Monitoraggio domiciliare digitale dei pazienti dopo il trapianto di rene: la piattaforma MACCS

Riepilogo

La piattaforma MACCS è un concetto completo di telemedicina che mira a risultati migliori dopo il trapianto di rene condividendo informazioni mediche chiave tra pazienti e medici. Un team di telemedicina esamina i dati in arrivo per rilevare potenziali complicanze e migliorare l'aderenza nei riceventi di trapianto di rene per ottenere migliori risultati a lungo termine.

Abstract

La piattaforma MACCS (Medical Assistant for Chronic Care Service) consente la condivisione sicura delle informazioni mediche chiave tra i pazienti dopo il trapianto di rene e i medici. I pazienti forniscono informazioni come segni vitali, benessere e assunzione di farmaci tramite app per smartphone. Le informazioni vengono trasferite direttamente in un database e in una cartella clinica elettronica presso il centro trapianti di rene, che viene utilizzato per la cura e la ricerca di routine del paziente. I medici possono inviare un piano di farmaci aggiornato e i dati di laboratorio direttamente all'app del paziente tramite questa piattaforma sicura. Altre caratteristiche dell'app sono messaggi medici e consultazioni video. Di conseguenza, il paziente è meglio informato e l'autogestione è facilitata. Inoltre, il centro trapianti e il nefrologo locale del paziente si scambiano automaticamente note, referti medici, valori di laboratorio e dati sui farmaci tramite la piattaforma. Un team di telemedicina esamina tutti i dati in arrivo su una dashboard e interviene, se necessario. Gli strumenti per identificare i pazienti a rischio di complicanze sono in fase di sviluppo. La piattaforma scambia dati tramite un'interfaccia sicura standardizzata (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). Lo scambio di dati standardizzato basato su HL7 FHIR garantisce l'interoperabilità con altre soluzioni di eHealth e consente una rapida scalabilità ad altre malattie croniche. Il concetto di protezione dei dati sottostante è in accordo con l'ultimo regolamento generale europeo sulla protezione dei dati. L'arruolamento è iniziato a febbraio 2020 e 131 trapiantati di rene partecipano attivamente a partire da luglio 2020. Due grandi compagnie di assicurazione sanitaria tedesche stanno attualmente finanziando i servizi di telemedicina del progetto. È prevista la distribuzione per altre malattie renali croniche e riceventi di trapianto di organi solidi. In conclusione, la piattaforma è progettata per consentire il monitoraggio domiciliare e lo scambio automatico di dati, potenziare i pazienti, ridurre i ricoveri e migliorare l'aderenza e i risultati dopo il trapianto di rene.

Introduzione

Il trapianto di rene è il trattamento di scelta per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) in quanto prolunga la vita, migliora la qualità della vita (QoL) e consente di risparmiare denaro e risorse rispetto alla dialisi di mantenimento^1,2. La QoL è definita come il benessere generale degli individui e la QoL correlata alla salute (HRQoL) è una valutazione di come il benessere dell'individuo può essere influenzato nel tempo da una malattia, disabilità o disturbo³. Recentemente, QoL, HRQoL e specifici esiti riportati dai pazienti sono stati considerati domini di esito fondamentali per il trapianto di rene, che sono diventati di fondamentale importanza per i pazienti, gli operatori sanitari e le agenzie di regolamentazione^4,5. I riceventi di trapianto di rene (KTR) devono cambiare il loro stile di vita dopo il trapianto, aderire a un programma di farmaci complesso ed eseguire autovalutazioni regolari⁶. L'assunzione regolare di terapia immunosoppressiva è della massima importanza per garantire adeguati livelli ematici di farmaci⁷. Concentrazioni ematiche estremamente basse possono causare una sottoimmunosoppressione, aumentando il rischio di rigetto o lo sviluppo di anticorpi specifici del donatore (DSA). I rigetti acuti e la DSA sono le principali cause di perdita del trapianto. Concentrazioni ematiche estremamente elevate di immunosoppressori possono causare un'eccessiva immunosoppressione aumentando il rischio di effetti collaterali correlati ai farmaci, infezioni e tumori maligni. Pertanto, è necessaria una stretta aderenza e un controllo regolare dei valori di laboratorio per regolare la terapia immunosoppressiva all'interno di un intervallo terapeutico ristretto.

Altre frequenti complicanze dei farmaci immunosoppressori includono il diabete e l'ipertensione, che possono portare a costosi ricoveri e riduzione della QoL. Per ottenere una migliore sopravvivenza al trapianto, sono essenziali un attento monitoraggio e aderenza. Studi sulla popolazione generale suggeriscono che solo ~ 50% dei pazienti nel mondo occidentale sono pienamente aderenti al loro programma di farmaci⁸. È stato suggerito che circa il 20%-30% delle perdite di innesto in KTR sono legate alla non aderenza^9,10. Ci sono molte ragioni per la non aderenza, tra cui una comunicazione insufficiente, incomprensione e dimenticanza¹¹. I pilastri chiave per una migliore aderenza sono una comunicazione buona e chiara e un piano farmacologico scritto inequivocabile¹⁰. Altri fattori importanti per l'aderenza sono una spiegazione adattata individualmente del concetto terapeutico e la comprensione di farmaci e malattie. L'empowerment del paziente, che consente ai pazienti di prendersi cura della propria salute, è la base per una migliore aderenza e cambiamenti comportamentali¹². Essere aderenti ai farmaci e a un piano di autovalutazione è fondamentale per il successo a lungo termine dopo il trapianto di rene¹³.

Il centro trapianti di rene di Charité si prende cura di KTR dall'area metropolitana di Berlino e Brandeburgo. Molti pazienti viaggiano diverse ore per una consultazione. I lunghi tempi di viaggio sono un problema importante nella cura di KTR¹⁴, specialmente per i pazienti anziani e fragili, e anche per coloro che devono gestire una famiglia e stanno lavorando. Altri ostacoli sono le spese di viaggio, i disagi e la perdita di ore di lavoro¹⁵. Pertanto, il centro trapianti di rene di Berlino e i nefrologi locali (medici in uno studio privato) condividono le cure dopo il trapianto di rene, il che solleva il problema delle informazioni mancanti o incomplete durante una consultazione. Per ridurre al minimo la perdita di informazioni, è necessario lo scambio automatico e sicuro di dati chiave¹⁶. Tuttavia, fino ad oggi, i dati sono stati archiviati in diversi silos di dati senza interoperabilità. Oggi, lo scambio di dati si basa su telefono, lettere, fax o e-mail con una protezione dei dati limitata ed è fortemente dipendente dagli individui. Pertanto, la perdita di informazioni e i dati incompleti sono problemi comuni e lo scambio automatico e sicuro di dati secondo il Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR) europeo (UE) rimane una rara eccezione.

Sono state suggerite diverse soluzioni di eHealth per supportare i pazienti dopo il trapianto per utilizzare meglio il potenziale della digitalizzazione per l'assistenza sanitaria di questo gruppo di pazienti vulnerabili¹⁷. La diagnosi precoce delle complicanze consente un intervento precoce da parte di un team di telemedicina, con conseguenti complicazioni meno gravi, meno ricoveri ospedalieri o una minore durata della degenza ospedaliera, come dimostrato in altri progetti di telemedicina^18,19,20,21. Un alto tasso di ospedalizzazione è osservato nella popolazione trapiantata²². Circa un terzo dei KTR viene ricoverato annualmente con costi medi di ~ 6.600 Euro per ricovero. Di conseguenza, gli interventi precoci basati sulla telemedicina offrono l'opportunità di ridurre i ricoveri e, in questo modo, ridurre i costi e migliorare la QoL. Un obiettivo interessante è quello di migliorare l'aderenza, ad esempio, con l'aiuto di app o concetti di telemedicina. A causa della disponibilità permanente di app per smartphone, tali app possono essere incluse in interventi che mirano ad aumentare l'aderenza. DeVito et al. hanno dimostrato in uno studio randomizzato controllato (RCT) che un'app centrata sull'utente per i riceventi di trapianto di polmone con autovalutazioni regolari, funzione di promemoria, monitoraggio remoto dei segni vitali e uno strumento di supporto decisionale automatico potrebbe migliorare l'aderenza alla terapia. Ma non hanno osservato differenze significative per quanto riguarda il tasso di ospedalizzazione a 12 mesi e la mortalitಳ.

Schmid et al. hanno condotto un RCT con un concetto completo di telemedicina dopo il trapianto di rene. Hanno trovato un tasso di aderenza significativamente più alto e una drastica riduzione dei ricoveri e dei costi^20,21. Questi risultati sono stati confermati da Lee et al. che hanno riportato tassi di riammissione significativamente più bassi entro i primi 90 giorni dopo il trapianto di fegato rispetto allo standard di cura con l'uso di un ulteriore supporto di telemedicina attraverso tablet intelligenti¹⁹. Le loro funzionalità di telemedicina consistevano nell'utilizzo di dispositivi Bluetooth per monitorare da remoto segni vitali, promemoria di farmaci, autovalutazioni regolari, nonché accesso a sessioni educative, messaggi di testo e strumenti di videoconferenza. Una migliore QoL, salute generale e funzione fisica sono state osservate nei pazienti del gruppo di telemedicina. L'aderenza è stata eccellente (86%) rispetto ai segni vitali remoti, ma è stata solo del 45% per la messaggistica o la videoconferenza. Tuttavia, non tutti gli studi potrebbero dimostrare effetti positivi delle app o delle soluzioni di eHealth^17,19. Han et al. hanno studiato un'app con un promemoria sui farmaci, documentazione sull'assunzione e valori di laboratorio condivisi, che hanno anche fornito informazioni sulla terapia immunosoppressiva. Non hanno osservato alcuna differenza significativa nell'aderenza tra i gruppi di intervento e di controllo in KTR, molto probabilmente a causa degli alti tassi di abbandono. In questo RCT, solo il 47% ha utilizzato l'app dopo 1 mese²⁴.

La piattaforma MACCS sicura e interoperabile per KTR è stata sviluppata per affrontare i limiti dell'attuale assistenza post-trapianto, vale a dire la necessità di un attento monitoraggio, autovalutazioni regolari, diminuzione dell'aderenza e perdita di informazioni tra i medici. La piattaforma consente ai pazienti di condividere i segni vitali, i protocolli di assunzione giornaliera di farmaci, la glicemia, i messaggi e il benessere con il centro trapianti tramite un'app (vedi la Tabella dei materiali). Il benessere è catturato da una semplice domanda ("come ti senti oggi?") e una scala Likert a 5 punti con diversi emoji (smiley) che riflettono l'umore attuale del paziente. Nel centro trapianti, tutti i dati sono memorizzati direttamente nella cartella clinica elettronica (EHR) chiamata TBase²⁵. L'EHR è adattato alle esigenze dei pazienti trapiantati, viene utilizzato per cure regolari post-trapianto e integra automaticamente tutti i dati rilevanti provenienti dall'ospedale, dalle visite ambulatoriali e dai dati specifici del trapianto come i dati del donatore, i tempi di ischemia e le discrepanze dell'antigene leucocitario umano. Una dashboard di telemedicina è stata implementata nell'EHR per una facile revisione dei dati in arrivo da parte del team di telemedicina.

L'EHR è collegato tramite un'interfaccia FHIR HL7 sicura con un server FHIR (piattaforma) al di fuori del firewall del centro trapianti, che trasferisce i dati pseudonimizzati dall'EHR del trapianto (TBase) all'app del paziente. Ciò consente al centro trapianti di inviare messaggi sicuri, dati di laboratorio e piani di farmaci direttamente allo smartphone del paziente. Un altro importante partner nel progetto di telemedicina fornisce software specializzato per i nefrologi locali e ha una quota di mercato di ~ 65% in Germania (vedi la Tabella dei materiali). Il software si collega al server HL7 FHIR e consente la comunicazione diretta tra il centro trapianti e i nefrologi locali. I dati condivisi includono valori di laboratorio, lettere mediche, risultati dei test, segni vitali e piani di farmaci. Con l'uso di uno scambio automatico di dati, la piattaforma mira a eliminare la perdita di informazioni, nonché la trasmissione manuale, incompleta, insicura o tardiva dei dati. In questo modo, il carico di lavoro viene ridotto e le attività e gli errori che richiedono tempo vengono eliminati per creare significativi guadagni di efficienza. La piattaforma facilita anche la comunicazione tra i medici attraverso un facile scambio di note per evitare lacune informative. Un altro vantaggio è il fatto che i dati vengono trasmessi direttamente nel software dei medici da utilizzare per la routine quotidiana. Pertanto, i medici lavorano solo con software familiare e non hanno bisogno di utilizzare diversi strumenti software (Figura 1).

Il concetto del progetto è conforme al GDPR e tutti i dati sono protetti secondo i più alti standard europei. I dati individuali sono visibili solo per il personale medico autorizzato. Tutte le informazioni sono crittografate e trasferite secondo gli standard HL7 FHIR. Il paziente può dare e negare i diritti di accesso ad altri medici attraverso l'app e può annullare la partecipazione in qualsiasi momento. I dati vengono trasmessi solo dopo il consenso informato scritto e dopo un complesso processo di onboarding (processo di inclusione digitale). È importante ricordare che tutti i servizi della piattaforma sono offerti come servizio aggiuntivo ai pazienti, gratuitamente. Pertanto, i pazienti possono scegliere tra cure regolari o cure regolari più servizi di telemedicina. Il progetto è iniziato ad arruolare pazienti nel febbraio 2020 e i servizi di telemedicina aggiuntivi sono supportati da due grandi compagnie di assicurazione sanitaria.

In sintesi, è stata istituita una piattaforma di telemedicina completa per KTR. Inizialmente, il Ministero Federale Tedesco dell'Economia e dell'Energia (BMWi) ha finanziato il progetto nell'ambito della open call "Smart Service World" per stimolare il crescente numero di servizi intelligenti nel settore sanitario. Il concetto di base è simile ad altri sistemi di telemedicina completi^{18,19,23,26,27.} Rispetto alla maggior parte dei concetti di telemedicina, i vantaggi della piattaforma includono la sua interoperabilità attraverso interfacce HL7 FHIR standardizzate e la conformità al GDPR. La piattaforma non ha requisiti hardware specifici. Le app sono gratuite e consentono un utilizzo semplice e diretto. La possibilità di una facile comunicazione multicanale con il team di telemedicina potrebbe anche aumentare l'utilizzo dell'app per il monitoraggio domiciliare. I pazienti usano la loro bilancia regolare e il dispositivo per la pressione sanguigna a casa e non sono necessari dispositivi Bluetooth costosi e complicati. Un'altra caratteristica innovativa della piattaforma è il coinvolgimento diretto dei nefrologi locali. I pazienti sono solitamente trattati da una combinazione di centri di trapianto di rene terziario e nefrologi locali, che già conoscono il paziente dalla dialisi o dai tempi di predialisi.

Poiché i pazienti visitano frequentemente i loro nefrologi locali, una piattaforma completa per KTR dovrebbe anche incorporare automaticamente i nefrologi locali per prevenire lacune informative. È importante sottolineare che la piattaforma implementa anche lo scambio automatico sicuro di dati e la comunicazione con i nefrologi locali, che possono utilizzare il loro software regolare e avere un vantaggio aggiunto diretto grazie allo scambio automatico di dati con il centro trapianti. A differenza di soluzioni di eHealth simili, la piattaforma è completamente integrata nel flusso di lavoro del centro trapianti e del nefrologo locale. La piattaforma integra inoltre completamente il nefrologo locale nello scambio di dati di variabili chiave e fornisce strumenti di comunicazione ampi, sicuri e facili per medici e pazienti. I benefici diretti per gli utenti dovrebbero aumentare l'accettazione e rafforzare l'uso regolare. Ulteriori miglioramenti della piattaforma sono in fase di sviluppo e, dopo la creazione di una piattaforma stabile avanzata, è previsto un potenziale RCT su KTR per fornire prove solide per risultati migliori ed efficacia dei costi.

Protocollo

Il protocollo segue le attuali linee guida dei comitati etici e di protezione dei dati di Charité - Universitätsmedizin Berlin ed è conforme all'attuale GDPR dell'UE.

1. Prospettiva del team di telemedicina

1. Screening per i pazienti
   NOTA: i dati chiave del progetto sono forniti nella Tabella 1.
   1. Chiedi all'infermiere di esaminare i pazienti ambulatoriali o i pazienti in arrivo nel reparto per l'idoneità. Chiedi al team di telemedicina (infermiere e medico) di parlare con i pazienti nella clinica ambulatoriale o nel reparto del contenuto, della protezione dei dati e dell'obiettivo del progetto.
   2. Dopo aver accettato, assicurarsi che i pazienti forniscano il consenso scritto. Assicurarsi che l'infermiere documenti i rifiuti e i motivi per non partecipare e controlli nuovamente con i pazienti che hanno bisogno di tempo per la considerazione.
2. Ruolo dell'infermiere nel processo di onboarding del paziente
   1. Chiedi al paziente di mostrare il suo smartphone e supportalo nel download dell'app da Apple Store o Play Store.
      NOTA: Se il paziente non possiede uno smartphone adeguato, il team di telemedicina fornisce uno smartphone per il momento della partecipazione.
   2. Cerca il paziente nel database dei trapianti (TBase).
      1. Fare clic sul pulsante Onboarding nel progetto MACCS. Assicurarsi che il paziente si registri sulla pagina web di registrazione con i dati di accesso iniziali creati automaticamente dal database dei trapianti.
      2. Chiedi al paziente di creare nuovi dati di accesso e conferma digitalmente il consenso quando viene reindirizzato alla pagina di consenso. Assicurarsi che il paziente esca dalla pagina di registrazione dopo che la piattaforma ha stabilito una connessione sicura tra l'app del paziente e l'EHR del trapianto (TBase).
3. Formazione del paziente da parte dell'infermiere
   1. Mostrare dove trovare i valori di laboratorio e come questi vengono presentati; come trovare la funzione di messaggistica di testo e come inviare un messaggio; come avviare una video consultazione; come trovare un piano di farmaci e come confermare l'assunzione di farmaci; e controllare l'attuale piano di farmaci per la correttezza.
      NOTA: l'attuale piano di farmaci viene trasferito automaticamente all'app una volta stabilita la connessione.
   2. Dimostrare come presentare segni vitali, zucchero nel sangue, stato di benessere e confermare o rifiutare l'assunzione di farmaci. Addestrare il paziente come assumere correttamente i farmaci immunosoppressori e come misurare correttamente la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna.
   3. Imposta il peso corporeo corrente del paziente nella dashboard di telemedicina facendo clic sul pulsante Piano terapeutico, inserisci Peso in kg e fai clic su Conferma dati.
   4. Definire il piano terapeutico per le misurazioni domiciliari con il paziente e compilare la tabella delle frequenze in TBase.
      NOTA: il piano di aderenza individuale è una parte del calcolo dell'aderenza ed è documentato nel dashboard.
   5. Discutere con i pazienti quando contattarli per ricordare loro di inoltrare i dati; incoraggiare i pazienti a chiamare sempre in caso di problemi medici o tecnici. Spiegare l'orario di lavoro del team di telemedicina, la hotline mattutina per problemi urgenti e cosa fare in caso di problemi medici o emergenze durante e dopo il normale orario di lavoro del team di telemedicina.
   6. Controlla se i dati sono stati ricevuti il giorno successivo e chiama i pazienti per spiegare che i dati sono arrivati e chiedere informazioni su eventuali problemi tecnici che potrebbero aver affrontato.
4. Routine quotidiana del team di telemedicina
   NOTA: dal lunedì al venerdì dalle 8.m alle 16.m. (Tabella 2). Al di fuori del normale orario di lavoro, il nefrologo di guardia ha pieno accesso al database dei trapianti e al cruscotto di telemedicina. Il team di telemedicina è composto da almeno un infermiere esperto ogni 300 pazienti e almeno un medico esperto ogni 600 pazienti. Un medico è sempre in servizio (Tabella 1). Attualmente, il team di telemedicina è composto da due infermieri, tre medici junior e quattro nefrologi senior.
   1. Routine quotidiana degli infermieri
      1. Inizia la giornata con un processo strutturato di revisione dei segni vitali in arrivo nel cruscotto di telemedicina (Tabella 3). Filtrare i pazienti in base ai loro valori critici come definiti nella Tabella 4 e, se necessario, chiamare il paziente o discutere il caso con un medico del team di telemedicina.
      2. Esamina i dati sul benessere. Chiama i pazienti se il punteggio di benessere è basso o se diminuisce di oltre 2 punti. Consultare un medico del team di telemedicina se la ragione della diminuzione del benessere è critica. Rivedere valori meno critici, ma sospetti e, se necessario, discutere questi casi con un medico del team di telemedicina.
      3. Controlla i messaggi medici in arrivo e agisci, se necessario. Documenta tutte le chiamate e le attività nel grafico del dashboard di telemedicina.
      4. Identifica i pazienti che non hanno documentato i dati nell'app come precedentemente concordato. Chiama i pazienti e chiedi informazioni su potenziali problemi tecnici come motivo dei dati mancanti. Se la trasmissione dei dati tecnici funziona, ricordare al paziente di inoltrare regolarmente i dati come concordato.
      5. Rispondi alle chiamate in arrivo (su domande mediche e tecniche) da pazienti e nefrologi locali. Chiedi ai pazienti a intervalli regolari la soddisfazione per il servizio di telemedicina e l'usabilità dell'app e documenta queste informazioni, che vengono inoltrate al team di sviluppo per la valutazione e il miglioramento continuo.
   2. Routine dei medici in servizio nel centro di telemedicina
      1. Rivedere i rapporti degli infermieri su valori critici, ad esempio, ipertensione (insorgenza acuta o per periodi più lunghi). Contattare il nefrologo senior del team di trapianto o il medico che ha visto il paziente durante l'ultima degenza ospedaliera nei casi più gravi.
      2. Chiama il paziente, prendi la storia medica e dai consigli, ad esempio, come misurare correttamente la pressione sanguigna o consigliare altri problemi medici. Seguire attentamente il paziente nei prossimi giorni se si è verificato un cambio di farmaco o una situazione poco chiara.
      3. Nei casi più gravi, consigliare al paziente di contattare il nefrologo locale per una visita, di andare al pronto soccorso successivo o di venire al centro trapianti di rene per il follow-up.
      4. Contattare il nefrologo locale o il pronto soccorso in anticipo, se necessario. Aggiornare il nefrologo senior a intervalli regolari e avere una breve consultazione giornaliera con il team nel centro trapianti di rene su casi problematici. Documenta tutti i contatti e le attività nella dashboard di telemedicina.
         NOTA: tutti i medici e gli infermieri del normale servizio di trapianto hanno pieno accesso al database dei trapianti, inclusi tutti i dati nella dashboard di telemedicina.
      5. Rivedere i rapporti dell'infermiere su pazienti non aderenti, analizzare il tipo di non aderenza e determinare una procedura per migliorare l'aderenza, insieme al team di trapianto regolare o al nefrologo locale. Mirare a rafforzare l'aderenza attraverso consigli e telefonate o consultazioni video.
      6. Contattare uno psicologo per la terapia comportamentale per rafforzare l'aderenza, se necessario. Seguire più da vicino i pazienti con non aderenza documentata. Fornire un feedback regolare al nefrologo senior e al team di sviluppo.

2. Prospettiva dei nefrologi locali

1. Formazione di nefrologi locali da parte del team di telemedicina
   1. Informare i nefrologi locali sul progetto attraverso lettere, eventi e congressi e offrire corsi di formazione centrali e corsi video.
   2. Fissa un appuntamento con i nefrologi locali per una visita di formazione e onboarding. Durante la visita, spiega il progetto in dettaglio ai medici e agli infermieri, discuti della protezione dei dati e rispondi alle domande.
   3. Spiegare il contratto ai nefrologi locali, che firmano il contratto con il centro trapianti con termini e condizioni specificati. Spiegare in dettaglio il processo di onboarding tecnico e fornire assistenza e documenti su come includere i pazienti nel progetto.
2. Processo di onboarding dei pazienti da parte di nefrologi locali utilizzando il sistema software (Table of Materials)
   NOTA: tramite un aggiornamento generale, tutti gli utenti del software hanno la possibilità di partecipare e la versione corrente del software dispone di una funzionalità integrata per una connessione sicura al server FHIR.
   1. Selezionare il paziente partecipante al software. Fare clic sul pulsante MACCS; dopo che il software locale apre una finestra di sovrapposizione, fare clic su Connetti.
      NOTA: Il nefrologo locale può includere solo i pazienti che stanno già partecipando e hanno attraversato il processo di onboarding presso il centro trapianti.
   2. Dopo che il software locale ha generato i dati di accesso (codice e codice QR), chiedere ai pazienti di scansionare il codice QR con i loro smartphone (o inserire il codice manualmente) e completare il processo di onboarding facendo clic sul pulsante Condivisione dati per indicare l'accordo.
      NOTA: La piattaforma ora consente uno scambio automatico di dati pseudonimizzati con il centro trapianti e l'app del paziente.
   3. Esaminare i dati trasferiti dal centro trapianti nel sistema software locale.
3. Interazione dei nefrologi locali con il team di telemedicina
   1. Chiama il team di telemedicina se si verificano problemi medici o tecnici. Chiedere al centro trapianti (incluso il patologo dei trapianti e il nefrologo dei trapianti senior) per la consultazione di telemedicina per discutere la migliore terapia per il paziente, se necessario.
   2. Partecipa a una sessione di formazione (virtuale), workshop o presentazione in loco.

3. Prospettiva dei pazienti

1. Processo di onboarding
   NOTA: L'onboarding dei pazienti avverrà con l'aiuto del team di telemedicina dopo la spiegazione dei servizi aggiuntivi del progetto, della protezione dei dati e del diritto di recesso in qualsiasi momento.
   1. Ascolta il team di telemedicina e fai domande. Dai il consenso firmato e scarica l'app con l'aiuto dell'infermiera.
   2. Dopo aver ricevuto i dati di accesso iniziali dall'infermiere, modificare i dati di accesso e confermare la partecipazione in formato digitale. Inserisci i nuovi dati di accesso nell'app e premi Accedi. Dopo l'apertura dell'app, inserisci lo stato di benessere e fai clic sul pulsante Invia. Osserva il ronzio e il segno di conferma (banner verde che mostra feedback inviato).
   3. Misura la pressione sanguigna, inserisci i dati nell'app e premi il pulsante Invia. Osserva il ronzio e il pop-up del banner verde che mostra Vital Data Sent. Guarda l'elenco Mostra cronologia e osserva la tabella con tutti i valori e le informazioni sulla trasmissione.
   4. Apri la pagina Comunicazione e invia un messaggio di testo all'infermiera. Avvia una sessione video facendo clic sul pulsante Video. Aprire la pagina Risultati di laboratorio e guardare i dati di laboratorio recenti. Apri la pagina Farmaci, scorri il piano dei farmaci e conferma l'assunzione di farmaci. Impostare la funzione di allerta per l'assunzione tempestiva di farmaci.
   5. Dopo che l'infermiera spiega come il piano di farmaci può essere inoltrato e stampato, esci dall'app.
2. Utilizzo dell'app da parte dei pazienti a domicilio
   1. Apri l'app e inserisci i segni vitali. Guarda i valori di laboratorio, il piano dei farmaci e conferma l'assunzione di farmaci.
   2. Invia un messaggio di testo ed esegui una consultazione video. Inserisci i dati di accesso nella pagina di registrazione e guarda la pagina di consenso, dove è stato dato il consenso per il trasferimento dei dati al nefrologo locale e dove il consenso può essere facilmente ritirato.

Risultati

Nei primi 5 mesi tra febbraio e luglio 2020, 172 KTR hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati invitati a partecipare (Tabella 1). Su 172 partecipanti, sette avevano bisogno di prendere in prestito uno smartphone (quattro non ne possedevano uno, tre ne avevano bisogno di uno nuovo); tutti gli altri pazienti possedevano uno smartphone. L'app non ha bisogno di accesso wireless (Wi-Fi) in quanto i dati possono essere trasferiti tramite telefono cellulare tramite normali servizi di telecomunicaz...

Discussione

È stata creata una piattaforma di telemedicina completa per migliorare la cura di KTR. La piattaforma è stata prontamente accettata dai pazienti con un'eccellente partecipazione all'invio di segni vitali da casa. Per sviluppare la piattaforma e fornire questi servizi ai pazienti, era necessaria un'ampia ingegneria del software. I passaggi critici includevano (a) lo sviluppo costante del software con il coinvolgimento di tutte le parti interessate fin dall'inizio e (b) un concetto completo di protezione dei dati, che è...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
comjoodoc EASY app	comjoo business solutions GmbH		Patient app for patients to share information with the transplant center
HL7 FHIR standard	Medworxs.io		Provider of MACCS API
FHIR server	Medworxs.io		Host of MACCS patform
NEPHRO7	MedVision AG		Electronic health record of home nephrologists
myTherapy	smartpatient GmbH		Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being
TBase	Charité - Universitätsmedizin Berlin		Electronic health record of outpatient care center at Charité