Diagnostic et traitement chirurgical de la spondylodiscite humaine de Brucellar

Résumé

Nous décrivons un algorithme clinique, basé sur des décennies d’expérience de première ligne du diagnostic et du traitement chirurgical de la spondylodiscitis humaine de Brucellar dans le plus grand centre médical de la zone pastorale du Xinjiang de la Chine.

Résumé

La spondylodiscite brucellar (BS) est la présentation ostéoarticulaire la plus répandue et la plus significative de la brucellose humaine, qui se manifeste couramment dans les communautés pastorales. Il est difficile de diagnostiquer différemment et conduit habituellement à des déficits neurologiques irréversibles et des malformations spinales. Le diagnostic initial de BS est basé sur des résultats cliniques et des évaluations radiographiques, et le diagnostic confirmé devrait être établi par l’isolement des espèces de Brucella du sang et/ou du test standard d’agglutination de tube. Le diagnostic différentiel de BS multifocal des maladies dégénératives de disque ou de la tuberculose est particulièrement mis en évidence. L’approche chirurgicale, endoscopique ou ouverte, est démontrée en détail, accompagnée d’une évidence radiographique de compression structurale ou d’instabilité sévère. En outre, les étapes chirurgicales cruciales, y compris la décompression transforaminale à un étage, le débridement, la fusion d’intercorps, et la fixation interne, sont expliquées. En outre, les soins périopératoires et la réadaptation postopératoire sont également abordés. Pris dans leur ensemble, cet algorithme clinique présente un guide pratique qui a donné des résultats substantiellement satisfaisants au cours des dernières décennies, qui peuvent également être introduits pour une application à grande échelle pour gérer le BS humain, en particulier dans les régions endémiques.

Introduction

Avec plus d’un demi-million de nouveaux cas par an, la brucellose humaine est devenue un problème de santé publique et reste un énorme fardeau^{dans le monde entier 1,2,3,4}. BS, comme la manifestation ostéoarticulaire la plus commune et grave de brucellose humaine, implique de multiples structures comprenant des corps vertébraux, le disque intervertébral, et les structures paraspinales^5,6. Il se produit fréquemment dans la zone lumbosacrale et doit être différencié des autres maladies infectieuses en raison de ses caractéristiques cliniques non spécifiques^7,8. Malgré les progrès significatifs dans la recherche au cours des dernières décennies, le diagnostic précis et opportun de BS est toujours un défi pour des cliniciens en raison de ses résultats radiologiques de tard-début, taux lent de croissance dans les cultures de sang, et la complexité de son sérodiagnostique^9. Par conséquent, le BS humain reste médicalement sous-diagnostiqué et sous-déclaré. Bien que les dernières décennies aient vu des progrès de plus en plus rapides dans l’introduction et la vulgarisation de plusieurs lignes directrices thérapeutiques, il n’y a toujours pas de consensus pour une modalité de gestion optimale¹⁰. Des rechutes fréquentes, l’échec de traitement, et les séquelles sont rapportés^{constamment 11.}

Il convient de noter que le BS peut être gravement débilitant et invalidant même s’il est rarement mortel. Si elle n’est pas traitée convenablement, des séquelles sérieuses possibles pourraient être induites comprenant la douleur arrière persistante, l’insuffisance neurologique, et même la déformation kyphotique^12,13. La thérapie antibiotique est le noyau dans le traitement de BS et donne des résultats généralement prometteurs^9. Cependant, certains patients peuvent exiger le traitement chirurgical si le dysfonctionnement neurologique, l’instabilité spinale, la formation d’abcès, la douleur insurmontable, ou une réponse insatisfaisante précédente aux traitements conservateurs sont observés. L’intervention chirurgicale reste controversée. Différentes procédures chirurgicales pour le débridement et la fusion ont été décrites pour des maladies infectieuses de la colonne lombaire comprenant antérieur-seulement, postérieur-seulement, et approches^{combinées 14,15,16.} Ici, des lignes directrices diagnostiques ont été présentées pour le BS humain et pour le traitement chirurgical d’un seul étage avec la décompression transforaminale, le débridement, la fusion d’intercorps, et la fixation interne par l’intermédiaire d’une approche postérieure-seulement. Un protocole détaillé de cette méthode est donné ci-dessous.

Protocole

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université médicale du Xinjiang, Chine¹⁷.

1. Consentement éclairé

1. Obtenez le consentement éclairé du patient après avoir expliqué les détails de la procédure chirurgicale, le pronostic postopératoire, et les complications possibles (infection, hématome épidural, dommages de moelle épinière, échec de la fixation interne, et fuite de fluide céphalo-rachidien).
2. Expliquer les autres risques généralement associés à l’utilisation d’un implant (p. ex., système de fixation interne) comme les réactions allergiques ou immunitaires aux matériaux implantés.
3. Exclure toute contre-indication des patients.

2. Sélection des patients

1. Diagnostic de BS
   1. Basez le diagnostic initial de BS sur les manifestations cliniques et les évaluations radiographiques^8.
      1. Recherchez des manifestations cliniques et des symptômes tels que des maux de dos, fièvre ondulante, malaise, transpiration nocturne abondante, perte de poids, polyarthralgie, et myalgies généralisées^8,18.
      2. Dans les radiographies simples, recherchez les ostéophytes, la sclérose, l’ostéoporose du corps vertébral, et le rétrécissement de l’espace intervertébral de disque, avec des éléments postérieurs étant la plupart du temps préservés.
         REMARQUE : La nécrose centrale n’est généralement pas présente, et le corps vertébral est pour la plupart morphologiquement intact (figure 1)¹⁸.
      3. Dans la tomographie calculée (CT), recherchez de petites lésions de destruction d’os aux bords vertébraux qui se produisent dans les secteurs multiples, et pour des lésions hyperplastiques et sclérosées qui sont plus proéminentes et souvent admixed (figure 1)^18.
         REMARQUE : Les dispositifs de CT sont divisés en ceux de l’ostéolyse vertébrale et des étapes vertébrales de sclérose hyperplastique^19.
      4. Comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le meilleur outil d’imagerie pour le diagnostic bs (figure 1)^20,21,22, recherchez les résultats caractéristiques de l’IRM qui peuvent être classés en cinq sous-ensembles : discite, spondylite, abcès paraspinal/psoas, appendicite et composé ( tableau1).
   2. Confirmer le diagnostic en fonction de la présence des trois critères suivants²³:
      1. Assurez-vous que l’image clinique est compatible avec celle de BS.
      2. Confirmer l’absence d’étiologie autre que la brucellose qui peut expliquer la participation spinale.
      3. Confirmez que les résultats du test standard d’agglutination du tube révèlent un litre d’anticorps à Brucella ≥ 1/160²⁴.
2. Indications pour la chirurgie²³
   1. Recherchez la douleur persistante due à l’instabilité spinale, qui est provoquée par la destruction grave de disque ou/et vertébrale.
   2. Confirmer le dysfonctionnement neurologique grave ou progressif qui peut être attribué à la compression des racines nerveuses par granulome inflammatoire ou abcès épidural.
   3. Confirmer qu’il n’y a pas de réponse à l’antibiothérapie orale (p. ex., doxycycline, rifampicine, streptocotomycine).

3. Procédure préopératoire

1. Administrer un régime de chimiothérapie (doxycycline orale 200 mg/jour plus rifampicine orale 600-900 mg/jour)^{25 à} tous les patients.
2. Offrir des interventions chirurgicales aux patients qui ont des indications chirurgicales après deux semaines de traitement antibiotique.

4. Procédures opératoires pour la décompression transforaminale à un étage, le débridement, la fusion d’intercorps, et la fixation interne par l’approche postérieure-seulement

1. Placez le patient sur un cadre à baldaquin dans la position couchée après l’administration de l’anesthésie générale avec intubation enotracheal.
2. Désinfecter la zone chirurgicale avec 1% iodophor, puis couvrir avec des serviettes chirurgicales standard (voir tableau des matériaux).
3. Faire une incision longitudinale de midline au cours du processus épineux de la vertèbre infectée.
4. Exposez les structures vertébrales postérieures, y compris le lamina, les articulations des facettes et les processus transversaux.
5. Placez les vis pédules (diamètre : 5-7 mm, longueur : 20-65 mm) dans les deux côtés de la vertèbre affectée à l’aide de fluoroscopie à bras C^26,27,28 (voir tableau des matériaux).
   REMARQUE : Pour obtenir un débridement adéquat, placez les vis de pédicule les plus proches de la plaque supérieure ou inférieure et loin des lésions d’infection. Fixer les vis à une tige temporaire (diamètre : 5,5 mm) sur le côté moins impliqué (voir tableau des matériaux).
6. Effectuer la facetectomie au niveau impliqué sur le côté où les manifestations neurologiques et radiologiques sont plus graves²⁹.
7. Débrider l’abcès épidural, les tissus de granulation, le disque infecté avec des curettes, et gratter les plaques vertébrales. Pendant ce temps, protéger la racine nerveuse avec un rétracteur nerveux (voir tableau des matériaux).
   REMARQUE : Effectuez une dissidence émoussée pour drainer adéquatement l’abcès de psoas du posterolateral aussi complètement que possible. Analyser les tissus et abcès histopathologiquement^30,31. L’inflammation granulomatous noncaseating avec l’infiltration prédominante de lymphocyte et de monocytes est la conclusion histopathologique typique de BS^32. Si le résultat de la décompression et du débridement n’est pas satisfaisant après une facetectomy unilatérale, exécutez la même procédure du côté opposé.
8. Après avoir enlevé adéquatement les lésions et décompressé les éléments neuronaux, utilisez 1000-2000 mL de solution de chlorure de sodium de 0,9% pour l’irrigation chirurgicale de zone pour dégager la lésion résiduelle de Brucellar (voir tableau des matériaux).
9. Saturer une éponge gélatineuse absorbable (60 mm x 20 mm x 5 mm) avec 0,75 à 1,5 g de streptocotomycine, et l’utiliser à la fois pour l’hémostase et le traitement antibiotique local dans la zone chirurgicale (voir tableau des matériaux).
10. Implanter l’os autogène récolté localement dans l’espace défection pour la fusion intercorps avec un entonnoir de greffe osseuse et un poussoir osseux (voir tableau des matériaux).
11. Fixer les vis pedicle (diamètre: 5-7 mm, longueur: 20-65 mm) des deux côtés aux tiges pré-profilées (diamètre: 5,5 mm) sous une légère compression^33,34 (voir tableau des matériaux).
12. Égoutter et fermer la lésion³⁵ (voir tableau des matériaux).

5. Gestion postopératoire

1. Administrer un antibiotique intraveineux (cefuroxime sodium, 1,5 g, q12h) pendant 1 à 3 jours postopératoirement.
2. Retirez le tube de drainage lorsque le volume de drainage est inférieur à 30 mL par jour.
3. Administrer les antibiotiques susmentionnés avec de la doxycycline (200 mg/jour) et de la rifampicine (600-900 mg/jour) pendant au moins 3 mois (gamme 3-12 mois) après la chirurgie.
4. Assurez-vous que le patient reste au lit pendant 3-5 jours postopératoirement, et permettre la mobilisation en fournissant un soutien efficace avec une accolade lumbosacrale.
5. Effectuer une radiographie ordinaire avant la sortie du patient pour évaluer l’emplacement de la greffe et de l’instrumentation.
6. Assurer au moins 2-3 mois de protection contre l’attelle.

6. Évaluation de suivi

1. Suivi avec les patients à 1, 3, et 6 mois postopératoirement et puis annuellement.
2. Surveillez l’infection en mesurant le taux de sédimentation des érythrocytes (ESR) et la protéine C réactive (CRP).
3. Évaluer la fusion intercorps par radiographie lors du dernier suivi.
   REMARQUE : Évaluer la fusion de greffe avec les critères radiologiques de Bridwell^36. Effectuez des tomodensitogrammes en cas d’incertitude concernant les radiographies simples.
4. Utilisez l’échelle analogique visuelle (VAS) pour évaluer les maux de dos.
5. Évaluer le dysfonctionnement lié à la douleur avec l’Indice d’incapacité oswestry (ODI).
6. Utilisez l’échelle de l’Association orthopédique japonaise (JOA) pour évaluer les résultats fonctionnels.

Résultats

Cet article décrit une étude prospective, non randomisée, commandée de 32 patients consécutifs de BS qui ont été traités par une décompression transforaminale d’un seul étage, débridement, fusion d’intercorps, et fixation interne par une approche postérieure-seulement dans le département de chirurgie de colonne vertébrale, premier hôpital affilié de l’université médicale de Xinjiang, Urumqi, Chine. La figure 1 montre un cas typique dan...

Discussion

La ligne directrice actuelle du diagnostic et du traitement chirurgical du BS humain avec un protocole détaillé et des preuves cliniques satisfaisantes des cohortes représentatives montre l’efficacité clinique et est proposée pour l’application à grande échelle pour gérer BS humain, particulièrement dans les régions endémiques. La première étape critique dans le traitement de BS est de faire le diagnostic correct. Le diagnostic de BS doit être différencié de la tuberculose spinale comparée à laquell...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable gelatin sponge	Chuhe Medical Devices Co., Ltd.	AWZ-035-XSMJHM-AD.	60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette	Rudischhauser GmbH	R16-BD2310-ST	Width: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel	Rudischhauser GmbH	R19-K00000-FU	Working length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher	Rudischhauser GmbH	R19-EK4110-00	Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeur	Vet Direct & VETisco	EC-RG-BO-180	Length: 180 mm
Iodophor (1%)	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	14975I	Volume: 500 mL
Nerve retractor	Rudischhauser GmbH	R16-HD1710-00	Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-08	Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2	Rudischhauser GmbH	R16-CD2310-10	Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screw	DePuy Synthes Companies	199723540	Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723545	Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723550	Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723640	Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723645	Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723650	Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723740	Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723745	Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
	DePuy Synthes Companies	199723750	Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo Drain	Dispomedica GmbH	1.33578	Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride Solution	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	15935S	Volume: 500 mL
Straight rod	DePuy Synthes Companies	1797-62-480	Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, Powder	Beijing SanYao Science & Technology Development Co.	P06-11025P	Size: 1 g