人类布鲁塞拉性皮诺皮诺皮炎的诊断和手术治疗

摘要

我们描述了一种临床算法，基于数十年来在中国新疆牧区最大的医疗中心诊断和手术治疗人类布鲁氏菌性皮炎的前线经验。

摘要

布鲁沙尔海绵状腺炎（BS）是人类布鲁氏菌病最普遍和最重要的骨关节表现，在牧区社区中普遍表现。很难进行差异诊断，通常会导致不可逆转的神经缺陷和脊柱畸形。BS的初步诊断基于临床发现和放射学评估，确认的诊断应通过 将布鲁塞拉 物种与血液和/或标准管凝结试验隔离来确定。多焦BS与退行性椎间盘疾病或结核病的差异诊断尤为突出。手术方法，无论是内窥镜还是开放，都经过详细演示，并附有结构压缩或严重不稳定的放射学证据。此外，还解释了关键的手术步骤，包括单阶段转前减压、脱轨、体间融合和内部固定。此外，还涉及术外护理和术后康复。综合起来，该临床算法提供了一个实用指南，在过去几十年中取得了非常令人满意的结果，也可以引入大规模应用来管理人类BS，特别是在流行地区。

引言

每年有超过50万新发病例，人类布鲁氏菌病已成为公共卫生问题，仍然是全世界^{1，2，3，4}的巨大负担。BS，作为人类布鲁氏菌病最常见和最严重的骨关节表现，涉及多种结构，包括椎体、椎间盘和副脊椎结构^5，6。它经常发生在隆博囊区，需要区别于其他传染病，因为它的非特异性临床特征^7，8。尽管在过去几十年中研究取得了重大进展，但由于其晚发放射学发现、血液培养增长缓慢以及血清诊断⁹的复杂性，准确和及时的BS诊断对临床医生来说仍然是一个挑战。因此，人类BS在临床上仍然被诊断不足和报告不足。虽然过去数十年来，在引入和推广若干治疗指南方面进展迅速，但仍未就最佳管理模式¹⁰达成共识。频繁复发，治疗失败，和后遗症不断报告^11。

值得注意的是，BS 可能严重衰弱和致残，即使它很少致命。如果不适当治疗，可能会诱发严重的后遗症，包括持续背痛，神经缺乏，甚至kyphotic畸形^12，13。抗生素治疗是BS治疗的核心，并产生普遍有希望的结果^9。然而，如果观察到神经功能障碍、脊柱不稳定、脓肿形成、难以解决的疼痛或以前对保守治疗的不尽如人意的反应，某些患者可能需要手术治疗。手术干预仍然引起争议。对腰椎传染病，包括前部、后部和组合方法^{14、15、16等}，进行了不同的脱毛和融合手术。在这里，已经提出了诊断指南，为人类BS和单阶段手术治疗与跨前解压缩，脱轨，体间融合，和内部固定通过后只的方法。下面提供了此方法的详细协议。

研究方案

这项研究得到了新疆医科大学第一附属医院伦理委员会^的批准。

1. 知情同意

1. 在解释手术、术后预后和可能的并发症（感染、硬膜外血肿、脊髓损伤、内固定失败和脑脊液泄漏）的细节后，获得患者的知情同意。
2. 解释通常与使用植入物（如内部固定系统）相关的其他风险，如对植入材料的过敏或免疫系统反应。
3. 排除对患者的任何禁忌症。

2. 患者选择

1. BS 诊断
   1. 基于临床表现和放射学评估⁸的BS的初步诊断。
      1. 寻找临床表现和症状，如背痛，不愉快的发烧，不适，大量夜间出汗，体重减轻，多发性，和泛肌^8，18。
      2. 在普通放射图中，寻找骨质疏松症、硬化症、椎体骨质疏松症以及椎间盘空间的缩小，后部元素大多保存完好。
         注:中央坏死大多不存在，椎体大多形态完好无损（图1）18。
      3. 在计算断层扫描 （CT）， 寻找小骨破坏病变在椎边缘发生在多个区域， 和增塑性和硬化病变，更突出，往往混合 （图 1）¹⁸.
         注:CT特征分为椎骨透析和椎骨增生硬化阶段^19。
      4. 由于磁共振成像 （MRI） 是 BS 诊断的最佳成像工具 （图 1）^20、21、22， 寻找可分为五个子集的特征 MRI 结果:椎间盘炎、脊椎炎、寄生虫/脓肿、尾炎和化合物（表1）。
   2. 根据以下三个标准²³确认诊断:
      1. 确保临床图片与 BS 兼容。
      2. 确认除了布鲁氏菌病之外，没有任何能够解释脊柱介入的病因。
      3. 确认标准管聚合试验结果显示，≥1/160²⁴的布鲁塞拉有一滴抗体。
2. 手术迹象²³
   1. 寻找由于脊柱不稳定引起的持续疼痛，这是由严重的椎间盘或/和椎骨破坏引起的。
   2. 确认严重或渐进性神经功能障碍，可归因于炎症性粒细胞瘤或硬膜外脓肿的神经根压缩。
   3. 确认对口服抗生素治疗（如多西环素、利芬霉素、链霉素）没有反应。

3. 术前程序

1. 给所有患者施用化疗方案（口服多氧环素200毫克/天加上口服利芬600-900毫克/天^）25。
2. 在两周的抗生素治疗后，为有手术适应症的患者提供手术干预。

4. 通过后部方法进行单阶段转前减压、脱轨、体间融合和内部固定的操作程序

1. 在全身麻醉和内膜内膜移植后，将患者放在易感位置的四柱框架上。
2. 用1%的碘酚对手术区进行消毒，然后用标准手术毛巾盖住（见 材料表）。
3. 对受感染的椎骨的脊柱过程进行中线纵向切口。
4. 暴露后脊柱结构，包括拉米纳、面关节和横向过程。
5. 在 C 臂荧光检查^26、27、28（见材料表） 的帮助下，将足骨螺钉（直径:5-7 毫米^，长度^:20-65毫米）放入受影响的椎骨两侧。
   注意:为了实现充分的脱毛，将脚踏螺钉放在离上级或劣质末板最近的地方，远离感染病变。将螺钉固定在涉及较少的一侧的临时杆（直径:5.5 毫米）上（参见 材料表）。
6. 在神经和放射表现较严重的地方，在相关水平上进行面部切除术^。
7. 用卷饼去除硬膜外脓肿、颗粒组织、受感染的圆盘和刮椎末板。同时，用神经收缩器保护神经根（见 材料表）。
   注意:进行直言不讳的异议，以尽可能彻底地将后部脓肿排干。分析组织和脓肿组织病理^{学30，31。}非包膜炎与主要淋巴细胞和单核细胞渗透是BS³²的典型组织病理学发现。如果单边切除术后减压和脱液的结果不令人满意，则在对方执行相同的程序。
8. 在充分去除病变并减压神经元件后，使用 1000-2000 mL 的 0.9% 氯化钠溶液进行手术区灌溉，以清除残留的 Brucellar 病变（见 材料表）。
9. 用0.75-1.5克链霉素饱和可吸收明胶海绵（60毫米 x 20毫米 x 5毫米），并将其用于手术区内的止血和局部抗生素治疗（见 材料表）。
10. 将本地收获的自生骨植入叛逃空间，与骨移植漏斗和骨推杆进行身体间融合（见 材料表）。
11. 在轻微压缩^33、34下，将脚踏螺钉（直径:5-7 毫米^，长度:20-65 毫米）固定在预轮廓杆（直径: 5.5 毫米）的两侧（见材料表）。
12. 排干并关闭病变³⁵ （参见 材料表）。

5. 术后管理

1. 术后1-3天使用静脉注射抗生素（氟西米钠，1.5克，q12h）。
2. 排水量小于每天30mL时，拆下排水管。
3. 手术后至少3个月（范围3-12个月）使用多氧环素（200毫克/天）和里芬霉素（600-900毫克/天）管理上述抗生素疗法。
4. 确保患者术后在床上停留 3-5 天，并通过提供有效的支持来进行动员。
5. 在患者出院前进行普通放射成像，以评估移植物和仪器的位置。
6. 确保至少2-3个月的支撑保护。

6. 后续评价

1. 术后1个月、3个月和6个月，然后每年对患者进行随访。
2. 通过测量红细胞沉降率 （ESR） 和 C 反应蛋白 （CRP） 来监测感染情况。
3. 在最后一次随访中通过放射学评估体间融合。
   注:评估嫁接融合与布里德威尔³⁶的放射学标准。如果普通放射图存在任何不确定性，则执行 CT 扫描。
4. 使用视觉模拟量表 （VAS） 来评估背痛。
5. 使用奥斯威斯特里残疾指数 （ODI） 评估与疼痛相关的功能障碍。
6. 使用日本骨科协会 （JOA） 规模来评估功能结果。

结果

本文描述了一项前瞻性、非随机性、对照性研究，这些患者在中国乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院脊柱外科的单阶段转口减压、脱脂、体间融合和内固定治疗。 图1 显示了本研究中的一个典型案例。

临床症状总结在 表2。患者通常抱怨慢性背痛，有神经损伤的迹象。布鲁塞拉凝血水平?...

讨论

目前人类BS的诊断和手术治疗指南，具有详细的协议和来自代表性群体的令人满意的临床证据，显示了临床疗效，并建议大规模应用来管理人类BS，特别是在地方性地区。BS 治疗的第一个关键步骤是做出正确的诊断。BS的诊断需要区别于脊髓结核病相比，BS是相对较少的骨破坏性，通常有效地回应抗生素治疗^38。此外，在BS患者的后期阶段，可以观察到明显的神经缺陷、持续疼痛、?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable gelatin sponge	Chuhe Medical Devices Co., Ltd.	AWZ-035-XSMJHM-AD.	60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette	Rudischhauser GmbH	R16-BD2310-ST	Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel	Rudischhauser GmbH	R19-K00000-FU	Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher	Rudischhauser GmbH	R19-EK4110-00	Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeur	Vet Direct & VETisco	EC-RG-BO-180	Length: 180 mm
Iodophor (1%)	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	14975I	Volume: 500 mL
Nerve retractor	Rudischhauser GmbH	R16-HD1710-00	Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-08	Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-10	Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screw	DePuy Synthes Companies	199723540	Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723545	Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723550	Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723640	Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723645	Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723650	Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723740	Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723745	Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723750	Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo Drain	Dispomedica GmbH	1.33578	Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	15935S	Volume: 500 mL
Straight rod	DePuy Synthes Companies	1797-62-480	Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, Powder	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	P06-11025P	Size: 1 g