ヒトブルセル脊椎椎椎症の診断と外科的治療

要約

我々は、中国新疆牧道地域最大の医療センターにおけるヒトブルセラー脊椎椎炎の診断と外科的治療の数十年にわたる最前線の経験に基づく臨床アルゴリズムを記述する。

要約

ブルセル脊椎椎椎骨炎(BS)は、牧歌的なコミュニティで一般的に現れるヒトブルセラ症の最も一般的で重要な骨関節のプレゼンテーションです。診断は難しく、通常は不可逆的な神経学的欠損や脊髄奇形を引き起こします。BSの初期診断は臨床所見と放射線評価に基づいており、確認された診断は、血液および/または標準的なチューブ凝集試験からの ブルセラ 種の分離によって確立されるべきである。変性ディスク疾患または結核のいずれかから多発性BSの鑑別診断は特に強調される。外科的アプローチは、内視鏡的または開放的に、構造圧迫または重度の不安定性の放射線証拠を伴って、詳細に示される。さらに、単段経皮減圧、脱ブリード、体間融合、および内部固定を含む重要な外科的ステップが説明される。また、周術期ケアや術後リハビリテーションも行われます。まとめると、この臨床アルゴリズムは、過去数十年で実質的に満足のいく結果をもたらした実用的なガイドを提示し、特に流行地域でヒトBSを管理するための大規模なアプリケーションにも導入することができます。

概要

年間50万件以上の新しい症例が発生し、ヒトブルセラ症は公衆衛生上の懸念事項となっており、世界的に^{1、2、3、4}に大きな負担が残っています。BSは、ヒトブルセラ症の最も一般的で重度の骨関節症状として、椎体、椎間板、および脊椎間板^5、6を含む複数の構造を含む。それは、腰部帯で頻繁に発生し、その非特異的な臨床特性^7、8のために他の感染症と区別する必要があります。過去数十年にわたる研究の大幅な進歩にもかかわらず、BSの正確かつタイムリーな診断は、その遅発性放射線学的所見、血液培養の遅い増殖率、および血清診断の複雑さ⁹のために臨床医にとって依然として課題である。したがって、ヒトBSは臨床的に過小診断され、過小報告されたままである。過去数十年は、いくつかの治療ガイドラインの導入と普及の急速な進歩を見てきましたが、最適な管理モダリティ¹⁰に関するコンセンサスはまだありません。頻繁な再発、治療の失敗、および後遺症は常に^{報告される11}.

注意, BS はひどく衰弱し、ほとんど致命的ではない場合でも無効にすることができます。.適切に治療しないと、持続的な腰痛、神経学的欠乏、さらには^12、13の関節変形を含む重篤な後遺症が誘発される可能性がある。抗生物質療法はBSの治療の中核であり、一般的に有望な結果⁹を生み出す。しかし、神経機能障害、脊髄不安定性、膿瘍形成、難治性疼痛、または以前の保守的な治療に対する不十分な反応が観察された場合、特定の患者は外科的治療を必要とするかもしれない。外科的介入は依然として議論の余地がある。脱花と融合のための異なる外科的処置は、前部のみ、後部のみ、および組み合わせアプローチ^14、15、16を含む腰椎の感染症について説明されている。ここでは、ヒトBSおよび経大減圧、脱ブリード、体間融合、および後部のみのアプローチによる内部固定による単段階の外科的治療に対する診断ガイドラインが提示されている。この方法の詳細なプロトコルを以下に示します。

プロトコル

この研究は、中国新疆医科大学第一附属病院の倫理委員会によって承認されました^。

1. インフォームド・コンセント

1. 外科手術の詳細、術後予後の予後、および合併症(感染、硬膜外血腫、脊髄損傷、内部固定の失敗、脳脊髄液漏れ)の詳細を説明した後、患者のインフォームド・コンセントを取得します。
2. 移植された材料に対するアレルギーまたは免疫系の応答などのインプラント(例えば、内部固定システム)の使用に関する他のリスクを説明する。
3. 患者の禁忌を排除する。

2. 患者の選択

1. BSの診断
   1. 臨床症状と放射線評価に基づいてBSの初期診断⁸.
      1. 腰痛、不起性発熱、倦怠感、やさしい寝汗、体重減少、ポリアートラギア、および全身筋痛症^8、18などの臨床症状および症状を探してください。
      2. 平野のレントゲン写真では、骨棘、硬化症、椎体の骨粗鬆症、椎間板腔の狭小化を探し、後部元素はほとんど保存されている。
         注:中央壊死はほとんど存在せず、椎体はほとんど形態学的に無傷である(図1)¹⁸。
      3. コンピュータ断層撮影(CT)では、複数の領域で発生する椎骨縁部の小さな骨破壊病変を探し、より顕著でしばしば混ざり合う過形成および硬化性病変を探す(図1)^18。
         注:CT機能は、脊椎骨骨硬化症および椎骨過形成性硬化症ステージ¹⁹のそれらに分かれています。
      4. 磁気共鳴画像法(MRI)はBS診断に最適なイメージングツールである(図1)20、21、22、5つのサブセット(弟子、脊椎炎、パラスピナル/psoas膿瘍、虫垂炎、化合物)に分類できる特徴的なMRI所見を探す(表1)。
   2. 以下の3つの基準²³の存在に応じて診断を確認する:
      1. 臨床像がBSと互換性があることを確認してください。
      2. 脊髄関与を説明できるブルセラ症以外の病因がないことを確認する。
      3. 標準的なチューブ凝集試験の結果が≥1/160²⁴のブルセラに対する抗体の抗体の抗体の塊を明らかにすることを確認する。
2. 手術の適応^{症 23}
   1. 重度の椎間板または椎骨破壊によって引き起こされる脊髄不安定性による持続的な痛みを探してください。
   2. 炎症性肉芽腫または硬膜外膿瘍による神経根圧迫に起因する重篤または進行性の神経機能不全を確認する。
   3. 経口抗生物質療法(例えば、ドキシサイクリン、リバンピシン、ストレプトマイシン)に対する反応がないことを確認する。

3. 術前の手順

1. すべての患者に化学療法レジメン(経口ドキシサイクリン200mg/日プラス経口リフィンピシン600-900mg/日⁾²⁵ を投与する。
2. 抗生物質治療の2週間後に外科的適応症を有する患者に外科的介入を提供する。

4. 後方のみのアプローチによる単段トランスフォーラミン減圧、脱ブリードメント、体間融合、および内部固定のための手術手順

1. 気管内挿管による全身麻酔の投与後、患者を四柱状フレーム上に置く。
2. 1%のヨードファーで外科領域を消毒し、標準的な外科用タオルで覆います( 材料表を参照)。
3. 感染した椎骨の棘の過程で中線縦切開を行う。
4. 層、ファセット関節、横プロセスを含む後脊柱構造を露出する。
5. ペディクルネジ(直径:5〜7mm、長さ:20〜65mm)をCアームフルオロ内視鏡検査^26、27、28の助けを借りて、患部の両側に置きます(材料表を参照)。
   注:適切なデブリドメントを達成するために、ペディクルネジを上または下のエンドプレートに最も近く、感染病変から離れて置きます。ねじを、関与の少ない側の一時的なロッド(直径:5.5 mm)に固定します( 材料表を参照)。
6. 神経学的および放射線学的症状がより重篤である側の関与レベルで顔切れ術を行う²⁹.
7. 硬膜外膿瘍、造粒組織、感染したディスクにキュレットを付け、椎骨エンドプレートを削る。一方、神経根を神経リトラクタで保護します( 材料表を参照)。
   注:できるだけ徹底的に後方からpsoas膿瘍を十分に排出するために鈍い反対を実行します。組織および膿瘍組織病理学的^{に 30,31}を分析する。優勢なリンパ球および単球浸潤を伴う非症例性肉芽腫性炎症は、BS³²の典型的な病理組織学的発見である。減圧とデブリドメントの結果が一方的な顔面切れ術後に満足できない場合は、反対側で同じ手順を実行します。
8. 病変を適切に除去し、神経元素を解凍した後、手術領域灌漑用に1000-2000 mLの塩化ナトリウム溶液を使用して、残存するブルセル病変をクリアする( 材料表を参照)。
9. 0.75-1.5 gのストレプトマイシンで吸収可能なゼラチンスポンジ(60 mm x 20 mm x 5 mm)を飽和させ、外科領域内の止止め剤と局所抗生物質治療の両方に使用します( 材料表を参照)。
10. 局所的に収穫された自生骨を、骨移植漏斗および骨プッシャーとの体間融合のために欠損した空間に埋め込 む(材料表を参照)。
11. ペディクルネジ(直径:5〜7mm、長さ:20〜65mm)を、わずかな圧縮^33、34の下で、事前に輪郭を描いたロッド(直径:5.5mm)に固定します(材料表を参照)。
12. 病変³⁵ を排出して閉じます( 材料表を参照)。

5. 術後管理

1. 静脈内抗生物質(セフロキシムナトリウム、1.5g、q12h)を術後1〜3日間投与する。
2. 排水量が1日あたり30mL未満の場合は、排水管を取り外します。
3. 手術後、少なくとも3ヶ月間(範囲3〜12ヶ月)のドキシサイクリン(200mg/日)およびリフィンピシン(600-900 mg/日)を用いて前述の抗生物質療法を投与する。
4. 患者が術後3〜5日間ベッドに留まるようにし、腰部ブレースで効果的なサポートを提供することによって動員を可能にする。
5. 患者の排出前に平易なX線撮影を行い、移植片および計器の位置を評価する。
6. ブレース保護の少なくとも2〜3ヶ月を確保します。

6. フォローアップ評価

1. 術後1、3、6ヶ月で患者をフォローアップし、その後毎年フォローアップする。
2. 赤血球沈沈速度(ESR)およびC反応性タンパク質(CRP)を測定して感染を監視します。
3. 最後のフォローアップでX線撮影による体間融合を評価する。
   注:ブリッドウェル³⁶の放射線基準で移植片の融合を評価します。普通のX線写真に関して不確かがある場合は、CTスキャンを実行します。
4. 視覚アナログスケール(VAS)を利用して腰痛を評価する。
5. オスウェストリー障害指数(ODI)で痛みに関連する機能不全を評価します。
6. 機能の成果を評価するには、日本整形外科協会(JOA)スケールを使用します。

結果

本論文は、中国ウルムチ新疆医科大学第一付属病院脊柱外科部の後方のみのアプローチを介して、単段トランスフォーラミン減圧、脱ブリード、体間融合、および内部固定によって治療された32人の連続したBS患者の、将来の非無作為化対照研究について説明する。 図1 は、この研究の典型的な例を示す。

ディスカッション

代表的なコホートからの詳細なプロトコルと満足のいく臨床証拠を用いたヒトBSの診断および外科的治療の本ガイドラインは、臨床的有効性を示し、特に固有の領域におけるヒトBSを管理するための大規模な適用のために提案されている。BSの治療における最初の重要なステップは、正しい診断を行う。BSの診断は、BSが比較的骨破壊性が低く、通常は抗生物質治療³⁸に効果的?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable gelatin sponge	Chuhe Medical Devices Co., Ltd.	AWZ-035-XSMJHM-AD.	60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette	Rudischhauser GmbH	R16-BD2310-ST	Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel	Rudischhauser GmbH	R19-K00000-FU	Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher	Rudischhauser GmbH	R19-EK4110-00	Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeur	Vet Direct & VETisco	EC-RG-BO-180	Length: 180 mm
Iodophor (1%)	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	14975I	Volume: 500 mL
Nerve retractor	Rudischhauser GmbH	R16-HD1710-00	Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-08	Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-10	Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screw	DePuy Synthes Companies	199723540	Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723545	Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723550	Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723640	Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723645	Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723650	Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723740	Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723745	Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723750	Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo Drain	Dispomedica GmbH	1.33578	Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	15935S	Volume: 500 mL
Straight rod	DePuy Synthes Companies	1797-62-480	Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, Powder	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	P06-11025P	Size: 1 g