著者の謝辞があります。説明した手法は、著者の両方の機関で使用されます。

日常の診療でこの操作が実行されてから、特定の倫理の承認は不要です。患者は 1 cm の十二指腸乳頭部腫瘍の 67 歳女性 1 年閉塞性黄疸、薄い色の便、暗い色尿、かゆみ、10 kg 体重減少を呈したします。患者さんの病歴は、高血圧、タイプ II 糖尿病を示しています。超音波内視鏡 (EUS) は、精管の大規模な有茎性のポリープ状病変を示しています。
1.患者の選択
<ol><li>膵臓や周囲乳頭部腫瘍、最近 (最大 4 週齢) に主要な血管の関与の兆候なしに基づいて選択して患者には、造影 ct が対照的です。</li>
	<li>右肝動脈の異常なコースなど血管異常の CT を確認します。</li>
	<li>研修中、除外患者ボディマス指数 > 35 kg/m2、再発急性または慢性膵炎、前腹部外科手術、膵臓をターゲットとした放射線治療、肝胆、半ば、大十二指腸癌のために技術的な問題を予想します。LPD と豊富な経験を取得すると、LPD20中血管切除が可能でも。</li>
</ol>2. 患者の準備
<ol><li>術前内視鏡的逆行性胆管造影 (ERCP) 閉塞性黄疸を解消するを実行します。</li>
	<li>7Fr プラスチック胆管ステントを置き、生検を取る。病理学では、焦点の高度異形成と総胆管 (CBD) 絨毛腺腫を示しています。CT スキャンで病巣の外観を図 1に示します。</li>
</ol>3.手術手技
<ol><li>操作設定<ol>
<li>加熱装置で右腕と左腕は 90 ° に拉致と短粒のマットレスの上でフランスの位置に患者を配置します。</li>
		<li>滅菌博覧会中 Pfannenstiel 切開供試体を削除するための無料の恥骨領域を維持してください。最初の外科医が患者さんの足の間に立っている、第 1 回と第 2 回のアシスタントは、左側と右側にそれぞれ。6 ポート技術を使用して手順を実行、図 2を参照してください。</li>
		<li>腹の作成後サブ臍の 12 mm のトロカールと半円形の平面 (2 つ左 12 mm トロカール、臍、弓下 4 指の跡が 2 つの 5 mm トロカールと前腋窩線の右の右) に沿って、4 トロカールを配置します。</li>
		<li>6thトロカールだけサブ xiphoidal (図 2) 肝臓撤回のために配置します。</li>
		<li>腹腔鏡下のモノポーラ フックと腹腔鏡下のバイポーラ クランプ ジアテルミーと共に充当 (咬合) 封止デバイスを選択します。</li>
	</ol></li>
	<li>探査段階<ol>
<li>腹膜と肝臓転移を除外する腹腔鏡検査を実行します。腹側腹壁に靭帯を撤回する大円靭帯周辺の心窩部地域で塞栓ストレート針を配置します。</li>
		<li>胆嚢肺門および嚢胞性動脈の解剖、クリップ間ダクトを分割し、さらに肝臓撤回と肝十二指腸靭帯の露出のための腹壁を縫合します。</li>
	</ol></li>
	<li>郭清相<ol>
<li>胃大網血管から 2 cm 遠位胃結腸間膜を割って小さい嚢を開きます。無料の膵臓から胃、胃を前方撤回アシスタント。肝彎曲を動員します。その後、右アシスタント caudo 内側ガーゼにコロンを押している間、左助は患者の左側に十二指腸を取り消します。</li>
		<li>コッヘルの操作<ol>
<li>下大静脈静脈、上腸間膜動脈 (SMA) の起源と treitz 靭帯を公開する広いコッヘルの操作を実行します。上腸間膜静脈 (SMV) と胃大網静脈との合流も公開します。後者を解剖し、シーラーを咬合とクリップを使用してそれをトランセクトします。</li>
		</ol>
</li>
		<li>膵トンネル<ol>
<li>今、広い膵トンネルの先頭を作成します。</li>
			<li>次に、胃の幽門に近位わずか 1 cm の遠位部を無料し、経鼻胃管を返した後に内腔を使用して縦断面。膵臓の頭部側では、肝動脈リンパ節駅 (番号 8 a) を解剖および病理学の送信。以下、肝動脈、門脈および胃十二指腸動脈を特定します。</li>
			<li>容器ループと胃十二指腸動脈を取り囲むし、患者さんの側と試験片の側 1 2 ロック クリップを残して分割します。咬合のシーラーを使用して鈍的切離による膵のトンネルを完了し、四分の一長さ容器ループ、プラスチックのゆるみ止めクリップでそれを確保すると膵臓のスリングします。</li>
		</ol>
</li>
		<li>靭帯 Treitz 切除<ol>
<li>下撓曲 (treitz 靭帯) を動員し、血管のカートリッジを使用して内腔を最初の空腸ループを分割します。今まで腸間膜根の最初のループの動員を完了します。以降では、縫合糸 2 つの無料を互いに空腸とパス両方腸間膜根の下で患者の右側に終了します。</li>
		</ol>
</li>
		<li>膵切除<ol>
<li>膵頭部解剖これは SMA と SMV の方のビューを提供しています右両面 12 mm のトロカールにカメラを移動します。SMV および最初の空腸分岐の外側面から咬合のシーラーと鉤状のプロセスを分析します。SMA を公開する内側 SMV を引き込めている間に背側、腹側からレイヤーで動作します。</li>
			<li>モノポーラ ジアテルミーを使用して膵臓のトランセクト、バイポーラ ジアテルミー出血を管理します。</li>
			<li>ダクトのシールを避けるためにハサミで膵管を縦断面します。後腹膜のすべてのノードを分析すると、SMA を可視化しながら。</li>
		</ol>
</li>
		<li>胆管切除<ol>
<li>右肝動脈の総肝動脈のフォローし、異常な血管解剖の場合注意してください。以下、容器ループで肝管を囲み、遠位の肝管に近位の肝管とプラスチック製の固定クリップ (または 2 番目のブルドッグ) 腹腔鏡下ブルドッグ分けます。</li>
			<li>次に、プラスチック検索袋に試料を置き、一時的に下腹部におきます。胆嚢と後で同時に試験片を削除します。復興フェーズの開始前に短い休止を取る。</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>復興相<ol>
<li>膵の吻合<ol>
<li>3 D 腹腔鏡で 4 有刺鉄線縫合糸 (大きな鈍針、3/0、23 cm の長さ) で変更した Blumgart 技術によれば、PJ を実行する復興フェーズを開始 (図 3)。</li>
			<li>カットのエッジから膵臓約 1 cm を縫合し、背腸と膵臓を通ってそれらを渡します。通過した後ドライブ独自のループに針を刺して、締め、膵臓から遠くに置きます。</li>
			<li>世話を膵管 (図 3.1) を妨げないため、それぞれの縫合のためには、この手順を繰り返します。3 D の腹腔鏡検査容易に簡単な針の配置と縫合します。</li>
		</ol>
</li>
		<li>ダクト-粘膜吻合<ol>
<li>ジアテルミー フック (膵管から約 5 mm) を使用して空腸に 2 mm の結石を作成します。</li>
			<li>その後、小さな鈍針 (5/0) を使用して 4-6 ダクト-粘膜縫合を配置します。4 つの縫合糸の場合に、8、5、11、2 で配置します。典型的な 9 と細い膵管の 3 縫合糸の縫合をより困難を克服するために位置を選択します。</li>
			<li>まず、8 と 5 縫合中は結び目を配置します。内部膵臓ステント (図 3.2) として 12 cm 6 または 8 Fr 小児経鼻胃管を配置します。</li>
			<li>次に、11 と外は結び目 2 縫合糸を配置します。吻合元 4 有刺鉄線縫合糸で空腸の腹側を拾って、最初前方空腸の壁を通ってそれらの挿入を完了し、膵臓と後退を防ぐために脾臓への腹側を通ってください膵の断裂。</li>
			<li>(図 3.3 と 3.4) を切断する前に膵臓の表面上のクリップでそれぞれの縫合を保護します。</li>
		</ol>
</li>
		<li>胆道の吻合<ol>
<li>約 5-7 cm さらに空腸ループ ジアテルミー フック付き 2-4 mm antimesenterial 結石を作成します。</li>
			<li>吸収スレッド (5/0) 縫合、12 で、結石を胆管に 6 間の縫合から始まると端側吻合 (HJ) を実行します。</li>
			<li>頭蓋は交互、HJ の左右に尾側からそれを続けます。緊張の縫合は、空腸のループと胆嚢ベッドの間置かれるかもしれません。幅広で肉厚の胆管の場合患者さんの左側または右側に立っている外科医と実行縫合を使用します。</li>
			<li>ウィンスローの PJ の上縁で終わる孔を介して右弓下宇宙から手術のドレインを配置します。胆嚢摘出術を完了し、2 番目の検索袋に胆嚢を配置します。胃に最初の空腸ループを引き上げます。</li>
		</ol>
</li>
		<li>胃吻合術<ol>
<li>小さな結石と小さな胃瘻だけステープル ラインから腹側後ホチキスのサイド ・ ツー ・ サイド antecolic 胃空腸吻合 (GJ) を実行します。残りを開くと有刺鉄線の 3/0 縫合糸で縫合を閉じます。</li>
			<li>膵頭十二指腸切除標本と胆嚢を抽出する 5 cm の Pfannenstiel 切開を作成します。レイヤーでこの切開を閉じるし、2 番目の場所に腹部を吹き込むため右を介してドレイン両面、GJ の下の先端と、PJ の下縁に 5 mm のトロカール。</li>
			<li>PJ と大網 GDA の切り株をカバーします。3 つの 12 mm のトロカールの筋膜を閉じます。皮内縫合 (4/0) (図 4) によってすべての切開を閉じる。</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol>
	<li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+a+Nationwide+Training+Program+in+Minimally+Invasive+Distal+Pancreatectomy+(LAELAPS).">Impact of a Nationwide Training Program in Minimally Invasive Distal Pancreatectomy (LAELAPS).</a> Ann Surg. , (2016).</li><li>van Hilst, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Worldwide+survey+on+opinions+and+use+of+minimally+invasive+pancreatic+resection.">Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection.</a> HPB (Oxford). , (2017).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+Distal+Pancreatectomy+for+Pancreatic+Ductal+Adenocarcinoma:+Time+for+a+Randomized+Controlled+Trial?+Results+of+an+All-inclusive+National+Observational+Study.">Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Time for a Randomized Controlled Trial? Results of an All-inclusive National Observational Study.</a> Ann Surg. , (2016).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pan-European+survey+on+the+implementation+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery+with+emphasis+on+cancer.">Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer.</a> HPB (Oxford). 18 (2), 170-176 (2016).</li><li>Hogg, M. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Training+in+Minimally+Invasive+Pancreatic+Resections:+a+paradigm+shift+away+from+&amp;#34;See+one,+Do+one,+Teach+one&amp;#34;.">Training in Minimally Invasive Pancreatic Resections: a paradigm shift away from &amp;#34;See one, Do one, Teach one&amp;#34;.</a> HPB (Oxford). 19 (3), 234-245 (2017).</li><li>Magge, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparative+effectiveness+of+minimally+invasive+and+open+distal+pancreatectomy+for+ductal+adenocarcinoma.">Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma.</a> JAMA Surg. 148 (6), 525-531 (2013).</li><li>Venkat, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+distal+pancreatectomy+is+associated+with+significantly+less+overall+morbidity+compared+to+the+open+technique:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 255 (6), 1048-1059 (2012).</li><li>Gagner, M., Pomp, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+pylorus-preserving+pancreatoduodenectomy.">Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy.</a> Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).</li><li>Boggi, U., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+pancreaticoduodenectomy:+a+systematic+literature+review.">Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a systematic literature review.</a> Surg Endosc. 29 (1), 9-23 (2015).</li><li>Mendoza, A. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Choi, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopy-assisted+pancreaticoduodenectomy+as+minimally+invasive+surgery+for+periampullary+tumors:+a+comparison+of+short-term+clinical+outcomes+of+laparoscopy-assisted+pancreaticoduodenectomy+and+open+pancreaticoduodenectomy.">Laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy as minimally invasive surgery for periampullary tumors: a comparison of short-term clinical outcomes of laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy.</a> J Hepatobiliary Pancreat Sci. 22 (12), 819-824 (2015).</li><li>Asbun, H. J., Stauffer, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+vs+open+pancreaticoduodenectomy:+overall+outcomes+and+severity+of+complications+using+the+Accordion+Severity+Grading+System.">Laparoscopic vs open pancreaticoduodenectomy: overall outcomes and severity of complications using the Accordion Severity Grading System.</a> J Am Coll Surg. 215 (6), 810-819 (2012).</li><li>Palanivelu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+pancreaticoduodenectomy:+technique+and+outcomes.">Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: technique and outcomes.</a> J Am Coll Surg. 205 (2), 222-230 (2007).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Laparoscopic+Pancreatoduodenectomy+(LAELAPS-2).">Outcomes of a Multicenter Training Program in Laparoscopic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-2).</a> Ann Surg. , (2017).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+pancreatic+surgery+for+benign+and+malignant+disease.">Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease.</a> Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 13 (4), 227-238 (2016).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+Invasive+Versus+Open+Pancreatoduodenectomy:+Systematic+Review+and+Meta-analysis+of+Comparative+Cohort+and+Registry+Studies.">Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies.</a> Ann Surg. 264 (2), 257-267 (2016).</li><li>Palanivelu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Randomized+clinical+trial+of+laparoscopic+versus+open+pancreatoduodenectomy+for+periampullary+tumours.">Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours.</a> Br J Surg. 104 (11), 1443-1450 (2017).</li><li>Nassour, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+Invasive+Versus+Open+Pancreaticoduodenectomy:+A+Propensity-Matched+Study+From+a+National+Cohort+of+Patients.">Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Propensity-Matched Study From a National Cohort of Patients.</a> Ann Surg. , (2017).</li><li>Grobmyer, S. R., Kooby, D. A., Hochwald, S. N., Blumgart, L. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Blumgart+anastomosis+for+pancreaticojejunostomy+minimizes+severe+complications+after+pancreatic+head+resection.">Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy minimizes severe complications after pancreatic head resection.</a> Br J Surg. 97 (1), 134-135 (2010).</li><li>Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U., Shyr, Y. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+Modified+Blumgart+pancreaticojejunostomy+and+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy.">Comparison of Modified Blumgart pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy.</a> HPB (Oxford). 18 (3), 229-235 (2016).</li><li>Croome, K. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticoduodenectomy+with+major+vascular+resection:+a+comparison+of+laparoscopic+versus+open+approaches.">Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches.</a> J Gastrointest Surg. 19 (1), 189-194 (2015).</li><li>Kendrick, M. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+invasive+pancreatoduodenectomy.">Minimally invasive pancreatoduodenectomy.</a> HPB (Oxford). 19 (3), 215-224 (2017).</li><li>Song, K. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Matched+Case-Control+Analysis+Comparing+Laparoscopic+and+Open+Pylorus-preserving+Pancreaticoduodenectomy+in+Patients+With+Periampullary+Tumors.">Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors.</a> Ann Surg. 262 (1), 146-155 (2015).</li><li>Palanivelu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evolution+in+techniques+of+laparoscopic+pancreaticoduodenectomy:+a+decade+long+experience+from+a+tertiary+center.">Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center.</a> J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (6), 731-740 (2009).</li></ol>

著者が明らかに何もありません。

LPD は、技術的に挑戦的なよく標準化された、安全かつ再現可能な手順です。早期離床、排便機能および短い病院の早期返還を含む低侵襲アプローチの利点滞在21LPD を提供するかもしれない。腹腔鏡検査は、外科の分野のすべての詳細と組織22の最小限の操作を拡大する可視化の質の向上を提供していますそれは認識されています。病理の結果が、LPD とオープン技術の比較も。特に、金利同じの R0 切除およびリンパ節の収穫は、10を報告しました。
フランスの位置、6 ポート技術、(特に吻合部相) の中に 3 D 腹腔鏡検査および適切な腹腔鏡デバイスの使用は、最小限の侵襲的なアプローチの障害を減らすことができます。私達はまたいくつかの技術的なヒント、Palaniveluらによって前述を提案します。23筋の靭帯または hepatoduodeneal 靱帯の露出を改善する、前腹壁にハルトマンのポーチの縫合を撤回する心窩部地域における経皮的針など。
残念ながらの支払われる価格があります。この複雑な操作は、外科医によるオープン膵切除術と腹腔鏡下手術高度な15の両方における豊富な経験のあるハイボリューム センターで実行されなければなりません。変更された Blumgart 膵炎膵の吻合を実行する再現性のある手法ですが、慎重な手術が必要です。外科医は有刺鉄線縫合糸で膵管を妨げないように注意する必要があります。ダクト-粘膜縫合も綿密に配置する必要があります。それぞれの縫合、直視下に置かれるが、すぐに強化する必要はなく、牽引のため最初に保つことができます。膵管を最初カットするときこれらの縫合を容易にするために幾分より長く保管してよい。
腹腔鏡下膵頭十二指腸切除には、高度な腹腔鏡スキルと膵手術の豊富な経験が必要です。さらなる研究は、この手法の腫瘍の結果を調査する必要があります。ランダム設定で確立するのにはこれらの患者のために、最小限の侵襲的なアプローチが安全かつ有益なかどうか。オランダのヒョウ 2 (試用レジストリ NTR5689) 多施設試験は現在記載した技術24を使用して低侵襲で開いて十二指腸間患者をランダム化します。

腹腔鏡下手術は最後の十年の間に高速進化をますます複雑な手術で行われます。このアプローチの利点の認識にもかかわらず、膵臓外科医の大半先行き不透明なこのテクニック1,2,の3,4、5の利点について.腹腔鏡下膵体尾部は、安全かつ容易に利用可能な腺癌治療での使用はまだ議論2,4,6,7に実証されて今。腹腔鏡下膵頭十二指腸切除 (LPD) 1994年8の最初のレポート以来いくつかの研究は技術9,10、11,12を説明しています。非ランダム化研究胃排出遅延の減少を報告し、術中出血量が報告されて、LPD のオープン膵頭十二指腸切除13,14と比較しています。1 つのランダム化比較試験、システマティック ・ レビュー報告 LPD が全体的なコスト15,16を増やすことがなく、入院を減らすことができます。残念ながら、LPD が術後膵液瘻の率に関連するようだし、再入院、低ボリュームで特にセンター17。最高の膵吻合法は討論にまだ開いています。オープン膵頭十二指腸切除中に実行される最も一般的な吻合 LPD で再現されています。しかし、膵臓手術に関しては LPD で得られた結果が物議を醸すです。安全性、実現可能性、再現性、膵の吻合のシンプルさその手術の結果、この手法の普及に重要な役割があります。
Blumgart 膵吻合は、膵臓18生地表を覆う空腸とダクト-粘膜吻合術の原理を組み合わせたシンプルで効果的な手法です。Blumgart 吻合は、他のテクニック19より低い膵瘻率に関連付けられています。
この記事は安全と LPD と変更された Blumgart 吻合と十二指腸乳頭部腫瘍症例における外科的腫瘍結果膵炎 (PJ) 具体的実現性を実証することを目的と。

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="572">
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:215px;">Bair Hugger</td>
			<td style="width:72px;">3M COMPANY</td>
			<td style="width:119px;">79500</td>
			<td style="width:167px;">Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">ENSEAL</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td>
			<td>NSLG2C45</td>
			<td>articulating sealing device&#160;</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic</td>
			<td>Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC</td>
			<td>543965</td>
			<td>The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">ECHELON FLEX Powered Plus Stapler</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td>
			<td>PLEE60A</td>
			<td>The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Echelon black</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td>
			<td>GST60T</td>
			<td>Black reload intended for use in very thick tissue</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">Echelon blue</td>
			<td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td>
			<td>GST60B</td>
			<td>Blue reload intended for use in regular tissue</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:215px;">V-Loc</td>
			<td style="width:72px;">Covidien</td>
			<td style="width:119px;">VLOCM1824&#160;</td>
			<td>The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.&#160;</td>
		</tr>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;">VICRYL Suture</td>
			<td style="width:72px;">ETHICON&#160;</td>
			<td>J303H</td>
			<td>Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

laparoscopic pancreatoduodenectomy with modified blumgart pancreaticojejunostomy

低侵襲の膵切除術は技術的に厳しいが、急速に人気が高まっています。腹腔鏡下膵体尾部と対照をなして、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除 (LPD) は広く受け入れられ、おそらくのために特に膵の吻合に関しての技術的な課題をまだ得られません。
研究および lpd、変更された Blumgart 空腸吻合を含むすべての手順について説明。LPD の適応は、脈管侵襲なしすべての膵臓とペリ乳頭部腫瘍です。相対的な禁忌はボディマス指数 > 大十二指腸癌、肝胆半ば慢性膵炎 35 kg/m2。
患者はフランスの位置で、6 トロカールが配置されて、(関節) のシール装置を使用して郭清を行います。4 大針 (3/0) 有刺トランス膵縫合糸と 4 に 6 ダクト-粘膜縫合糸 12 cm と組み合わせて 5/0 吸収性マルチ フィラメント、6 または 8 Fr 内部ステント使用して 3 D を使用して変更された Blumgart 側に膵炎を実行します。腹腔鏡検査。2 つの手術排水は、膵炎と一緒に配置されています。
LPD を修正 Blumgart 膵空腸吻合を含むため記載した技術は標準化されても、そのメリットは無作為化の制御された多施設臨床試験で現在研究されています。外科医による膵臓手術の高度な腹腔鏡下消化管手術の豊富な経験のある大容量センターでこの複雑な操作を行わなければなりません。

操作時間 150 ml の血液の損失の 6 時間でした。患者さんの術後経過は複雑ではなかった。術後膵液瘻は検出されませんでした。術後 3 アミラーゼ レベルの両方の排水であった 1373 U/L と 804 U/L、排水後 5 日目で正規化されていたが削除されました。患者は術後 6 日で退院しました。病理評価では、低悪性度異形成を伴う十二指腸乳頭の 1.5 cm の絨毛腺腫を明らかにしました。切除マージンが顕微鏡的ラジカル (R0) と収穫のノードによる腫瘍細胞の関与していた 13 リンパのどれも。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig1.jpg"> 図 1術前 CT スキャン 画像は、乳頭部腫瘍、閉塞性黄疸の原因を表示します。<a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig1large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください</a>。
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig2.jpg"> 図 2患者の設定 オペレーターはそれぞれ足、第一、左と右の第 2 助手の間です。6 ポート技術によってプロシージャが実行されます。<a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig2large.jpg" target="_blank">この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください</a>。
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig3.jpg"> 図 3変更された Blumgart 法によると膵炎 変更された Blumgart 膵炎 4 有刺鉄線縫合糸 (3/0)、使用される膵縫合器 U (3.1) のための太い針。12 cm 内部 6 または 8 Fr の膵ステントが配置され、4-6 吸収スレッド 5/0 (3.2) 鈍針の縫合を用いてダクト-粘膜吻合。吻合部は元の 4 有刺鉄線縫合 (3.3、3.4) と空腸の腹側をピックアップして完了です。最終結果 (3.5) の側面部。
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig4.jpg"> 図 4術後の結果 これは変更された Blumgart 膵炎と腹腔鏡下膵頭十二指腸切除後最終的な結果です。

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Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

腹腔鏡下 pancreatoduodenctomy (LPD) 提供するオープン膵頭十二指腸切除術後離床、以下を含む利点遅延胃と入院期間が短いかもしれない。しかし、LPD は特に膵の吻合に関する技術的に挑戦的で、よく標準化されていないです。LPD の中に膵の吻合のための標準化された手法について述べる: Blumgart 膵炎を変更します。

変更された Blumgart 膵炎と腹腔鏡下膵頭十二指腸切除

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

laparoscopic-pancreatoduodenectomy-with-modified-blumgart

Research

JoVE Journal

Cancer Research

14.7K ビュー.  Academic Medical Center. 腹腔鏡下 pancreatoduodenctomy (LPD) 提供するオープン膵頭十二指腸切除術後離床、以下を含む利点遅延胃と入院期間が短いかもしれない。しかし、LPD は特に膵の吻合に関する技術的に挑戦的で、よく標準化されていないです。LPD の中に膵の吻合のための標準化された手法について述べる: Blumgart 膵炎を変更します。

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Anticancer Efficacy of Photodynamic Therapy with Lung Cancer-Targeted Nanoparticles

Photodynamic therapy (PDT) is a non-invasive and non-surgical method representing an attractive alternative choice for lung cancer treatment. Photosensitizers selectively accumulate in tumor tissue and lead to tumor cell death in the presence of oxygen and the proper wavelength of light.
To increase the therapeutic effect of PDT, we developed both photosensitizer- and anticancer agent-loaded lung cancer-targeted nanoparticles. Both enhanced permeability and retention (EPR) effect-based passive targeting and hyaluronic-acid-CD44 interaction-based active targeting were applied. CD44 is a well-known hyaluronic acid receptor that is often introduced as a biomarker of non-small cell lung cancer. 
In addition, a combination of PDT and chemotherapy is adopted in the present study. This combination concept may increase anticancer therapeutic effects and reduce adverse reactions. 
We chose hypocrellin B (HB) as a novel photosensitizer in this study. It has been reported that HB causes higher anticancer efficacy of PDT compared to hematoporphyrin derivatives1. Paclitaxel was selected as the anticancer drug since it has proven to be a potential treatment for lung cancer2. 
The antitumor efficacies of photosensitizer (HB) solution, photosensitizer encapsulated hyaluronic acid-ceramide nanoparticles (HB-NPs), and both photosensitizer- and anticancer agent (paclitaxel)-encapsulated hyaluronic acid-ceramide nanoparticles (HB-P-NPs) after PDT were compared both in vitro and in vivo. The in vitro phototoxicity in A549 (human lung adenocarcinoma) cells and the in vivo antitumor efficacy in A549 tumor-bearing mice were evaluated.
The HB-P-NP treatment group showed the most effective anticancer effect after PDT. In conclusion, the HB-P-NPs prepared in the present study represent a potential and novel photosensitizer delivery system in treating lung cancer with PDT.

Photodynamic therapy (PDT) is an alternative choice for lung cancer treatment. To increase the therapeutic effect of PDT, lung cancer-targeted nanoparticles combined with chemotherapy were developed. Both in vitro and in vivo anticancer efficacies of PDT with prepared nanoparticles were evaluated.

肺癌標的化ナノ粒子と光線力学療法の抗がん効能

Photodynamic therapy (PDT) is a non-invasive and non-surgical method representing an attractive alternative choice for lung cancer treatment. ...

がん研究

Modified Terminal Restriction Fragment Analysis for Quantifying Telomere Length Using In-gel Hybridization

There are several different techniques for measuring telomere length, each with their own advantages and disadvantages. The traditional approach, Telomere Restriction Fragment (TRF) analysis, utilizes a DNA hybridization technique whereby genomic DNA samples are digested with restriction enzymes, leaving behind telomere DNA repeats and some sub-telomeric DNA. These are separated by agarose gel electrophoresis, transferred to a filter membrane and hybridized to oligonucleotide probes tagged with either chemiluminescence or radioactivity to visualize telomere restriction fragments. This approach, while requiring a larger quantity of DNA than other techniques such as PCR, can measure the telomere length distribution of a population of cells and allows measurement expressed in absolute kilobases. This manuscript demonstrates a modified DNA hybridization procedure for determining telomere length. Genomic DNA is first digested with restriction enzymes (that do not cut telomeres) and separated by agarose gel electrophoresis. The gel is then dried and the DNA is denatured and hybridized in situ to a radiolabeled oligonucleotide probe. This in situ hybridization avoids loss of telomere DNA and improves signal intensity. Following hybridization, the gels are imaged utilizing phosphor screens and the telomere length is quantified using a graphing program. This procedure was developed by the laboratories of Drs. Woodring Wright and Jerry Shay at the University of Texas Southwestern1,2. Here, we present a detailed description of this procedure, with some modifications.

In this article, a detailed protocol for quantifying telomere length using a modified terminal restriction fragment analysis is discussed that provides fast and efficient direct measurement of telomere length. This technique can be applied to a variety of cell sources of DNA for quantifying telomere length.

In-gelハイブリダイゼーションを用いたテロメア長の定量化のための末端制限制限断片の解析

There are several different techniques for measuring telomere length, each with their own advantages and disadvantages. The traditional approach, Telomere ...

Counting Proteins in Single Cells with Addressable Droplet Microarrays

Often cellular behavior and cellular responses are analyzed at the population level where the responses of many cells are pooled together as an average result masking the rich single cell behavior within a complex population. Single cell protein detection and quantification technologies have made a remarkable impact in recent years. Here we describe a practical and flexible single cell analysis platform based on addressable droplet microarrays. This study describes how the absolute copy numbers of target proteins may be measured with single cell resolution. The tumor suppressor p53 is the most commonly mutated gene in human cancer, with more than 50% of total cancer cases exhibiting a non-healthy p53 expression pattern. The protocol describes steps to create 10 nL droplets within which single human cancer cells are isolated and the copy number of p53 protein is measured with single molecule resolution to precisely determine the variability in expression. The method may be applied to any cell type including primary material to determine the absolute copy number of any target proteins of interest.

Here we present addressable droplet microarrays (ADMs), a droplet array based method able to determine absolute protein abundance in single cells. We demonstrate the capability of ADMs to characterize the heterogeneity in expression of the tumor suppressor protein p53 in a human cancer cell line.

アドレス指定可能な液滴マイクロ アレイによる単一細胞におけるタンパク質をカウント

Often cellular behavior and cellular responses are analyzed at the population level where the responses of many cells are pooled together as an average ...

Generation and Isolation of Cell Cycle-arrested Cells with Complex Karyotypes

Chromosome mis-segregation leads to aneuploidy, a condition in which cells harbor an imbalanced chromosome number. Several lines of evidence strongly indicate that aneuploidy triggers genome instability, ultimately generating cells with complex karyotypes that arrest their proliferation. Isolation and characterization of cells harboring complex karyotypes are crucial to study the impact of an imbalanced chromosome number on cell physiology. To date, no methods have been established to reliably isolate such aneuploid cells. This paper provides a protocol for the enrichment and analysis of aneuploid cells with complex karyotypes utilizing standard, inexpensive tissue culture techniques. This protocol can be used to analyze several features of aneuploid cells with complex karyotypes including their induced senescence-associated secretory phenotype, pro-inflammatory properties, and ability to interact with immune cells. Because cancer cells often harbor imbalances in chromosome number, it is crucial to decipher how aneuploidy impacts cell physiology in normal cells, with the ultimate goal of uncovering both its pro- and anti-tumorigenic effects.

Aneuploidy leads to genome instability, which eventually produces cell cycle-arrested cells with complex karyotypes. This paper provides a simple and convenient method to isolate aneuploid cells with complex karyotypes that cease to divide.

世代と複雑な染色体と細胞周期逮捕細胞の分離

Chromosome mis-segregation leads to aneuploidy, a condition in which cells harbor an imbalanced chromosome number. Several lines of evidence strongly ...

A GPC3-targeting Bispecific Antibody, GPC3-S-Fab, with Potent Cytotoxicity

This protocol describes the construction and functional studies of a bispecific antibody (bsAb), GPC3-S-Fab. bsAbs can recognize two different epitopes through their two different arms. bsAbs have been actively studied for their ability to directly recruit immune cells to kill tumor cells. Currently, the majority of bsAbs are produced in the form of recombinant proteins, either as Fc-containing bsAbs or as smaller bsAb derivatives without the Fc region. In this study, GPC3-S-Fab, an antibody fragment (Fab) based bispecific antibody, was designed by linking the Fab of anti-GPC3 antibody GC33 with an anti-CD16 single domain antibody. The GPC3-S-Fab can be expressed in Escherichia coli and purified by two affinity chromatographies. The purified GPC3-S-Fab can specifically bind to and kill GPC3 positive liver cancer cells by recruiting natural killer cells, suggesting a potential application of GPC3-S-Fab in liver cancer therapy.

Here, we present a protocol to produce a bispecific antibody GPC3-S-Fab in Escherichia coli. The purified GPC3-S-Fab has potent cytotoxicity against GPC3 positive liver cancer cells.

GPC3 ターゲット バイスペシフィック抗体、GPC3 S Fab 強力な細胞毒性を持つ

This protocol describes the construction and functional studies of a bispecific antibody (bsAb), GPC3-S-Fab. bsAbs can recognize two different epitopes ...

Selecting Multiple Biomarker Subsets with Similarly Effective Binary Classification Performances

Biomarker detection is one of the more important biomedical questions for high-throughput &#39;omics&#39; researchers, and almost all existing biomarker detection algorithms generate one biomarker subset with the optimized performance measurement for a given dataset. However, a recent study demonstrated the existence of multiple biomarker subsets with similarly effective or even identical classification performances. This protocol presents a simple and straightforward methodology for detecting biomarker subsets with binary classification performances, better than a user-defined cutoff. The protocol consists of data preparation and loading, baseline information summarization, parameter tuning, biomarker screening, result visualization and interpretation, biomarker gene annotations, and result and visualization exportation at publication quality. The proposed biomarker screening strategy is intuitive and demonstrates a general rule for developing biomarker detection algorithms. A user-friendly graphical user interface (GUI) was developed using the programming language Python, allowing biomedical researchers to have direct access to their results. The source code and manual of kSolutionVis can be downloaded from http://www.healthinformaticslab.org/supp/resources.php.

Existing algorithms generate one solution for a biomarker detection dataset. This protocol demonstrates the existence of multiple similarly effective solutions and presents a user-friendly software to help biomedical researchers investigate their datasets for the proposed challenge. Computer scientists may also provide this feature in their biomarker detection algorithms.

同様に効果的な二値分類性能を持つ複数のバイオ マーカーのサブセットを選択

Biomarker detection is one of the more important biomedical questions for high-throughput &#39;omics&#39; researchers, and almost all existing biomarker ...

Analyzing Tumor Gene Expression Factors with the CorExplorer Web Portal

Differential gene expression analysis is an important technique for understanding disease states. The machine learning algorithm CorEx has shown utility in analyzing differential expression of groups of genes in tumor RNA-seq in a way that may be helpful for advancing precision oncology. However, CorEx produces many factors that can be challenging to analyze and connect to existing understanding. To facilitate such connections, we have built a website, CorExplorer, that allows users to interactively explore the data and answer common questions related to its analysis. We trained CorEx on RNA-seq gene expression data for four tumor types: ovarian, lung, melanoma, and colorectal. We then incorporated corresponding survival, protein-protein interactions, Gene Ontology (GO) and Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG) pathway enrichments, and heatmaps into the website for association with the factor graph visualization. Here we employ example protocols to illustrate use of the database for comprehending the significance of the learned tumor factors in the context of this external data.

We introduce the CorExplorer web portal, an resource for exploration of tumor RNA sequencing factors found by the machine learning algorithm CorEx (Correlation Explanation), and show how factors can be analyzed relative to survival, database annotations, protein-protein interactions, and one another to gain insight into tumor biology and therapeutic interventions.

CorExplorer Web ポータルを用した腫瘍遺伝子発現因子の解析

Differential gene expression analysis is an important technique for understanding disease states. The machine learning algorithm CorEx has shown utility ...

Tumor Allotransplantation in Drosophila melanogaster with a Programmable Auto-Nanoliter Injector

This protocol describes the allotransplantation of tumors in Drosophila melanogaster using an auto-nanoliter injection apparatus. With the use of an autoinjector apparatus, trained operators can achieve more efficient and consistent transplantation results compared to those obtained using a manual injector. Here, we cover topics in a chronological fashion: from the crossing of Drosophila lines, to the induction and dissection of the primary tumor, transplantation of the primary tumor into a new adult host and continued generational transplantation of the tumor for extended studies. As a demonstration, here we use Notch intracellular domain (NICD) overexpression induced salivary gland imaginal ring tumors for generational transplantation. These tumors can first be reliably induced in a transition-zone microenvironment within larval salivary gland imaginal rings, then allografted and cultured in vivo to study continued tumor growth, evolution, and metastasis. This allotransplantation method can be useful in potential drug screening programs, as well as for studying tumor-host interactions.

Tumor Allotransplantation in Drosophila melanogaster with a Programmable Auto-Nanoliter Injector

This protocol provides detailed guidance for the initial and continued generational allotransplantation of Drosophila tumors into the abdomen of adult hosts for studying various aspects of neoplasia. Using an autoinjector apparatus, researchers can achieve improved efficiency and tumor yields compared to those achieved by traditional, manual methods.

ショウジョウバエメラノガスターにおけるプログラム可能な自動ナノリットル注射器による腫瘍他家移植

This protocol describes the allotransplantation of tumors in Drosophila melanogaster using an auto-nanoliter injection apparatus. With the use of an ...

Natural Killer (NK) and CAR-NK Cell Expansion Method using Membrane Bound-IL-21-Modified B Cell Line

Chimeric antigen receptor (CAR)-modified immune cell therapy has become an emerging treatment for cancers and infectious diseases. NK-based immunotherapy, particularly CAR-NK cell, is one of the most promising 'off-the-shelf' development without severe life-threatening toxicity. However, the bottleneck for developing a successful CAR-NK therapy is achieving sufficient numbers of non-exhaustive, long-lived, 'off-the-shelf' CAR-NK cells from a third party. Here, we developed a new CAR-NK expansion method using an Epstein-Barr virus- (EBV) transformed B cell line expressing a genetically modified membrane form of interleukin-21 (IL-21). In this protocol, step-by-step procedures are provided to expand NK and CAR-NK cells from cord blood and peripheral blood, as well as solid organ tissues. This work will significantly enhance the clinical development of CAR-NK immunotherapy.

Natural Killer NK and CAR-NK Cell Expansion Method using Membrane Bound-IL-21-Modified B Cell Line

Here, we present a method to expand peripheral blood natural killer (PBNK), NK cells from liver tissues, and chimeric antigen receptor (CAR)-NK cells derived from peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) or cord blood (CB). This protocol demonstrates the expansion of NK and CAR-NK cells using 221-mIL-21 feeder cells in addition to the optimized purity of expanded NK cells.

膜結合型IL-21修飾B細胞株を用いたナチュラルキラー(NK)およびCAR-NK細胞増殖法

Chimeric antigen receptor (CAR)-modified immune cell therapy has become an emerging treatment for cancers and infectious diseases. NK-based immunotherapy, ...

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several studies have described the safety of RPD in case of a replaced or aberrant right hepatic artery, but detailed video descriptions of the approach are lacking. This case report describes a step-&#173;by-&#173;step technical video in case of a replaced right hepatic artery. A 58-year-old woman presented with an incidental finding of a 1.7 cm pancreatic head mass. RPD was performed using the da Vinci Xi system and involves a robotic-assisted pancreatico- and hepatico-jejunostomy and open gastro-jejunostomy at the specimen extraction site. The operation time was 410 min with 220 mL of blood loss. The patient had an uncomplicated postoperative course and was discharged after 5 days. Pathology revealed a pancreatic head cancer. RPD is a feasible and safe procedure in case of a replaced hepatic artery when performed in selected patients in high-volume centers by experienced surgeons.

Robotic pancreatoduodenctomy (RPD) has been highly standardized in recent years and may be used in selected patients with pancreatic head cancer, including those with a replaced right hepatic artery. This case report describes a standardized and reproducible technique for RPD, which includes the approach of the Dutch LAELAPS-3 training program to an aberrant vasculature.

膵臓頭部癌のためのロボット膵十二指腸摘出術:標準化された技術の症例報告

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...