectomy מפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח. פרוטוקול זה מתאר טכניקה שונה ללא אזמל vasectomy שיכול להפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח.

Abstract

No-scalpel vasectomy (NSV) היא אמצעי מניעה נפוץ לגברים. ביישומים קודמים של שיטה כירורגית זו, בעיות כגון ניתוק קשר וחידוש לאחר הניתוח הביאו לשיעור הצלחה מופחת של אמצעי מניעה לאחר כריתת כלי הדם. טכניקה חדשה זו משנה באופן חדשני את הליך הקשירה במהלך NSV כדי לטפל בניתוק קשר וחידוש לאחר הניתוח. שתי קשירה של קצה האשך של vas deferens וקשירה אחת של קצה הבטן הושלמו לפני transsection של vas deferens. קשירה רביעית של קצה הבטן מבוצעת באמצעות זנבות התפרים של הרצועה השלישית של קצה האשך לאחר טרנסקציה של כלי הדם. הקשירה החמישית של קצה הבטן מבוצעת באמצעות זנבות התפרים של הליגטורה הראשונה של קצה האשך. שינויים אלה מחזקים את הקשירות ומפחיתים את שיעור התיעול לאחר הניתוח. בנוסף, שני הגדמים נאספים יחד, מה שיוצר תנאים טובים יותר עבור vasovasostomy אפשרי בעתיד, ובכך להשיג תוצאות טובות יותר עם vasectomy.

Introduction

Vasectomy הוא הליך עיקור כירורגי לגברים כדי למנוע פוריות עתידית ^1,2,3. היא יעילה באותה מידה כמו קשירת חצוצרות למניעת הריון אך היא פשוטה יותר, בטוחה יותר, מהירה יותר וזולה יותר⁴. סוג זה של ניתוח יש דרישות יישום נמוכות יותר, ויותר מ 80% של vasectomies מבוצעים במשרד⁵. מאז 1971, כאשר Li Shunqiang et al. ביצעו את כריתת כלי הדם המתוקנת הראשונה (כריתת כלי דם ללא אזמל או NSV)⁶, ההליך התקדם באופן משמעותי. המצאת מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית של כלי הדם צמצמה את מספר השלבים הניתוחיים, ובמקביל מזערה את הנזק הניתוחי ואת הקושי של ההליך¹. כתוצאה מכך, NSV הפך לשיטה הכירורגית המיינסטרימית לכריתת כלי דם.

עם זאת, NSV עדיין משתמש בקשירה וטרנסקציה אחת כדי לאטום את הקצוות הדו-צדדיים של vas deferens, ושיעור ההתחדשות לאחר הניתוח נותר גבוה. דווח כי שיעור הכישלון החסימתי לאחר כריתת כלי דם פשוטה הוא סביב 13.79%, ושיעור ההתחדשות לאחר הניתוח הוא עדיין 5.85% לאחר כריתת כלי הדם ואינטרפוזיציה פשיאלית⁷. ככזה, אנדרולוגים ממשיכים לחקור שיפורים כריתת כלי הדם. דוחות ספרות מצביעים על כך שניתן להפחית את שיעור ההתחדשות לאחר הניתוח ל -1% באמצעות צריבה רירית על הגדם הקשור⁸. בנוסף, כריתת כלי דם לא מחלקתית עם אלקטרוקאוטריה מורחבת יכולה להפחית עוד יותר את שיעור ההתחדשות לאחר הניתוח ל -0.64%⁹.

עם זאת, עבור מוסדות רפואיים החסרים ציוד אלקטרוקטרי, הפחתת שיעור התיעול מחדש לאחר הניתוח נותרה אתגר. לכן, הטכניקה החדשה מציעה לבצע חמש קשירה של vas deferens ללא תנאים electrocautery, תוך התבססות על שיטת NSV כדי להפחית את שיעור recanalization לאחר הניתוח. לאחר חמש קשירות, היווצרות של אזור איסכמי vas deferens גדול מ 1 ס"מ אורך יכול להגדיל את הקושי של vas deferens recanalization. טכניקה שונה זו היא גם יתרון לחקר הקצוות של vas deferens במהלך vasovasostomy בעתיד. בהשוואה לדוחות קודמים¹⁰, שינוי זה אינו דורש ציוד אלקטרוקטרי במהלך הניתוח, ובכך מפחית את דרישות הציוד. גישה זו יכולה לסייע לחדרי ניתוח ללא ציוד אלקטרוקוטרי לבצע כריתת כלי דם.

Protocol

השיטה הכירורגית המתוארת במאמר זה אושרה על ידי ועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי השני של מערב סין באוניברסיטת סצ'ואן, והשימוש בסרטוני ניתוח של מטופלים אושר. התקבלה הסכמה מדעת של המטופלים, ונתוניהם שימשו להצגתם. החומרים המתכלים והציוד המשמשים למחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה לפעולה

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים כדי לבחור משתתפים למחקר:
   1. זכרים בוגרים שבחרו בעיקור.
   2. ודא צבע לפני הניתוח דופלר אולטרה-סאונד¹¹ מגלה התפתחות תקינה של כלי דם דו-צדדיים בחולים.
   3. אין לכלול אנשים עם מחלות שעלולות להשפיע על בטיחות הניתוח, כגון יתר לחץ דם מבוקר, היפרגליקמיה או מחלות נשימה.
2. החל את קריטריוני ההדרה הבאים כדי לא לכלול משתתפים במחקר:
   1. לא לכלול חולים עם coagulopathy חמור או התוויות נגד אחרות להרדמה.
3. יש לבצע הכנת עור לפני הניתוח.

2. הליך כירורגי

1. עמדו בצד ימין של המטופל ובצעו חסימות עצביות זרע דו-צדדיות באמצעות לידוקאין 2%. יש להפעיל לחץ למשך דקה אחת כדי לעצור דימום ולהפחית בצקת מקומית.
2. השתמש בטכניקת שלוש האצבעות⁶ כדי לקבע את כלי הדם הימניים מתחת לרפה החציונית. יש ללכוד היטב את כלי הדם מתחת לאגודל ולאצבע המורה של יד שמאל ומעל האצבע האמצעית לצורך קיבוע.
3. משטחים את עור שק האשכים מעל ה-vas deferens, ומהדקים את ה-vas deferens באמצעות מהדק טבעת קיבוע extracutaneous vas deferens ביד ימין.
4. שמור על מהדק הטבעת במצב מהודק והעבר אותו מיד ימין לשמאל. הדקו את מהדק הטבעת באמצעות האגודל השמאלי, האמצעי והטבעת.
5. לחץ על עור שק האשכים כלפי מטה עם האצבע המורה השמאלית ובו זמנית הרם את מהדק הטבעת כדי להדק את העור מעל כלי הדם באמצעות האגודל השמאלי, האמצעי, ואצבעות הטבעת.
6. השתמש בלהב אחד של מהדק המנתח כדי לנקב את העור ואת נדן כלי הדם, ולאחר מכן למשוך את מהדק הניתוח.
7. סגור את שני הלהבים של המהדק המנתח והכנס אותו מחדש דרך אותו חור ניקוב. פתח בעדינות את המהדק כדי להפריד את עור שק האשכים בכ -1 ס"מ.
8. השתמש בלהב הימני של מהדק הניתוח כדי לחדור את החלק השטחי והבולט ביותר של קיר vas deferens. סובב את מהדק הניתוח 180 מעלות לרוחב.
9. שחררו את מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית ביד שמאל. מרימים את המהדק המנתח ומחלצים את כלי הדם הימניים מהגוף.
10. אחזו במהדק הטבעת בעזרת יד שמאל. בודדו בעדינות את עורק ה-vas deferens הימני בעזרת המהדק המנתח, וחשפו קטע נקי של כ-2.5 ס"מ.
11. משוך את מהדק הטבעת לכיוון צד הבטן ויישר את כלי הדם. השתמש בתפר משי 3-0 כדי להשלים את הקשירה הראשונה בקצה האשך של כלי הדם.
12. מושכים את מהדק הטבעת לכיוון צד האשך ומבצעים קשירה שנייה בצד הבטן, 1.5 ס"מ מהקשירה הראשונה.
13. הדקו את זנבות התפרים של הקשירה הראשונה לכיוון צד האשכים ומשכו את מהדק הטבעת לכיוון צד הבטן.
    הערה: דחיית הוואסים החשופים צריכה כעת להיות גלויה בבירור.
14. השתמש מהדק לנתח כדי להדק את vas ימין deferens 1 ס"מ מן הקשירה הראשונה בצד הבטן. שחררו את מהדק טבעת הקיבוע החוץ-עורית.
15. להשלים קשירה שלישית בין המהדק המנתח לבין הקשירה הראשונה. יש לחצות את כלי הדם הימניים בחוזקה כנגד הצד הבטני של המהדק המנתח.
16. סובבו את מהדק הניתוח 180 מעלות ומשכו את זנבות הקשירה השנייה לכיוון צד האשכים מעל המהדק המנתח והקשירה הראשונה.
17. בצע קשירה רביעית בצד הבטן של הוואס דפרנס הימני, 1 ס"מ מהקשירה השנייה, באמצעות זנבות התפרים מהליגטורה השלישית.
18. משוך את זנבות התפרים של הקשירה השנייה לכיוון צד האשכים ואת אלה של הקשירה הרביעית לכיוון צד הבטן. בצעו קשירה חמישית בין הקשירה השנייה לרביעית באמצעות זנבות התפרים מהקשירה הראשונה (איור 1).
19. יש לוודא שאין דימום באזור הניתוח. חותכים את הקצוות של שלושת התפרים.
20. משוך את האשך הימני לכיוון צד האשך דרך שק האשכים, ומקם מחדש את כלי האשכים הימני עם ההפחתה האנטומית בשק האשכים.
21. חזור על ההליך בצד שמאל ותפר את חתך שק האשכים עם 5-0 תפרים נספגים.

3. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

1. החליפו את החבישה כל 3 ימים לאחר הניתוח, והסירו את התפרים שבוע לאחר מכן.
2. יש להנחות את המטופלים להימנע משפיכה במשך כשבועיים לאחר כריתת כלי הדם.
3. לאחר שבועיים, לייעץ להם לפלוט באופן קבוע, פעמיים בשבוע. בצע ניתוח זרע לאחר כריתת כלי דם (PVSA) לאחר 20 שפיכות¹².

4. ניתוח סטטיסטי

1. נתח את כל הנתונים באופן סטטיסטי באמצעות תוכנה לניתוח נתונים סטטיסטיים.
2. השתמש במבחן t עבור נתונים התואמים להתפלגות נורמלית ובמבחן לא פרמטרי עבור נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית. שקול הבדלים סטטיסטיים משמעותיים כאשר P < 0.05.
3. הצגת תוצאות כממוצע ± SD עבור נתונים התואמים להתפלגות נורמלית וכחציון עם טווחים בין-רבעוניים עבור נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית.

תוצאות

מינואר 2021 עד אוגוסט 2023 בוצעו בבית החולים 58 ניתוחי כריתת כלי דם. לכל 58 החולים היה לפחות ילד אחד עם בני זוגם לפני שעברו כריתת כלי דם. למרות שהשינוי כלל יותר צעדים כירורגיים בהשוואה ל- NSV, הוא לא הגדיל באופן משמעותי את הקושי של הניתוחים. כתוצאה מכך, כל 58 כריתות כלי הדם הושלמו בה?...

Discussion

תקן הזהב לכריתת כלי דם הוא קשירה עם צריבה רירית¹³, אך לא בכל חדרי הניתוח יש ציוד אלקטרוקטרי. לכן, טכניקת שינוי זו השיגה תוצאות כירורגיות אידיאליות על ידי קשירת כלי הדם חמש פעמים עם תפרי משי שאינם נספגים, ללא צורך בציוד electrocautery. זה כבר תועד כי הפעלת לחץ מוגזם על v...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 silk braided non-absorbable suture	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 × 60cm
5-0 Coated VICRYL Plus (Polyglactin 910) Synthetic Absorbable Suture	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Dissecting clamp	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Extracutaneous vas deferens fixation ring clamp	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Scissors	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM