Questa vignetta video illustra un approccio robotico all'enucleazione di un insulinoma intra-pancreatico nella testa pancreatica. Il caso riguarda una donna di 42 anni che si è presentata con sudorazione, tremore ed episodi di ipoglicemia. Un test di digiuno ha confermato la sovrapproduzione di insulina endogena.
L'ecografia endoscopica mostrava una lesione ipoecoica non sporgente che era completamente all'interno della testa pancreatica. Al paziente è stato diagnosticato un insulinoma intra-pancreatico. Su queste immagini ecografiche endoscopiche, la lesione ipoecoica è chiaramente visibile e misura circa un centimetro con una distanza di un millimetro dal condotto pancreatico principale.
Quattro trocar da otto millimetri vengono introdotti sopra l'ombelico e due trocar assistente laparoscopici di cinque millimetri vengono introdotti su entrambi i lati dell'ombelico. La distanza tra tutti i trocar è di circa sette centimetri. La maneggevolezza precisa è abilitata dalla visione 3D, da una vista ingrandita e da un rapporto di movimento scalato 3-2-1 degli strumenti.
La procedura inizia con la fase di mobilitazione. Mobilitando la flessione epatica del colon. Quindi viene posizionato un riavvolgitore epatico.
Il legamento gastrocolico è diviso in modo che il sacco minore sia aperto. La mobilitazione passa dal laterale al mediale, questa mobilitazione continua fino a quando la flessione epatica del colon non viene liberata. D'ora in poi la manovra di Kochers viene eseguita fino a quando non viene identificata la vena renale sinistra e la vena gastroepiploica destra viene sezionata libera e legata utilizzando una sutura del vaso.
Retraendo il pancreas e il duodeno con un terzo braccio robotico, l'aorta addominale e la vena cava inferiore possono essere esposte interamente. La vena gastroepiploica destra è identificata e divisa con un dispositivo di tenuta laparoscopica. Infine, la testa pancreatica è ulteriormente mobilitata.
Dopo la fase di mobilitazione, viene introdotta la sonda ecografica endoscopica per identificare e localizzare l'insulinoma e la traiettoria del condotto pancreatico. La posizione della lesione viene quindi contrassegnata utilizzando un gancio cautery. Un'aspirazione di trazione viene utilizzata per controllare la lesione durante l'enucleazione con le forbici curve monopolari.
L'aspirazione di trazione viene utilizzata per sollevare e allungare la lesione dal parenchima pancreatico adecente, facilitando così una nucleazione con le forbici diatermiche e un dispositivo di energia bipolare. La procedura prosegue con la fase di dissezione. Il terzo braccio robotico ritrae la lesione, gli altri due strumenti procedono con l'enucleazione.
Il dito tagliato di un guanto chirurgico sterile viene utilizzato per estrarre il campione. Il tetto del condotto pancreatico è visibile nella parte inferiore del sito di enucleazione. Un cerotto sigillante viene posizionato sul difetto nel parenchima pancreatico.
Viene introdotto uno scarico e avanzato fino alla coda pancreatica. I livelli di emulasi nei fluidi prodotti possono rilevare fistola pancreatica post-operatoria. L'esame istopatologico ha rivelato un grande tumore neuroendocrino ben definito che misura 1,5 centimetri.
La fistola pancreatica post-operatoria richiedeva una sfinterectomia pancreatica endoscopica, dopo che il posizionamento dello stent pancreatico non ebbe successo con conseguente fistola pancreatica di grado B. La produzione dello scarico addominale è diminuita a una produzione trascurabile ed è stata rimossa il giorno post-operatorio 20. Senza ulteriori complicazioni.
Il paziente è stato dimesso il settimo giorno, dopo l'operatorio. L'enucleazione robotica degli insulinomi sembra fattibile. Ancora futuri studi prospettici dovrebbero confermare questo suggerimento.
Riteniamo che la tecnica descritta con un'adeguata ultrasonografia, localizzazione guidata della lesione potrebbe essere una valida alternativa per l'enucleazione aperta. Sono necessari ulteriori studi per confrontare i risultati a breve e lungo termine dopo l'enucleazione robotica, aperta e laparoscopica.
