Os autores têm sem agradecimentos. A técnica descrita é usada em ambas as instituições dos autores.

Nenhuma aprovação ética específica é necessária, já que esta operação foi realizada em atendimento clínico de rotina. O paciente é uma mulher de 67 anos de idade com um tumor de 1cm ampular, apresentando com icterícia obstrutiva, fezes de cores pálidas, perda de peso cor escura da urina, coceira e 10 kg em 1 ano. A história clínica do paciente mostra hipertensão e tipo II diabetes mellitus. O ultra-som endoscópico (EUS) mostra uma lesão grande adenomatous pedunculados na ampola.
1.. Seleção dos pacientes
<ol><li>Pacientes selecionados com base em um tumor pancreático ou peri-ampular sem quaisquer sinais de envolvimento de grandes vasos em um recente (máximo 4 semanas de idade) contrastam tomografia reforçada.</li>
	<li>Examine o CT para quaisquer anormalidades vasculares como curso aberrante da artéria hepática direita.</li>
	<li>Durante a formação, excluem pacientes com um índice de massa corporal > 35 kg/m2, pancreatite aguda ou crônica recorrente, anterior cirurgia abdominal de grande porte, radioterapia pâncreas-alvo, meados-colangiocarcinomas e grandes cancros duodenais, devido a Espera-se dificuldades técnicas. Uma vez que se obteve vasta experiência com LPD, ressecções vasculares também são viáveis durante LPD20.</li>
</ol>2. se o paciente preparação
<ol><li>Execute uma pré-operatório a Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar a icterícia obstrutiva.</li>
	<li>Colocar um stent biliar plástico de 7Fr e tomar biópsias. Patologia mostra um adenoma tubulovillous do ducto biliar comum (CBD) com displasia de alto grau focal. A Figura 1 ilustra a aparência da lesão na tomografia computadorizada.</li>
</ol>3.. Técnica cirúrgica
<ol><li>Definição de operação<ol>
<li>Coloca o paciente em posição francesa com um dispositivo de aquecimento em um colchão de grão curto com o braço direito em e o braço abduzido a 90°.</li>
		<li>Durante a exposição estéril, lembre-se de manter a região suprapúbica livre por uma incisão de Pfannenstiel remover o espécime. O primeiro cirurgião situa-se entre as pernas do paciente, o 1º e o 2º assistente estão no lado esquerdo e direito, respectivamente. Use uma técnica de 6 portas para realizar o procedimento, consulte a Figura 2.</li>
		<li>Após a criação do pneumoperitônio, coloque o trocarte umbilical sub 12 mm e em seguida 4 trocartes ao longo de um avião semi circular (dois trocarte de 12 mm esquerda e direita do umbigo, dois trocartes de 5 mm, quatro dedos subcostal esquerdos e direita na linha axilar anterior).</li>
		<li>Coloque 6th trocarte apenas sub-xiphoidal (Figura 2) para a retração do fígado.</li>
		<li>Escolha um dispositivo da selagem apropriado (articulação), juntamente com gancho monopolar laparoscópico e diatermia laparoscópica pinça bipolar.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de exploração<ol>
<li>Realize uma laparoscopia diagnóstica para excluir metástases hepáticas e peritoneais. Coloque uma agulha reta transcutaneously na região epigástrica, ao redor do ligamento redondo para retrair o ligamento na parede abdominal ventral.</li>
		<li>Dissecar o Hilo de vesícula biliar e artéria cística e então dividir o duto entre clipes e sutura bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral para mais retração do fígado e a exposição do ligamento hepato-duodenal.</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de dissecação<ol>
<li>Aberta o sac menor dividindo-se o ligamento gastrocólica 2cm distal dos vasos gastroepiploica. Livre do estômago, do pâncreas e deixar o assistente retrair o estômago anteriormente. Mobilize a flexão hepática. Depois disso, o assistente esquerdo retrai o duodeno ao lado esquerdo do paciente, enquanto o assistente certo empurra os dois pontos anteriores-medialmente com uma gaze.</li>
		<li>Manobra de Kocher<ol>
<li>Realize uma ampla manobra de Kocher, expondo a veia cava inferior, a origem da artéria mesentérica superior (SMA) e o ligamento de Treitz. Expor também a veia mesentérica superior (SMV) e sua confluência com a veia gastro-omental. Dissecar o último e transecto usar grampos e articulando aferidor.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Túnel do pâncreas<ol>
<li>Agora, crie o início de um túnel largo do pâncreas.</li>
			<li>Em seguida, livre a parte distal do estômago, apenas 1 cm proximal para o piloro e transecto-lo usando um endostapler após a sonda nasogástrica é puxada para trás. No lado cranial do pâncreas, dissecar a estação de linfonodo de artéria hepática (número 8a) e enviá-lo para a patologia. Daqui em diante, identifica a artéria hepática, veia porta e artéria gastroduodenal.</li>
			<li>Circundam a artéria gastroduodenal com um loop de navio e dividi-lo, deixando 2 clipes de bloqueio no lado do paciente e 1 do lado do espécime. Concluir o túnel do pâncreas por dissecção romba usando o selador articulando e funda o pâncreas com laço de comprimento de um quarto navio, prendendo-a com um grampo plástico de travamento automático.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ligamento de Treitz ressecção<ol>
<li>Mobilizar a prega do duodenojejunal (ligamento de Treitz) e divida o primeiro loop jejunal com um endostapler usando um cartucho de vascular. Agora complete a mobilização do primeiro loop até a raiz mesentérica. Daqui por diante, sutura livre os dois termina de jejuno uns aos outros e passar os dois sob a raiz mesentérica a direita do paciente.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ressecção do pâncreas<ol>
<li>Para a dissecação de cabeça do pâncreas, mova a câmera para o trocarte de 12mm frente e verso certo como este oferece uma visão melhor da SMA e SMV. Disse o processo uncinado com o articulação aferidor da face lateral do SMV e primeiro ramo jejunal. Trabalho em camadas de ventral à dorsal, enquanto retrai o SMV medialmente para expor a SMA.</li>
			<li>Transecto pâncreas usando diatermia monopolar, gerenciar sangrando com diatermia bipolar.</li>
			<li>Transecto ducto pancreático com uma tesoura para evitar a selagem do duto. Disse todos nós retroperitoneais, enquanto visualizando o SMA.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Ressecção do ducto biliar<ol>
<li>Siga até a artéria hepática comum da artéria hepática direita e tome cuidado no caso de anatomia vascular aberrante. Daqui por diante, cercar o ducto hepático com um loop de navio e dividi-lo entre um bulldog laparoscópico no ducto hepático proximal e um clipe de travamento de plástico (ou segunda buldogue) no ducto hepático distal.</li>
			<li>Em seguida, coloque a amostra em um saco de plástico de recuperação e deixá-lo temporariamente no abdômen inferior. Remova o espécime mais tarde simultaneamente com a vesícula biliar. Dar uma breve pausa antes do início da fase de reconstrução.</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
	<li>Fase de reconstrução<ol>
<li>Anastomose do pâncreas<ol>
<li>Com a laparoscopia 3D, iniciar a fase de reconstrução, realizando o PJ, de acordo com a técnica modificada de Blumgart, com 4 suturas farpadas (grande agulha, 3/0, 23 cm de comprimento) (Figura 3).</li>
			<li>Passe as suturas através do pâncreas aproximadamente 1 cm da borda de corte e, em seguida, passá-los dorsalmente através do intestino e volta o pâncreas. Após a morte, dirigir a agulha através do seu próprio loop, aperte e colocá-lo longe do pâncreas.</li>
			<li>Repita este procedimento para cada ponto de sutura, tomando cuidado para não obstruir o ducto pancreático (Figura 3.1). A laparoscopia 3D facilita a colocação da agulha fácil e sutura.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose do ducto-para-mucosa<ol>
<li>Crie um enterotomy de 2mm no jejuno usando o gancho de diatermia (cerca de 5 mm do ducto pancreático).</li>
			<li>Posteriormente, coloque 4-6 duto-para-mucosa suturas usando uma agulha pequena (5/0). No caso de quatro suturas, colocá-los em 8, 5, 11 e 02:00. Escolha a posição, a fim de superar a sutura mais difícil do típico 9 e 03:00 suturas em pequenos ductos pancreáticos.</li>
			<li>Primeiro, coloque as 8 e as suturas de 05:00 com o nó dentro. Coloque uma 12 cm 6 ou 8 Fr pediátrica nasogástrica como interno stent pancreático (Figura 3.2).</li>
			<li>Em seguida, coloque as 11 e as suturas de 02:00 com o nó do lado de fora. Completar a anastomose captando o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados, inseri-los primeiro anteriormente através da parede jejunal e depois de volta através do lado ventral do pâncreas e retrai-se para o baço para evitar rasgando do pâncreas.</li>
			<li>Fixe cada sutura com um clip na superfície do pâncreas antes do corte (Figura 3.3 e 3.4).</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose biliar<ol>
<li>Aproximadamente 5-7 cm mais no loop jejunal, criar um enterotomy de antimesenterial de 2-4mm, com o gancho de diatermia.</li>
			<li>Execute uma hepaticojejunostomy de fim-a-lado (HJ) com interrompido roscados (5/0) reabsorvível, começando com uma sutura entre 06:00 no ducto biliar a 12:00 no enterotomy.</li>
			<li>Continuá-lo de caudal para craniana alternando entre os lados esquerdo e direito de HJ. Uma sutura de liberação da tensão pode ser colocada entre o loop jejunal e a cama da vesícula biliar. No caso de um ducto biliar amplo, com paredes grossas use uma sutura de execução com o cirurgião de pé no lado direito ou esquerdo do paciente.</li>
			<li>Coloca um dreno cirúrgico do espaço subcostal direita através do forame de Winslow, terminando na borda superior da PJ. Completar a colecistectomia e coloque a vesícula biliar em um segundo saco de recuperação. Puxe para cima o primeiro loop jejunal para o estômago.</li>
		</ol>
</li>
		<li>Anastomose gástrica<ol>
<li>Depois de um pequeno enterotomy e pequena gastrostomia só ventral da linha descontínuas executar um gastrojejunostomy grampeado ao lado antecolic (GJ). Feche o restante abrindo com uma sutura simples com uma sutura de arame farpada 3/0.</li>
			<li>Crie uma incisão de Pfannenstiel de 5 cm para extrair a amostra duodenopancreatectomia e vesícula biliar. Fechar esta incisão nas camadas e insufle o abdômen para colocar um segundo dreno através de mais direito lados trocarte de 5 mm na borda inferior da PJ, com a ponta sob o GJ.</li>
			<li>Cobrir o PJ e o coto do GDA com o omento maior. Feche a fáscia dos três trocarte de 12 mm. Feche todas as incisões por suturas intracutâneas (4/0) (Figura 4).</li>
		</ol>
</li>
	</ol></li>
</ol>

<ol>
	<li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+a+Nationwide+Training+Program+in+Minimally+Invasive+Distal+Pancreatectomy+(LAELAPS).">Impact of a Nationwide Training Program in Minimally Invasive Distal Pancreatectomy (LAELAPS).</a> Ann Surg. , (2016).</li><li>van Hilst, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Worldwide+survey+on+opinions+and+use+of+minimally+invasive+pancreatic+resection.">Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection.</a> HPB (Oxford). , (2017).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Laparoscopic+Distal+Pancreatectomy+for+Pancreatic+Ductal+Adenocarcinoma:+Time+for+a+Randomized+Controlled+Trial?+Results+of+an+All-inclusive+National+Observational+Study.">Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Time for a Randomized Controlled Trial? Results of an All-inclusive National Observational Study.</a> Ann Surg. , (2016).</li><li>de Rooij, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pan-European+survey+on+the+implementation+of+minimally+invasive+pancreatic+surgery+with+emphasis+on+cancer.">Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer.</a> HPB (Oxford). 18 (2), 170-176 (2016).</li><li>Hogg, M. 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R., Kooby, D. A., Hochwald, S. N., Blumgart, L. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Blumgart+anastomosis+for+pancreaticojejunostomy+minimizes+severe+complications+after+pancreatic+head+resection.">Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy minimizes severe complications after pancreatic head resection.</a> Br J Surg. 97 (1), 134-135 (2010).</li><li>Wang, S. E., Chen, S. C., Shyr, B. U., Shyr, Y. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+Modified+Blumgart+pancreaticojejunostomy+and+pancreaticogastrostomy+after+pancreaticoduodenectomy.">Comparison of Modified Blumgart pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy.</a> HPB (Oxford). 18 (3), 229-235 (2016).</li><li>Croome, K. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pancreaticoduodenectomy+with+major+vascular+resection:+a+comparison+of+laparoscopic+versus+open+approaches.">Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches.</a> J Gastrointest Surg. 19 (1), 189-194 (2015).</li><li>Kendrick, M. L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Minimally+invasive+pancreatoduodenectomy.">Minimally invasive pancreatoduodenectomy.</a> HPB (Oxford). 19 (3), 215-224 (2017).</li><li>Song, K. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Matched+Case-Control+Analysis+Comparing+Laparoscopic+and+Open+Pylorus-preserving+Pancreaticoduodenectomy+in+Patients+With+Periampullary+Tumors.">Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors.</a> Ann Surg. 262 (1), 146-155 (2015).</li><li>Palanivelu, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Evolution+in+techniques+of+laparoscopic+pancreaticoduodenectomy:+a+decade+long+experience+from+a+tertiary+center.">Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a decade long experience from a tertiary center.</a> J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (6), 731-740 (2009).</li></ol>

Os autores não têm nada para divulgar.

LPD é um procedimento tecnicamente desafiador, mas bem padronizado, seguro e reprodutível. LPD pode oferecer as vantagens das abordagens minimamente invasivas, incluindo mobilização precoce, o retorno precoce da função intestinal e hospital curto ficar21. É amplamente reconhecido que a laparoscopia oferece uma melhor qualidade de visualização, ampliando todos os detalhes do campo cirúrgico e manipulação mínima do tecido22. Os resultados patológicos são também comparáveis entre o LPD e a técnica aberta. Particularmente, da mesma colheita de ressecção e linfonodo de R0 taxas foram relatados10.
O uso da posição francesa, a técnica de 6 portas, laparoscopia 3D (especialmente durante a fase de anastomótica) e os dispositivos apropriados laparoscópicos pode reduzir os obstáculos da abordagem invasiva mínima. Sugerimos também algumas dicas técnicas, anteriormente descritas por Paula et al. 23 como a agulha transcutânea na região epigástrica para retrair o ligamento do Teres ou a sutura de bolsa de Hartmann da parede abdominal ventral, para melhorar a exposição do ligamento hepatoduodeneal.
Infelizmente, há um preço a ser pago; Esta complexa operação deve ser executada nos centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em ressecções pancreáticas abertas e avançado laparoscopias15. Embora a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é uma técnica reprodutível para realizar a anastomose do pâncreas, cirurgia cuidadosa é necessária. O cirurgião precisa tomar cuidado para não obstruir o ducto pancreático com as suturas de arame farpados. As suturas de duto-para-mucosa também deve ser colocada meticulosamente. Cada sutura é colocada sob visualização directa, mas não precisa ser apertado imediatamente e pode ser mantida inicialmente por tração. Quando inicialmente corta o ducto pancreático, ele pode ser mantido um pouco mais para facilitar estas suturas.
Pancreatoduodenectomia laparoscópica requer habilidades laparoscópicas avançadas e vasta experiência com cirurgia aberta no pâncreas. Mais estudos precisam investigar os resultados oncológicos desta técnica. Se a abordagem invasiva mínima é segura e benéfica para estes pacientes tem que ser estabelecer num cenário aleatório. Na Holanda, o LEOPARD-2 ensaio multicêntrico (julgamento do registro NTR5689) julgamento é atualmente randomizar pacientes entre duodenopancreatectomia minimamente invasiva e aberto, usando a técnica descrita24.

Cirurgia laparoscópica tem uma evolução rápida durante as últimas décadas e está sendo executada para procedimentos cirúrgicos cada vez mais complexos. Apesar do crescente reconhecimento dos benefícios desta abordagem, a maioria dos cirurgiões do pâncreas permanecem incerta sobre as vantagens desta técnica1,2,3,4,5 . Pancreatectomia distal laparoscópica agora é provada para ser seguro e prontamente disponível, embora seu uso no tratamento do adenocarcinoma é ainda debatida2,4,6,7. Desde o primeiro relatório sobre duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) em 19948, poucos estudos têm descrito a técnica9,10,11,12. Estudos randomizados não relataram uma redução no retardo no esvaziamento gástrico e a perda estimada de sangue intra-operatória tem sido relatado para LPD, em comparação a duodenopancreatectomia aberto13,14. Um estudo randomizado e uma revisão sistemática relatou que o LPD poderia reduzir uma estadia no hospital, sem aumentar o total de custos15,16. Infelizmente, LPD parece estar associado com maiores taxas de fístula pancreática pós-operatória e17centros de readmissão, especialmente em volume baixo. A melhor técnica de anastomose do pâncreas ainda está aberta para debate. Os mais comuns anastomoses realizadas durante duodenopancreatectomia aberta estão sendo reproduzidos em LPD. No entanto, quanto a cirurgia aberta do pâncreas, os resultados obtidos com LPD são controversos. Segurança, viabilidade, reprodutibilidade e simplicidade de anastomoses pancreáticas têm um papel crucial na difusão desta técnica e em seus resultados cirúrgicos.
A anastomose pancreática Blumgart é uma técnica simples e eficaz que combina o princípio de conduta-para-mucosa anastomose com jejunal cobrindo a superfície crua do pâncreas18. A anastomose Blumgart tem sido associada a fístula pancreática taxa inferior para as outras técnicas19.
Este artigo visa demonstrar a segurança e a viabilidade de LPD e especificamente a pancreatoyeyunostomía (PJ) com uma anastomose Blumgart modificado e seu resultado oncológico cirúrgico em um paciente com um tumor ampular.

<table><tbody><tr><td>Bair Hugger</td><td>3M COMPANY</td><td>79500</td><td>Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500</td></tr><tr><td>ENSEAL</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>NSLG2C45</td><td>articulating sealing device&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic</td><td>Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>543965</td><td>The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.</td></tr><tr><td>ECHELON FLEX Powered Plus Stapler</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>PLEE60A</td><td>The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement</td></tr><tr><td>Echelon black</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60T</td><td>Black reload intended for use in very thick tissue</td></tr><tr><td>Echelon blue</td><td>Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA</td><td>GST60B</td><td>Blue reload intended for use in regular tissue</td></tr><tr><td>V-Loc</td><td>Covidien</td><td>VLOCM1824&amp;nbsp;</td><td>The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>VICRYL Suture</td><td>ETHICON&amp;nbsp;</td><td>J303H</td><td>Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1</td></tr></tbody></table>

laparoscopic pancreatoduodenectomy with modified blumgart pancreaticojejunostomy

Minimamente invasivas ressecções pancreáticas são tecnicamente exigente, mas rapidamente aumentando em popularidade. Em contraste com pancreatectomia distal laparoscópica, duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) tem ainda não obtiveram ampla aceitação, provavelmente devido a desafios técnicos, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas.
O estudo descreve e demonstra todas as etapas da LPD, incluindo a pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada. Indicações para LPD são todos os tumores pancreáticos e peri-ampular sem envolvimento vascular. Contra-indicações relativas são o índice de massa corporal > grande câncer duodenal, pancreatite crônica, meados-colangiocarcinomas e 35 kg/m2.
O paciente está na posição francesa, 6 trocartes são colocados e dissecação é realizada utilizando um dispositivo de selagem (articulação). Uma pancreatoyeyunostomía de fim-de-lado Blumgart modificada é executada com 4 agulhas grandes (3/0) farpadas trans-pancreático suturas e suturas de duto-para-mucosa de 4 a 6 usando multifilamento absorvível 5/0, combinado com um 12 cm, 6 ou 8 Fr interno stent usando 3D laparoscopia. Dois drenos cirúrgicos são colocados ao lado da pancreatoyeyunostomía.
A técnica descrita para LPD, incluindo um modificado Blumgart pancreatico-jejunostomia é bem padronizada, e seus méritos são atualmente estudados no ensaio multicêntrico randomizado controlado experimental. Esta complexa operação deve ser realizada em centros de alto volume, onde os cirurgiões têm vasta experiência em cirurgia aberta no pâncreas e cirurgia laparoscópica avançada do gastro-intestinal.

A operação foi 6 horas com 150 mL de perda de sangue. Curso de pós-operatório do paciente era simples. Sem fístula pancreática pós-operatória foi detectada. O dia de pós-operatório 3 nível de amilase em ambos os drenos foram 1373 U/L e 804 U/L, que tinha normalizado pelo dia 5 onde depois os drenos foram removidos. A paciente foi liberada sobre o 6º dia de pós-operatório. Avaliação de patologia revelou um adenoma tubulovillous de 1,5 cm da papila de Vater com displasia de baixo grau. Margens de ressecção eram microscopicamente radical (R0) e nenhum a linfa treze nós colhidos foram envolvidos por células tumorais.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig1.jpg"> Figura 1 Pré CT scan As imagens mostram o tumor ampular, causando icterícia obstrutiva. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig2.jpg"> Figura 2 Configuração do paciente O operador é entre as pernas, o 1º e o 2º assistente à esquerda e à direita, respectivamente. O procedimento é realizado por uma técnica de 6 portas. <a href="/files/ftp_upload/56819/56819fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig3.jpg"> Figura 3 Pancreatoyeyunostomía de acordo com a técnica modificada de Blumgart A pancreatoyeyunostomía Blumgart modificada é executada com quatro suturas farpadas (3/0), agulha grande, para o transpancreatic U-suturas (3.1). É colocado um stent de pâncreas 12cm interno 6 ou 8 Fr e a anastomose do ducto-para-mucosa é executada usando o 4-6 absorvível rosca 5/0 suturado com uma pequena agulha (3.2). A anastomose é completada por buscar o lado ventral do jejuno com os originais quatro suturas farpados (3.3, 3.4). Vista lateral do resultado final (3.5).
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56819/56819fig4.jpg"> Figura 4 Resultado pós-operatório Este é o resultado final após duodenopancreatectomia laparoscópica com pancreatoyeyunostomía de Blumgart modificada.

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Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Pancreatoduodenctomy laparoscópica (LPD) pode oferecer vantagens sobre duodenopancreatectomia aberta, incluindo o pós-operatório mobilização precoce, menos atraso no esvaziamento gástrico e uma curta estadia no hospital. No entanto, LPD é tecnicamente desafiador e não bem padronizado, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas. Nós descrevemos uma técnica padronizada para a anastomose do pâncreas durante LPD: modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía.

Duodenopancreatectomia laparoscópica com modificado Blumgart pancreatoyeyunostomía

Minimally invasive pancreatic resections are technically demanding but rapidly increasing in popularity. In contrast to laparoscopic distal ...

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Research

JoVE Journal

Cancer Research

14.8K visualizações.  Academic Medical Center. Pancreatoduodenctomy laparoscópica (LPD) pode oferecer vantagens sobre duodenopancreatectomia aberta, incluindo o pós-operatório mobilização precoce, menos atraso no esvaziamento gástrico e uma curta estadia no hospital. No entanto, LPD é tecnicamente desafiador e não bem padronizado, principalmente no que tange a anastomose do pâncreas. Nós descrevemos uma técnica padronizada para a anastomose do pâncreas durante LPD: modificado Blumgart pancreatoyeyunostomí...

Vídeo: Laparoscopic Pancreatoduodenectomy With Modified Blumgart Pancreaticojejunostomy

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several studies have described the safety of RPD in case of a replaced or aberrant right hepatic artery, but detailed video descriptions of the approach are lacking. This case report describes a step-&#173;by-&#173;step technical video in case of a replaced right hepatic artery. A 58-year-old woman presented with an incidental finding of a 1.7 cm pancreatic head mass. RPD was performed using the da Vinci Xi system and involves a robotic-assisted pancreatico- and hepatico-jejunostomy and open gastro-jejunostomy at the specimen extraction site. The operation time was 410 min with 220 mL of blood loss. The patient had an uncomplicated postoperative course and was discharged after 5 days. Pathology revealed a pancreatic head cancer. RPD is a feasible and safe procedure in case of a replaced hepatic artery when performed in selected patients in high-volume centers by experienced surgeons.

Robotic pancreatoduodenctomy (RPD) has been highly standardized in recent years and may be used in selected patients with pancreatic head cancer, including those with a replaced right hepatic artery. This case report describes a standardized and reproducible technique for RPD, which includes the approach of the Dutch LAELAPS-3 training program to an aberrant vasculature.

Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

Robotic pancreatoduodenectomy (RPD) for pancreatic cancer is a challenging procedure. Aberrant vasculature may increase the technical difficulty. Several ...

Pesquisa do câncer

Colonial Wig Pancreaticojejunostomy

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 pancreatic-head resections from our institution, in which we compare a new technique to create the pancreaticojejunostomy (PJ) reconstruction with standard techniques. The goal is to achieve a lower rate of POPF. This new PJ is termed the &#34;Colonial Wig&#34; (CW) PJ due to the novel appearance of the jejunum wrapping around the pancreas, resembling a Colonial wig wrapping around the head of a Colonial Whig (e.g.,&#160;George Washington). In our consecutive series, 22 cases were performed using the new CW technique to perform the PJ and were compared to 26 traditional PDs with traditional reconstruction. There was an incidence of clinically relevant POPF of 0% in the CW group, compared to 15% in 26 conventional PJs. Our proposed CW PJ reconstruction is&#160;associated with a lower the incidence of POPF following PD, and hence may be a way to improve outcomes after PD.

We describe a new technique for pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy that is associated with a very low rate of postoperative pancreatic fistula.

Peruca colonial pancreatoyeyunostomía

Postoperative pancreatic fistula (POPF) is one of the most problematic complications after pancreaticoduodenectomy (PD). We describe a series of 48 ...

Medicina

Modified Single-Loop Reconstruction for Pancreaticoduodenectomy

Modified single-loop reconstruction in pancreaticoduodenectomy separates pancreatic secretion from bile. It is performed in cases of high-risk pancreatic remnants to reduce the severity of postoperative pancreatic fistulas and moreover the overall postoperative morbidity. This reconstruction technique is characterized by an extra-long jejunal loop for the construction of the pancreaticojejunostomy and hepaticojejunostomy. The longer distance between these anastomoses and an additional jejuno-jejunostomy between the afferent and efferent limb of the hepaticojejunostomy separate the fluids and prevent backflow of bile towards the pancreaticojejunostomy. Thus, the secretions cannot activate each other and aggravate an existing anastomotic leakage. We observed a reduced rate of severe postoperative pancreatic fistulas after modified single-loop reconstruction compared to conventional single loop reconstruction. The technique is easy to perform, safe, and less time-consuming than a traditional double-loop reconstruction.

The technique of modified single-loop reconstruction following pancreaticoduodenectomy separates pancreatic secretion from bile, thus reducing the severity of POPF without prolonging the duration of surgery.

Reconstrução de loop único modificada para Pancreaticoduodenectomia

Modified single-loop reconstruction in pancreaticoduodenectomy separates pancreatic secretion from bile. It is performed in cases of high-risk pancreatic ...

Technical Detail for Robot Assisted Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic platform, including three-dimensional vision, wristed instruments, and improved ergonomics, allow the surgeon to recapitulate the principles of open pancreatoduodenectomy allowing safe oncologic dissection, hemostasis, and meticulous reconstruction. Over the course of the past decade, significant strides have been achieved in outlining the safety, feasibility, and learning curve of the robotic Whipple. When performed by high volume pancreatic surgeons experienced in RPD, recent comparative effectiveness studies show potential advantages compared to the open technique, including reductions in hospital stay and morbidity. National data also show reductions in conversion rates compared to its laparoscopic counterpart. Although long-term oncologic data are still needed, short-term oncologic surrogates of margin resection and lymph node harvest suggest no compromise in oncologic outcomes. As pancreatic surgeons increasingly integrate robotics into their practice, proficiency-based training and credentialing will be necessary for the safe application and dissemination of RPD. Here, we provide the detailed steps of a robotic pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.&#160;

The following manuscript details a stepwise approach to the robot-assisted pancreaticoduodenectomy performed at the University of Pittsburgh Medical Center.

Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

Since its first report in 2003, robotic pancreaticoduodenectomy (RPD) has gained popularity among pancreatic surgeons. Inherent advantages of the robotic ...

Robotic Lateral Pancreaticojejunostomy for Chronic Pancreatitis

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The recent rise of robotic and laparoscopic pancreatic surgery has found benefits such as reduced time to functional recovery. Few studies have reported on the feasibility, technique and outcome of robotic LPJ, especially including transection of the gastroduodenal artery. The present study describes the main steps for robotic LPJ in a patient with painful chronic pancreatitis with a dilated main pancreatic duct. The patient underwent robotic LPJ. The LPJ anastomosis is performed using a running suture technique in a longitudinal side-to-side manner. Routinely, the gastroduodenal artery is transected to drain the entire length of the main pancreatic duct. The patient is in French position; 7 trocars are placed (4 robotic, 2 laparoscopic assistants, 1 liver-retractor). After docking of the robot system, the omental bursa is opened, and the right gastroepiploic artery and vein are ligated at their base at the lower border of the pancreas. Intraoperative ultrasonography is performed in order to determine trajectory of the dilated main pancreatic duct which is opened for its entire length after the gastroduodenal artery has been suture ligated both cranially and caudally from the main pancreatic duct. A Roux limb is created, and a latero-lateral PJ is fashioned using several 3-0 barbed sutures. A stapled jejuno-jejunostomy is created at sufficient distance from the pancreatic anastomosis, aided by a 50 cm suture. The described technique for robotic LPJ is a complex but feasible operation for patients with treatment refractory CP and a dilated main pancreatic duct. Due to its complexity, implementation in high volume centers with extensive experience with CP surgery may improve outcomes.

Robotic lateral pancreaticojejunostomy (RLPJ) may be used in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis and a dilated main pancreatic duct. We describe a standardized and reproducible technique for RLPJ, which includes transection of the gastroduodenal artery.

Pancreaticojejuntomia lateral robótica para pancreatite crônica

Lateral pancreaticojejunostomy (LPJ) has shown good postoperative outcomes in patients with painful, morphine dependent, chronic pancreatitis (CP). The ...

Robotic Central Pancreatectomy with Roux-en-Y Pancreaticojejunostomy

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of the pancreas. The aim of central pancreatectomy is to prevent postoperative life-long endocrine and exocrine insufficiency. The downside of central pancreatectomy is the high rate of postoperative pancreatic fistula, which is the main reason that many surgeons do not routinely use central pancreatectomy in eligible patients. Most studies report open or laparoscopic central pancreatectomy with a pancreatico-gastrostomy anastomosis in adults. This is the first description of a standardized approach to robotic central pancreatectomy with Roux-en-Y pancreaticojejunostomy reconstruction in an adolescent (16-year-old boy) with a pseudopapillary tumor in the body of the pancreas. The operation time was 248 min with 20 mL of blood loss. The postoperative course was uneventful except for the short-term medical treatment for a grade B pancreatic fistula. Robotic central pancreatectomy can be safely applied in selected patients in experienced centers.

Robotic central pancreatectomy may be used in selected patients in experienced centers. This protocol presents all steps and the feasibility of a robotic central pancreatectomy with Roux-en-Y pancreaticojejunostomy in a 16-year-old adolescent patient.

Pancreatectomia Central Robótica com Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y

Central pancreatectomy is a parenchyma-sparing alternative to distal pancreatectomy in patients with a benign or low-grade malignant tumor in the body of ...

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Cancer Using In-Situ No-Touch Isolation Technique

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a standard radical operation for pancreatic head malignant tumors by now. Due to the complex laparoscopic resection and reconstruction techniques, it is difficult to perform LPD for patients with locally advanced pancreatic head cancer after neoadjuvant therapy. Our team initiates LPD using the in-situ No-Touch isolation technique. The innovation and optimization of this modified No-Touch isolation technique emphasize exploring the distal section of superior mesenteric vein&#160;(SMV) and the left side of the superior mesenteric artery (SMA) prior to evaluating the resectability by subcolonic mesenteric approach, which is an ideal exploring approach. After that, we use the median-anterior, and left-posterior of SMA approaches to cut off the blood flow of the pancreatic head to make the tumor isolated intact, then move and dissect the tumor. It is a process fitting the surgical principle of tumor-free. This article aims to demonstrate the feasibility and safety of performing LPD using the in-situ No-Touch isolation technique, which might elevate the R0 resection rate. It is an oncological ideal operation process.

Laparoscopic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Cancer Using In-Situ No-Touch Isolation Technique

No-Touch isolation procedures might prevent the dissemination of cancer cells from the primary tumor. However, these techniques are not widely accepted in laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) by now. We herein present in-situ No-Touch isolation LPD with partial resection and reconstruction of the superior mesenteric vein (SMV) for pancreatic cancer after neoadjuvant therapy.

Duodenopancreatectomia laparoscópica para câncer de pâncreas utilizando técnica de isolamento in-situ sem toque

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a standard radical operation for pancreatic head malignant tumors by now. Due to the complex laparoscopic ...

Management of the Uncinate Process in No-Touch Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of the pancreatic uncinate process is one of the most important and difficult processes in LPD because of its deep anatomical location and difficult exposure. Complete resection of the uncinate process and mesopancreas has become the cornerstone of LPD. In particular, it is even more difficult to avoid positive surgical margins and incomplete lymph node dissection when the tumor is located in the uncinate process. No-touch LPD, which is an ideal oncological operation process fitting the "tumor-free" principle, has been reported by our group previously. This article introduces the management of the uncinate process in no-touch LPD. Based on the multi-angle arterial approach, in this protocol, the median-anterior and left-posterior approaches to the SMA are used to correctly deal with the important vascular structure, the inferior pancreaticoduodenal artery (IPDA), in order to ensure the safe and complete excision of the uncinate process and mesopancreas. For the achievement of the no-touch isolation technique in LPD, the pancreatic head and the blood supply to the duodenal region must be severed at the very early stage of the operation; after that, the tumor can be isolated intact, resection can be performed in situ, and finally, the tissue can be removed en bloc. This paper aims to show the distinctive ways to manage the uncinate process in no-touch LPD and investigate the viability and safety of this approach. Moreover, the technique may increase the R0 resection rate.

Complete resection of the uncinate process and mesopancreas is one of the most important and difficult processes in laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD). This article presents a method for managing the uncinate process in no-touch LPD using the median-anterior and left-posterior approaches to the superior mesenteric artery (SMA).

Tratamento do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque

Laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) is a demanding abdominal operation that necessitates meticulous surgical skills and teamwork. The management of ...

Laparoscopic Posterior Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy for Distal Pancreatic Carcinoma

Distal pancreatic carcinoma is a highly malignant tumor with strong invasiveness, often growing to the edge of the pancreas and penetrating the pancreatic capsule to infiltrate surrounding tissues. In conventional distal pancreatosplenectomy (DPS), tumor cells are prone to spread along the direction of blood and lymphatic reflux due to surgical compression. Additionally, inflammation makes it challenging to achieve R0 resection, leading to a lower patient survival rate. To address these limitations, radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) was developed, emphasizing deeper excision, including the left anterior renal fascia, the left anterior renal adipose sac, and even the left adrenal gland, to improve the R0 resection rate. With the advancement of minimally invasive surgical techniques, laparoscopic RAMPS (L-RAMPS) is being considered technically safe and feasible in oncology. However, due to technical difficulties and a lack of supporting evidence for clinical application, only a few institutions are currently conducting L-RAMPS. In this context, this article presents detailed techniques for laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy (L-pRAMPS), offering promise for future clinical applications.

Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (L-RAMPS) is currently considered technically safe and feasible. However, due to technical challenges and a lack of supporting evidence for widespread clinical applications, only a limited number of institutions are currently conducting L-RAMPS. This article aims to provide detailed techniques for laparoscopic posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy.

Pancreatosplenectomia Modular Anterógrada Radical Posterior Laparoscópica para Carcinoma Pancreático Distal

Distal pancreatic carcinoma is a highly malignant tumor with strong invasiveness, often growing to the edge of the pancreas and penetrating the pancreatic ...

Laparoscopic Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection via Inferior Infracolic Approach: A Surgical Approach for Benign Lesions

Minimally invasive pancreatic resections are gaining popularity despite being technically demanding. However, in contrast to laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD), laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection (LDPPHR) has not yet obtained wide acceptance. This could be attributed to the technical challenges involved in preserving the blood supply of the duodenum and bile duct.
This study describes and demonstrates all the steps of LDPPHR. A 48-year-old woman was diagnosed with a 3.0 cm x 2.5 cm pancreatic head cystic mass, which was detected unexpectedly. The surgery was performed using the 3D laparoscopy via an inferior infracolic approach. The operation lasted approximately 310 min with 100 mL of blood loss. Postoperatively, the patient experienced no complications and was discharged 5 days later. Pathology revealed intraductal papillary mucinous neoplasms.
LDPPHR via an inferior infracolic approach is feasible and safe when performed by experienced surgeons in selected patients with thin mesenteric fat layers. The described technique for LDPPHR via inferior infracolic approach should be well standardized and performed at high-volume centers with experienced surgeons in both open and laparoscopic pancreatology.

This article provides a whole technical process of laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection via an inferior infracolic approach. This is a surgical approach for benign tumors without intraoperative fluorescence image guidance.