Tecniche chirurgiche per ottimizzare la riserva ovarica durante la cistectomia laparoscopica per l'endometrioma ovarico. Questo protocollo descrive diverse tecniche di risparmio della fertilità eseguite durante la cistectomia per l'endometrioma ovarico. Queste tecniche dimostrano modi per limitare i danni chirurgici al tessuto ovarico, consentire una valutazione completa dell'anatomia pelvica e identificare e trattare la patologia del tratto genitale.
Quanto segue è dimostrato con un esempio di paziente ottenuto con consenso informato scritto per l'uso e la pubblicazione di dati medici, video e immagini correlate per scopi educativi e scientifici. Questo protocollo segue le linee guida del Comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Discuteremo il caso di una donna di 32 anni che desidera fertilità futura.
Ha un'endometriosi comprovata da biopsia da una precedente procedura diagnostica, che ha lasciato la sua malattia incompletamente resecata e ha provocato dolore refrattario dal punto di vista medico. Era una candidata per un approccio minimamente invasivo all'endometriosi resecata. Fase uno, la valutazione preoperatoria.
Ogni paziente deve completare una consultazione di persona per ottenere una storia approfondita e un esame fisico. Inoltre, il paziente deve essere sottoposto a screening per determinare quale studio di imaging preoperatorio può essere utile. L'ecografia transvaginale è una modalità di imaging standard, in quanto di solito fornisce un'adeguata visualizzazione e risoluzione dell'utero, del cul-de-sac posteriore, degli annessi destro e degli annessi sinistri.
I pazienti ricoverati con endometriosi, considerano di ottenere una risonanza magnetica per valutare la presenza di patologia annessiale, adenomiosi, idronefrosi e prove di endometriosi infiltrante profonda, che può richiedere un'ulteriore pianificazione chirurgica. Questi risultati possono essere valutati in modo affidabile con la sola ecografia nella maggior parte dei pazienti con un radiologo esperto e l'aiuto della preparazione intestinale. Determinare se il paziente è un candidato chirurgico appropriato.
Le indicazioni per la cistectomia includono dimensioni superiori a quattro centimetri con dolore o infertilità o dimensioni inferiori a quattro centimetri con dolore refrattario dal punto di vista medico o preoccupazione per la conta dei follicoli o l'accessibilità durante la riproduzione assistita. Il paziente non deve avere altre controindicazioni chirurgiche. Questo paziente aveva lesioni fino a cinque centimetri più dolore refrattario dal punto di vista medico ed era quindi un candidato per la cistectomia.
Il paziente deve essere informato sui potenziali rischi e benefici dell'intervento chirurgico proposto. Una resezione più completa rischia un ulteriore calo della riserva ovarica. Il paziente deve essere informato delle opzioni di gestione relative agli salpinges anormali.
Nei casi di endometriosi infiltrante profonda, devono essere affrontate una significativa morbilità chirurgica e la necessità di resezione intestinale. A seguito di una discussione di consenso informato, questo paziente sceglie per una laparoscopia diagnostica, escissione di endometriosi, cistectomia, cromopertubazione, e possibilmente salpingectomia. Ora iniziamo la nostra dimostrazione dei passaggi operativi indicati durante gli interventi chirurgici per la resezione dell'endometrioma con discussione dell'esame in anestesia e laparoscopia diagnostica.
Dopo un esame in anestesia, crea uno pneumoperitoneo con tecniche standard, con ingresso periombelicalmente o al punto di Palmer, come indicato da te e P sulla figura. Posizionare almeno due porte addominali inferiori aggiuntive, come mostrato qui nella figura. In primo luogo, eseguire una laparoscopia diagnostica per escludere lesioni chirurgiche e per identificare l'anatomia, le aderenze e i possibili impianti di endometriosi nella cavità peritoneale.
Posizionare un manipolatore uterino e utilizzare la posizione ripida di Trendelenburg per ottimizzare la visualizzazione delle strutture pelviche. Valutare sistematicamente tutte le strutture e gli spazi pelvici. A scopo diagnostico, biopsia tutti i possibili impianti endometriotici.
L'endometriosi può essere valutata per descrivere in modo affidabile le condizioni del paziente utilizzando la Revised American Society for Reproductive Medicine System o l'Endometriosis Fertility Index, che è più appropriato per prevedere gli esiti della fertilità. Spesso, l'adesiolisi è necessaria per un'adeguata esposizione. La lisi delle aderenze consente un'adeguata manipolazione dei tessuti.
Una volta che il posizionamento della porta è ottimale, preparati a sezionare le aderenze per esporre l'annesso. Dividere le ovaie bacianti e lisare le aderenze tubari. Inizia con una dissezione smussata dal tessuto sano prossimalmente, lavorando verso aderenze dense e anatomia anormale.
Triangolare le forze applicate per consentire una dissezione efficiente. Le pinze atraumatiche possono applicare la trazione ai tessuti sensibili, mentre l'irrigatore di aspirazione può spingere, spazzare, idrodissettare e aspirare per una migliore visualizzazione. Continuare lungo un piano di dissezione fino a quando non può più essere facilmente sviluppato senza mezzi termini.
Utilizzare forbici o dispositivi energetici come cesoie ad ultrasuoni per sezionare aderenze dense. Assicurarsi che l'intera lunghezza delle tube sia liberata dalle aderenze, comprese le fimbrie. Quando si lavora in prossimità di strutture principali, il chirurgo deve essere preparato a eseguire la dissezione retroperitoneale e l'ureterolisi per l'identificazione sicura dell'anatomia prima di dividere le strutture aderenti.
Il prossimo passo è valutare la pervietà del tratto genitale. Lo dimostriamo con la cromopertubazione. Attraverso il manipolatore uterino, iniettare blu di metilene diluito.
Valutare laparoscopicamente per la distensione della tuba di Falloppio e la fuoriuscita di colorante dalle fimbrie. Quando la pervietà tubarica non è dimostrata, assicurarsi una fimbriolisi soddisfacente. Successivamente, utilizzare pinze atraumatiche per occludere il tubo del brevetto prossimalmente.
Ciò favorirà il flusso di colorante attraverso il lato controlaterale. Infine, il chirurgo può sostituire il manipolatore uterino per un catetere dedicato comunemente usato durante l'isterosalpingogramma per ritentare la distensione. Dopo che la patologia tubarica è stata identificata e valutata, considerare la rimozione delle porzioni malate se coerente con il piano chirurgico.
Qui, eseguiamo una salpingectomia destra parziale dopo l'identificazione del legamento infundibulopelvico, etichettato con una stella. Esponendo il tubo con i pinze, iniziare la dissezione del lume tubarico dal mesosalpinx alla sua estremità fimbriata. Limitare la quantità di accisa mesosalpinx per preservare le connessioni vascolari anastomotiche che forniscono il tessuto ovarico.
Raggiungendo l'istmo, attraversa l'intero lume tubarico per completare questo passaggio. Il paziente deve essere informato del suo stato tubarico, nonché della presenza di qualsiasi tessuto tubarico rimanente dopo l'intervento chirurgico. Il prossimo passo è la cistectomia per l'endometrioma ovarico.
Dividere le aderenze rimanenti per liberare l'ovaio. Qualsiasi interruzione della parete della cisti dell'endometrioma produrrà fluido color cioccolato. Elevare l'ovaio con afferratori per facilitare l'esposizione della lesione.
Incidere la porzione più sottile della corteccia ovarica per esporre la parete della cisti. In questo esempio, l'endometrioma viene quindi drenato per identificare il piano di scissione. Usando la trazione e la controtrazione, separare la parete della cisti dal normale parenchima ovarico.
Questo passaggio è difficile, poiché la parete della cisti aderente viene spesso rimossa con il normale tessuto ovarico. Una dissezione efficiente richiede un posizionamento ravvicinato di pinze con forza applicata perpendicolare al piano di dissezione. Ciò eviterà lo strappo.
In questo esempio, la tecnica ottimale avrebbe utilizzato anche pinze poste sul lato ovarico, più vicine al piano di dissezione. Dopo l'escissione completa, valutare il letto operatorio per l'emostasi. Utilizzare l'irrigazione abbondante e l'aspirazione per rimuovere l'emoperitoneo e valutare il sanguinamento attivo.
Inizia osservando l'ovaio per uno o tre minuti mentre viene attivata la cascata di coagulazione endogena. Se il sanguinamento continua, provare agenti emostatici topici. Prendere in considerazione la sutura per sanguinare attivamente le lesioni vascolari.
Nell'esempio del nostro paziente, abbiamo applicato l'energia ultrasonica focalizzata in quanto ci è stato assicurato un margine di sicurezza lontano dalle strutture genito-urinarie e gastrointestinali. I chirurghi dovrebbero ridurre al minimo l'applicazione di energia ai tessuti sensibili, come l'ovaio e il relativo apporto di sangue. Considerare le fonti con il minor potenziale di diffusione termica laterale, come la vaporizzazione laser con anidride carbonica, l'energia ultrasonica, seguita dall'elettrochirurgia bipolare e infine monopolare, che ha il maggior potenziale di danni collaterali e lesioni involontarie.
Una volta assicurata l'emostasi, raccogliere tutti i campioni per il recupero in una sacca per ridurre il rischio di endometriosi del sito portuale. La rimozione del campione dovrebbe essere sotto visualizzazione diretta. Indirizzo i restanti siti di endometriosi.
Gli approcci e le tecniche specifiche per questo variano, a seconda del sito di impianto. Gli impianti peritoneali possono essere sottoposti a biopsia e spogliati, mentre la rimozione di malattie profonde che non possono essere rasate può richiedere il coordinamento con specialisti, come chirurghi urologici o colorettali. Confermare l'emostasi al letto operatorio.
I difetti fasciali più grandi di un centimetro sono chiusi, seguiti dalla chiusura della pelle. Il tempo operativo totale è stato di 251 minuti. C'era una perdita di sangue totale stimata di 200 cc.
Il periodo di recupero è stato semplice e l'esame istopatologico ha rivelato un idrosalpinx destro con cisti paratubale, endometrioma bilaterale di 3,7 e 4,5 centimetri e tessuto ovarico. In conclusione, questo è un protocollo dettagliato che descrive i passaggi necessari per eseguire una cistectomia ovarica laparoscopica per l'endometrioma utilizzando un approccio di risparmio della fertilità. La gestione chirurgica per l'endometriosi è favorita per la diagnosi, l'escissione della malattia, che riduce il dolore refrattario dal punto di vista medico, la recidiva e migliora i tassi di gravidanza spontanea.
La cistectomia può essere utile nei pazienti che perseguono tecnologie di riproduzione assistita. Tuttavia, l'escissione deve essere eseguita solo se ci si aspetta che la paziente abbia un'adeguata riserva ovarica postoperatoria. Il chirurgo deve bilanciare la rimozione soddisfacente della patologia ovarica per trattare i sintomi limitando il danno iatrogeno al normale parenchima ovarico.
La pervietà tubarica viene spesso valutata e la gestione deve essere adattata ai piani riproduttivi del paziente.
