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Resumo

Descrevemos um algoritmo clínico, baseado em décadas de experiência de linha de frente de diagnóstico e tratamento cirúrgico de espondilodiscite humana de Brucellar no maior centro médico da Área Pastoral de Xinjiang, na China.

Resumo

A espondilite de Brucellar (BS) é a apresentação osteoarticular mais prevalente e significativa da brucelose humana, que é comumente manifestada em comunidades pastorais. É difícil diagnosticar diferencialmente e geralmente leva a déficits neurológicos irreversíveis e deformidades espinhais. O diagnóstico inicial de ES é baseado em achados clínicos e avaliações radiográficas, e o diagnóstico confirmado deve ser estabelecido pelo isolamento da espécie Brucella do sangue e/ou do teste de aglutinação do tubo padrão. Destaca-se especialmente o diagnóstico diferencial da BS multifoca de doenças degenerativas do disco ou da tuberculose. A abordagem cirúrgica, seja endoscópica ou aberta, é demonstrada em detalhes, acompanhada de evidências radiográficas de compressão estrutural ou instabilidade grave. Além disso, explicam-se as etapas cirúrgicas cruciais, incluindo descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna. Além disso, também são abordados cuidados perioperatórios e reabilitação pós-operatória. Em conjunto, este algoritmo clínico apresenta um guia prático que tem rendido resultados substancialmente satisfatórios nas últimas décadas, que também podem ser introduzidos para aplicação em larga escala para gerenciar a BS humana, especialmente em regiões endêmicas.

Introdução

Com mais de meio milhão de novos casos anualmente, a Brucelose humana tornou-se uma preocupação de saúde pública e continua sendo um enorme fardo em todo o mundo1,2,3,4. BS, como a manifestação osteoarticular mais comum e grave da brucelose humana, envolve múltiplas estruturas, incluindo corpos vertebrais, disco intervertebral e estruturas paraspinais5,6. Ocorre frequentemente na zona lumbosacral e precisa ser diferenciado de outras doenças infecciosas devido às suas características clínicas inespecíficas7,8. Apesar dos avanços significativos na pesquisa nas últimas décadas, o diagnóstico preciso e oportuno da ES ainda é um desafio para os médicos devido aos seus achados radiológicos de início tardio, à lenta taxa de crescimento das culturas sanguíneas e à complexidade de seu serodiagnóstico9. Portanto, a ES humana permanece clinicamente subdiagnosmada e subnotificada. Embora as últimas décadas tenham visto avanços cada vez mais rápidos na introdução e popularização de várias diretrizes terapêuticas, ainda não há consenso para uma modalidade de gestão ideal10. Recaídas frequentes, falha no tratamento e sequelas são relatadas constantemente11.

Note-se que a BS pode ser severamente debilitante e incapacitante, mesmo que raramente seja fatal. Se não for tratada adequadamente, possíveis sequelas graves podem ser induzidas, incluindo dor persistente nas costas, deficiência neurológica e até mesmo deformidade kyfótica12,13. A antibióticoterapia é o núcleo no tratamento da ES E produz resultados geralmente promissores9. No entanto, certos pacientes podem necessitar de tratamento cirúrgico se forem observadas disfunções neurológicas, instabilidade espinhal, formação de abscesso, dor intratável ou uma resposta insatisfatória prévia a tratamentos conservadores. A intervenção cirúrgica continua controversa. Diferentes procedimentos cirúrgicos para desbridamento e fusão foram descritos para doenças infecciosas da coluna lombar, incluindo abordagens anteriores, posteriores e combinadas14,15,16. Aqui, foram apresentadas diretrizes diagnósticas para a BS humana e para o tratamento cirúrgico em estágio único com descompressão transforaminal, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna por meio de uma abordagem posterior. Um protocolo detalhado deste método é dado abaixo.

Protocolo

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang, China17.

1. Consentimento informado

  1. Obtenha o consentimento informado do paciente após explicar os detalhes do procedimento cirúrgico, prognóstico pós-operatório e possíveis complicações (infecção, hematoma peridural, lesão medular, falha de fixação interna e vazamento de fluido cefalorraquidiano).
  2. Explique os outros riscos geralmente associados ao uso de um implante (por exemplo, sistema de fixação interna) como respostas alérgicas ou do sistema imunológico aos materiais implantados.
  3. Descarte qualquer contraindicação dos pacientes.

2. Seleção do paciente

  1. Diagnóstico de BS
    1. Basear o diagnóstico inicial de BS nas manifestações clínicas e avaliações radiográficas8.
      1. Procure por manifestações clínicas e sintomas como dor nas costas, febre inante, mal-estar, sudorese noturna profusa, perda de peso, poliartalgia e mialgia generalizada8,18.
      2. Em radiografias simples, procure osteófitos, esclerose, osteoporose do corpo vertebral e estreitamento do espaço discal intervertebral, com elementos posteriores sendo preservados em sua maioria.
        NOTA: A necrose central não está presente, e o corpo vertebral está morfologicamente intacto(Figura 1)18.
      3. Na tomografia computadorizada (TC), procure pequenas lesões de destruição óssea em bordas vertebrais que ocorrem em múltiplas áreas, e para lesões hiperplásticas e escleróticas que sejam mais proeminentes e muitas vezes misturadas(Figura 1)18.
        NOTA: As características da tomografia computadorizada são divididas nas fases de osteolise vertebral e esclerose hiperplástica vertebral19.
      4. Como a ressonância magnética (RM) é a melhor ferramenta de imagem para diagnóstico de BS (Figura 1)20,21,22, procure por achados característicos de Ressonância Magnética que podem ser classificados em cinco subconjuntos: discite, espondilite, abscesso paraspinal/psoas, apendicite e composto(Tabela 1).
    2. Confirme o diagnóstico de acordo com a presença dos seguintes três critérios23:
      1. Certifique-se de que o quadro clínico é compatível com o da BS.
      2. Confirme a ausência de qualquer etiologia além da Brucelose que possa explicar o envolvimento da coluna vertebral.
      3. Confirme que os resultados do teste de aglutinação do tubo padrão revelam um título de anticorpos para Brucella de ≥ 1/16024.
  2. Indicações para cirurgia23
    1. Procure dor persistente devido à instabilidade espinhal, causada por severa destruição de disco ou/e vertebral.
    2. Confirme disfunção neurológica grave ou progressiva que pode ser atribuída à compressão da raiz nervosa por granuloma inflamatório ou abscessos peridural.
    3. Confirme que não há resposta à terapia antibiótica oral (por exemplo, doxiciclina, rifampicina, estreptomicina).

3. Procedimento pré-operatório

  1. Administrar um regime de quimioterapia (doxiciclina oral 200 mg/dia mais rifampicina oral 600-900 mg/dia)25 a todos os pacientes.
  2. Oferecer intervenções cirúrgicas a pacientes que tenham indicações cirúrgicas após duas semanas de tratamento com antibióticos.

4. Procedimentos operacionais para descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpo e fixação interna por meio de abordagem somente posterior

  1. Coloque o paciente em uma moldura de quatro pôsteres na posição propensa após a administração da anestesia geral com intubação endotraqueal.
  2. Desinfetar a área cirúrgica com 1% de iodophor e, em seguida, cobrir com toalhas cirúrgicas padrão (ver Tabela de Materiais).
  3. Faça uma incisão longitudinal midline sobre o processo espinhoso da vértebra infectada.
  4. Exponha as estruturas posteriores da coluna vertebral, incluindo lamina, articulações de facetas e processos transversais.
  5. Coloque os parafusos do pedículo (diâmetro: 5-7 mm, comprimento: 20-65 mm) em ambos os lados da vértebra afetada com o auxílio da fluoroscopia do braço C26,27,28 (ver Tabela de Materiais).
    NOTA: Para obter desbridamento adequado, coloque os parafusos do pedículo mais próximos da placa superior ou inferior e longe das lesões de infecção. Fixar os parafusos em uma haste temporária (diâmetro: 5,5 mm) no lado menos envolvido (ver Tabela de Materiais).
  6. Realizar a facetectomia no nível envolvido no lado onde as manifestações neurológicas e radiológicas são mais severas29.
  7. Debridar o abscesso peridural, tecidos de granulação, disco infectado com curettes, e raspar as placas finais vertebrais. Enquanto isso, proteja a raiz nervosa com um retrátil nervoso (ver Tabela de Materiais).
    NOTA: Realize uma dissidência contundente para drenar adequadamente o abscesso psoas do posterolateral o mais minuciosamente possível. Analise os tecidos e abscesso histopatológico30,31. Inflamação granulomatosa não comedora com linfócito predominante e infiltração de monócitos é o típico achado histopatológico de BS32. Se o resultado da descompressão e desbridamento não for satisfatório após uma facetectomia unilateral, realize o mesmo procedimento no lado oposto.
  8. Após remover adequadamente as lesões e descomprimir os elementos neurais, utilize 1000-2000 mL de solução de cloreto de sódio de 0,9% para irrigação da área cirúrgica para limpar a lesão de Brucelar residual (ver Tabela de Materiais).
  9. Saturar uma esponja de gelatina absorvível (60 mm x 20 mm x 5 mm) com 0,75-1,5 g de estreptomicina, e usá-la tanto para hemostase quanto para tratamento antibiótico local dentro da área cirúrgica (ver Tabela de Materiais).
  10. Implante o osso autógeno colhido localmente no espaço deserto para fusão de intercorpos com um funil de enxerto ósseo e empurrador ósseo (ver Tabela de Materiais).
  11. Fixar parafusos de pedículo (diâmetro: 5-7 mm, comprimento: 20-65 mm) em ambos os lados para as hastes pré-contornadas (diâmetro: 5,5 mm) sob uma leve compressão33,34 (ver Tabela de Materiais).
  12. Escorra e feche a lesão35 (ver Tabela de Materiais).

5. Gestão pós-operatória

  1. Administre antibiótico intravenoso (cefuroxime de sódio, 1,5 g, q12h) durante 1-3 dias pós-operatório.
  2. Remova o tubo de drenagem quando o volume de drenagem for inferior a 30 mL por dia.
  3. Administre as terapias antibióticos acima mencionadas com doxiciclina (200 mg/dia) e rifampicina (600-900 mg/dia) por pelo menos 3 meses (intervalo de 3 a 12 meses) após a cirurgia.
  4. Certifique-se de que o paciente permaneça na cama por 3-5 dias após o operatório, e permita a mobilização fornecendo suporte efetivo com uma cinta lumbosacral.
  5. Realize radiografia simples antes da alta do paciente para avaliar a localização do enxerto e instrumentação.
  6. Certifique-se de pelo menos 2-3 meses de proteção do aparelho.

6. Avaliação de acompanhamento

  1. Acompanhamento com os pacientes aos 1, 3 e 6 meses pós-operatório e, em seguida, anualmente.
  2. Monitore a infecção medindo a taxa de sedimentação eritrócito (ESR) e a proteína C-reativa (PCR).
  3. Avalie a fusão entrecorpo por radiografia no último seguimento.
    NOTA: Avalie a fusão do enxerto com os critérios radiológicos de Bridwell36. Realize tomografias computadorizadas se houver alguma incerteza em relação às radiografias simples.
  4. Utilize a escala analógica visual (VAS) para avaliar a dor nas costas.
  5. Avaliar a disfunção relacionada à dor com o Índice de Incapacidade Oswestry (ODI).
  6. Use a escala joa (Associação Ortopédica Japonesa) para avaliar os resultados funcionais.

Resultados

Este artigo descreve um estudo prospectivo, não randomizado e controlado de 32 pacientes consecutivos da BS que foram tratados por uma descompressão transforaminal em estágio único, desbridamento, fusão entrecorpos e fixação interna através de uma abordagem posterior somente no Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang, Urumqi, China. A Figura 1 mostra um caso típico neste estudo.

...

Discussão

A presente diretriz de diagnóstico e tratamento cirúrgico da BS humana com protocolo detalhado e evidências clínicas satisfatórias de coortes representativas mostra eficácia clínica e é proposta para aplicação em larga escala para o manejo da BS humana, especialmente em regiões endêmicas. O primeiro passo crítico no tratamento da ES é fazer o diagnóstico correto. O diagnóstico de ES B precisa ser diferenciado da tuberculose espinhal em comparação com a qual a ES é relativamente menos destrutiva ósseo ...

Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Xiaoyu Cai reconhece o apoio financeiro do Conselho de Bolsas da China. Este trabalho foi financiado pela Fundação de Ciência Natural da Província de Xinjiang, P. R. China (nº 2016B03047-3).

Materiais

NameCompanyCatalog NumberComments
Absorbable gelatin spongeChuhe Medical Devices Co., Ltd.AWZ-035-XSMJHM-AD.60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette Rudischhauser GmbHR16-BD2310-STWidth: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel Rudischhauser GmbHR19-K00000-FUWorking length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher Rudischhauser GmbHR19-EK4110-00Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeurVet Direct & VETiscoEC-RG-BO-180Length: 180 mm
Iodophor (1%)Beijing SanYao Science & Technology Development Co.14975IVolume: 500 mL
Nerve retractorRudischhauser GmbHR16-HD1710-00Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1Rudischhauser GmbHR16-CD2310-08Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2Rudischhauser GmbHR16-CD2310-10Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screwDePuy Synthes Companies199723540Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723545Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723550Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723640Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723645Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723650Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723740Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723745Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723750Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo DrainDispomedica GmbH1.33578Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride SolutionBeijing SanYao Science & Technology Development Co.15935SVolume: 500 mL
Straight rodDePuy Synthes Companies1797-62-480Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, PowderBeijing SanYao Science & Technology Development Co.P06-11025PSize: 1 g

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