Ottimizzazione della tecnica di vasectomia senza bisturi modificata

Riepilogo

Una tecnica di vasectomia senza bisturi modificata riduce il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Questo protocollo descrive una tecnica di vasectomia senza bisturi modificata che può ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria.

Abstract

La vasectomia senza bisturi (NSV) è un metodo contraccettivo comunemente usato per i maschi. Nelle precedenti applicazioni di questo metodo chirurgico, problemi come il distacco dei nodi e la ricanalizzazione postoperatoria hanno comportato una riduzione del tasso di successo contraccettivo dopo la vasectomia. Questa nuova tecnica modifica in modo innovativo la procedura di legatura durante la NSV per affrontare il distacco del nodo e la ricanalizzazione postoperatoria. Due legature dell'estremità testicolare del dotto deferente e una legatura dell'estremità addominale vengono completate prima della resezione del dotto deferente. Una quarta legatura dell'estremità addominale viene eseguita utilizzando le code di sutura della terza legatura dell'estremità testicolare dopo la transezione del dotto deferente. La quinta legatura dell'estremità addominale viene eseguita utilizzando le code di sutura della prima legatura dell'estremità testicolare. Queste modifiche rafforzano le legature e riducono il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Inoltre, i due monconi vengono riuniti, creando condizioni migliori per una possibile vasovasostomia in futuro, ottenendo così risultati complessivamente migliori con la vasectomia.

Introduzione

La vasectomia è una procedura chirurgica di sterilizzazione per gli uomini per prevenire la fertilità futura ^1,2,3. È altrettanto efficace come legatura delle tube per prevenire la gravidanza, ma è più semplice, più sicuro, più veloce e meno costoso⁴. Questo tipo di intervento chirurgico ha requisiti di implementazione inferiori e oltre l'80% delle vasectomie viene eseguito in studio⁵. Dal 1971, quando Li Shunqiang et al. hanno eseguito la prima vasectomia modificata (la vasectomia senza bisturi o NSV)⁶, la procedura è progredita in modo significativo. L'invenzione del morsetto per anello di fissazione extracutaneo del dotto deferente ha ridotto il numero di passaggi chirurgici, riducendo al minimo al contempo i danni chirurgici e la difficoltà della procedura¹. Di conseguenza, l'NSV è diventato il metodo chirurgico tradizionale per la vasectomia.

Tuttavia, l'NSV utilizza ancora una singola legatura e transezione per sigillare le estremità bilaterali del dotto deferente e il tasso di ricanalizzazione postoperatoria rimane elevato. È stato riportato che il tasso di fallimento occlusivo dopo la semplice vasectomia è di circa il 13,79% e il tasso di ricanalizzazione postoperatoria è ancora del 5,85% dopo la vasectomia e l'interposizione fasciale⁷. Pertanto, gli andrologi continuano a esplorare miglioramenti alla vasectomia. I rapporti della letteratura indicano che il tasso di ricanalizzazione postoperatoria può essere ridotto all'1% utilizzando la cauterizzazione della mucosa sui monconi legati⁸. Inoltre, la vasectomia non divisionale con elettrocauterizzazione estesa può ridurre ulteriormente il tasso di ricanalizzazione postoperatoria allo 0,64%⁹.

Tuttavia, per le istituzioni mediche che non dispongono di apparecchiature per l'elettrocauterizzazione, ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria rimane una sfida. Pertanto, la nuova tecnica propone di eseguire cinque legature dei dotti deferenti senza condizioni di elettrocauterizzazione, basandosi sul metodo NSV per ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Dopo cinque legature, la formazione di una zona ischemica del dotto deferente di lunghezza superiore a 1 cm può aumentare la difficoltà di ricanalizzazione del dotto deferente. Questa tecnica modificata è anche vantaggiosa per esplorare le estremità del dotto deferente durante la futura vasovasostomia. Rispetto ai precedenti rapporti¹⁰, questa modifica non richiede apparecchiature di elettrocauterizzazione durante l'intervento chirurgico, riducendo così i requisiti delle apparecchiature. Questo approccio può aiutare le sale operatorie prive di apparecchiature di elettrocauterizzazione a eseguire una vasectomia.

Protocollo

Il metodo chirurgico descritto in questo documento è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Universitario della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan ed è stato autorizzato l'uso di video chirurgici dei pazienti. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti e i loro dati sono stati utilizzati per la presentazione. I materiali di consumo e le attrezzature utilizzate per questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione per l'uso

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per selezionare i partecipanti allo studio:
   1. Maschi adulti che hanno optato per la sterilizzazione.
   2. Assicurarsi che l'ecografia color Doppler preoperatoria¹¹ riveli il normale sviluppo bilaterale del dotto deferente nei pazienti.
   3. Escludere eventuali individui con malattie che potrebbero influire sulla sicurezza dell'intervento chirurgico, come ipertensione scarsamente controllata, iperglicemia o malattie respiratorie.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione per escludere i partecipanti dallo studio:
   1. Escludere i pazienti con grave coagulopatia o altre controindicazioni all'anestesia.
3. Eseguire la preparazione della pelle prima dell'intervento chirurgico.

2. Procedura chirurgica

1. Stare sul lato destro del paziente ed eseguire blocchi bilaterali del nervo spermatico utilizzando lidocaina al 2%. Applicare pressione per 1 minuto per fermare l'emorragia e ridurre l'edema locale.
2. Utilizzare la tecnica a tre dita⁶ per fissare il dotto deferente destro sotto il rafe mediano. Intrappolare saldamente il dotto deferente sotto il pollice e l'indice della mano sinistra e sopra il dito medio per il fissaggio.
3. Appiattire la pelle scrotale sopra il dotto deferente e bloccare il dotto deferente utilizzando un morsetto per anello di fissazione extracutaneo del dotto deferente con la mano destra.
4. Mantenere l'anello clamp in uno stato clamped e passarlo dalla mano destra a quella sinistra. Fissare l'anello clamp con il pollice, il medio e l'anulare sinistro.
5. Premere la pelle scrotale verso il basso con l'indice sinistro e contemporaneamente sollevare il morsetto ad anello per stringere la pelle sopra il dotto deferente usando il pollice sinistro, il medio e l'anulare.
6. Utilizzare una lama della pinza di dissezione per perforare la pelle e la guaina vascolare, quindi estrarre la pinza di dissezione.
7. Chiudere entrambe le lame del morsetto di dissezione e reinserirlo attraverso lo stesso foro di perforazione. Aprire delicatamente il morsetto per separare la pelle scrotale di circa 1 cm.
8. Utilizzare la lama destra della pinza da dissezione per perforare la parte più superficiale e prominente della parete del dotto deferente. Ruotare lateralmente la pinza di dissezione di 180 gradi.
9. Rilasciare il morsetto dell'anello di fissazione del dotto deferente extracutaneo con la mano sinistra. Sollevare la pinza di dissezione ed estrarre il dotto deferente destro dal corpo.
10. Afferrare il dotto deferente erogato con l'anello clamp usando la mano sinistra. Isolare delicatamente l'arteria del dotto deferente destro con la pinza da dissezione, esponendo un segmento pulito di circa 2,5 cm.
11. Tirare il morsetto ad anello verso il lato addominale e raddrizzare il dotto deferente. Utilizzare una sutura di seta 3-0 per completare la prima legatura all'estremità testicolare del dotto deferente.
12. Tirare la pinza ad anello verso il lato testicolare ed eseguire una seconda legatura sul lato addominale, a 1,5 cm dalla prima legatura.
13. Stringere le code di sutura della prima legatura verso il lato testicolare e tirare il morsetto ad anello verso il lato addominale.
    NOTA: I vasi deferenti nudi dovrebbero ora essere chiaramente visibili.
14. Utilizzare la pinza da dissezione per bloccare il dotto deferente destro a 1 cm dalla prima legatura sul lato addominale. Rilasciare il morsetto dell'anello di fissazione del dotto deferente extracutaneo.
15. Completare una terza legatura tra la pinza da dissezione e la prima legatura. Sezionare saldamente il dotto deferente destro contro il lato addominale della pinza di dissezione.
16. Ruotare la pinza di dissezione di 180 gradi e tirare le code della seconda legatura verso il lato testicolare sopra la pinza di dissezione e la prima legatura.
17. Eseguire una quarta legatura sul lato addominale del dotto deferente destro, a 1 cm dalla seconda legatura, utilizzando le code di sutura della terza legatura.
18. Tirare le code di sutura della seconda legatura verso il lato testicolare e quelle della quarta legatura verso il lato addominale. Eseguire una quinta legatura tra la seconda e la quarta legatura utilizzando le code di sutura della prima legatura (Figura 1).
19. Assicurarsi che non vi siano sanguinamenti nell'area chirurgica. Tagliare le estremità delle tre suture.
20. Tirare il testicolo destro verso il lato testicolare attraverso lo scroto e riposizionare il dotto deferente destro con la riduzione anatomica nello scroto.
21. Ripetere la procedura sul dotto deferente sinistro e suturare l'incisione scrotale con suture riassorbibili 5-0.

3. Cure postoperatorie e follow-up

1. Cambiare la medicazione ogni 3 giorni dopo l'intervento chirurgico e rimuovere i punti di sutura 1 settimana dopo.
2. Istruire i pazienti ad astenersi dall'eiaculazione per circa 2 settimane dopo la vasectomia.
3. Dopo 2 settimane, consigliare loro di eiaculare regolarmente, due volte a settimana. Eseguire lo spermiogramma post-vasectomia (PVSA) dopo 20 eiaculazioni¹².

4. Analisi statistica

1. Analizza tutti i dati statisticamente utilizzando un software di analisi statistica dei dati.
2. Utilizzare un test t per i dati conformi a una distribuzione normale e un test non parametrico per i dati non conformi a una distribuzione normale. Considera le differenze statistiche significative quando P < 0,05.
3. Presenta i risultati come media ± SD per dati conformi a una distribuzione normale e come mediane con intervalli interquartile per dati non conformi a una distribuzione normale.

Risultati

Da gennaio 2021 ad agosto 2023 sono state eseguite 58 vasectomie in questo ospedale. Tutti i 58 pazienti hanno avuto almeno un figlio con i loro coniugi prima di sottoporsi a vasectomia. Sebbene la modifica abbia comportato più passaggi chirurgici rispetto alla NSV, non ha aumentato significativamente la difficoltà delle operazioni. Di conseguenza, tutte le 58 vasectomie sono state completate con successo senza operazioni infruttuose. I pazienti venivano seguiti regolarmente per telefo...

Discussione

Il gold standard per la vasectomia è la legatura con cauterizzazione della mucosa¹³, ma non tutte le sale operatorie dispongono di apparecchiature per l'elettrocauterizzazione. Pertanto, questa tecnica di modifica ha ottenuto risultati chirurgici ideali legando il dotto deferente cinque volte con suture di seta non assorbibili, senza la necessità di apparecchiature di elettrocauterizzazione. È stato documentato che l'applicazione di una pressione eccessiva al v...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 silk braided non-absorbable suture	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 × 60cm
5-0 Coated VICRYL Plus (Polyglactin 910) Synthetic Absorbable Suture	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Dissecting clamp	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Extracutaneous vas deferens fixation ring clamp	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Scissors	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM