原稿は、ロボット支援膵臓十二指腸摘出術の技術を説明しています。表される患者は、膵炎の急性発症を呈したIPMNの以前の既往歴を有する42歳の女性である。CTスキャン、および内視鏡超音波を含む画像診断は、3.3センチメートルを測定する複雑な中隔異種質量を明らかにした。
生化学的な作業は正常でした。彼女はロボットRAPDに推薦されました。患者は右腕を押し込み、圧力ポイントがパッド入りされたスプリットレッグテーブルの上の位置に置かれる。
Siロボットに対応するために手術台を45度回転させます。Xiロボットは側面からドッキングすることができます。ロボットポートとアシスタントポートは、図と対応して配置されます。
肝臓リトラクタは、左端の横のポートに配置されます。肝臓リトラクタは、胆嚢を引っ込め、切除の全体の間に肝臓を優れた持ち上げる場合に最も効果的です。切除段階は、より少ない嚢への入り口で開始される。
胃エピプロックペディクルの下の大きな大腸を通るより小さな嚢へのアクセスが行われる。アシスタントは穏やかな尾の逆引きを提供します。解剖は、ピロラスに向かって大きな曲率に沿って運ばれます。
結腸は十二指腸から完全に動員される。胃エピプロックペディクルは保存され、この時点ではトランセクトされません。十二指腸の高知化が行われる。
十二指腸の横繊維を把握し、トランセクトします。ベッドサイドアシスタントは、十二指腸の穏やかな内側カウンターリトラクションを提供します。第3及び第4の部分を含む十二指腸の動員は、トライツの靱帯に運ばれる。
A3を有する十二指腸の動的前および頭蓋の引き込みは、優れた暴露の鍵である。広範なコチエル化は、下の静脈の完全な視覚化、左腎静脈の挿入、および大オルタを可能にする。Treitzの靭帯の完全な解放は、近位のケイジュヌムの暴露を可能にする。
その後、海通はトライトス欠損の靭帯を通して右上の疝痛の上象限に抽出される。次に、この海水は、トレイツの靱帯に約10センチメートル遠位で測定される。腸間膜の容器は容器の密封装置と取っている。
直線的な血管ステープラーを利用して、この半腸は、トランスエクセタリングされる。十二指腸の線形化は、近位性の腸間膜の血管の連続的な結紮で、非シメートプロセスまで行われる。パースフラクシダは開いていて、異常な左肝動脈に入らないので注意が払われる。
胃の切除点は、約5センチメートル近く、ピロラスに取られる。右の胃血管は、容器シーラー装置を利用して結紮される。胃は、その後、厚い線形ホッチキスの負荷を利用してトランセクトされます.
右の胃動脈は、適切な肝動脈からの離陸に近い腹腔鏡下のチタニウムの管10ミリメートルクリップと結び付けられている。次に、鈍先端容器シール装置を利用して結紮される。A3は遠位胃ステープルラインをつかみ、検体を横に引き込み、一般的な肝動脈とポルタヘパティスを緊張下に置く。
解剖は膵臓の上の境界を通って、そしてポルタヘパティスに続きます。一般的な肝動脈リンパ節が同定され、切除される。それは永久的な病理学的分析のために送られる10ミリメートル腹腔鏡検体の検索袋と取り出される。
これは、胃十二指腸動脈の完全な視覚化を可能にする。胃十二指腸動脈は、一般的な肝動脈からの離陸時に同定される。ロボットフック焼灼器は、胃十二指腸動脈を完全に周回解剖するために利用される。
GDAの周りに容器のループが渡される。GDAは血管のホッチキスでトランセクトされる。近位切り株は腹腔鏡下のチタニウムの管10ミリメートルクリップによって補強される。
門脈は頭蓋方向に2〜3センチメートル解剖される。共通の胆管と門脈の間の平面は、後で同定され、発達する。共通の胆管は、ビリアステントのレベルを上回る60ミリメートル湾曲した先端の血管線形ホッチキスでトランセクトされる。
門脈の横縁は、ロボットフックのケーテリを利用してさらに解剖される。優れた膵十二指腸動脈は、しばしば遭遇し、助手の鈍先端血管密封装置を利用して結紮される。門脈の下層郭解剖に対する優れた部分は、膵臓の上縁まで続く。
この解剖は、優れたトンネルの露出を可能にする。A3は遠位胃ステープルラインを横に引き込み、頭蓋を引き込んで、胃エピプロティック静脈を内部SMVに入る時にストレッチに置きます。膵臓下縁付近の脂肪組織は、電気焼灼を利用して開かれる。
SMV が視覚化されるようになりました。助手は下トンネルを作るために穏やかな解剖を提供する。右の胃エピプロの静脈はSMVの挿入にたどる。
解剖され、容器ループが配置され、助手の鈍先端容器密封装置を利用して結紮される。A3は現在、遠位胃ステープルラインの標本を横に引き込み、膵臓の首をストレッチに置く。膵臓のパンキマは電気焼灼で単極湾曲したはさみを利用してトランセックされる。
主ダクトを識別するために注意が払われる。助手は、パンキマルのトランセクション中にSMVから膵臓の前リフトを提供します。主膵管は電気焼灼無しのはさみを利用して経管される。
4〜5フランスの膵管ステントは、その識別を確実にするためにメインダクトに配置されます。残りの膵臓のパレンチマは、電気焼灼を利用して経摘出される。この部分の切除は、オペレータ精度がない場合に顕著な出血が起こり得る、遅い、細心の注意を払った解剖を必要とする。
この段階の間に切り離された解剖を頭部にする鍵はA3であり、これは標本の優れたおよび横的な引き込みをもたらす。A3は切除中に動的であり、その配置を頻繁に評価する必要があります。このプロセスは、3 つの異なる層で構成されます。
第1層は、SMV門脈と膵頭部との間の糸状繊維と、無分水法で構成される。A1は主にその解剖のために利用されるホックのケートリーに置き換えられる。第2層は、最初の一元性静脈、ベルチャーの静脈、および無分枝から構成される。
A1およびアシスタント鈍先端容器シール装置は、主に解剖および結紮に利用される。第3層は、SMAレトロペリトニトネールマージンである。SMVとポータルの静脈はアシスタントによってA2とすぐに回転する。
助手の容器の密封装置はこの結紮のために利用される。膵臓経腸術は、修飾されたBlumgart技術で、2層のエンドツーサイド、粘膜へのダクトで行われる。A3は、頭蓋の引き込みおよび曝露を提供するために、以前に配置された縫合糸をつかむためにしばしば利用される。
2つのオールシルクトランス膵臓横マットレス縫合糸は、膵臓のパレンチマを半腸に固定するために配置されます。3つの縫合糸が配置され、上に1つがここに示され、1つは下に1つ、1つがまたがっています。3つの縫合糸はすべて結ばれて、針は縫合糸に保たれている。
偶発的な管結紮を避けるために、主膵管にまたがる中央縫合糸を結ぶときに注意が払われる。膵管ステントは、典型的には、ダクトの愛知を尋問するために利用される。A1は、腸切り出しを行うために利用される単極性のはさみに切り替えられる。
これは、針のドライバに置き換えられます。中断された5-0 PDS縫合は、膵管に対する半腸粘膜を近似するために利用される。最低6つの縫合糸は常に置くことができる。
ダクトサイズが大きい場合は、より多くの縫合糸を配置できます。膵管ステントは、前部5-0 PDS縫合線の配置に先立って、腸管を通してフィットします。吻合が完了すると、以前に後部層を配置するために使用されていたのと同じ3-0シルク縫合糸が膵臓経月経の前層に再利用される。
肝経期切診は、膵臓経腸切診に約10センチメートル遠位で行われる。吻膜は、中断または実行のいずれかの方法で、単一の層で実行されます。単極湾曲したはさみを伴うA1は共通の胆管のステープルラインをトランセクトするために使用される。
胆汁をつかむ鉗子は共通胆管に近いのに、このケイジュヌムを利用する。A1は、単極湾曲したハサミで再武装し、腸切り出しを行うために利用される。吻合は直径が1センチメートル未満の管のために中断された方法で5-0 PDS縫合を使用して行われる。
大きなダクトの場合、2つのランニング4-0有刺鉄線は、単一層連続的な方法で利用されます。中断された吻合のために、後縫合糸は最初に置かれ、結ばれる。1センチメートル未満のダクトの場合、私たちはしばしば吻合の愛留を保つために4〜5フランスの胆道ステントを採用します。
次に、さらに5-0 PDS縫合糸を配置して、前吻合を完了する。すべての縫合糸が配置されると、縫合糸が結ばれ、吻合が完了します。胃二腸筋切除術は、手縫い、抗疝状のエンドツーサイド等方性吻合です。
2本の3-0シルクマーキングステッチは、ヘパチコ性経腸切術に約40〜60センチメートル遠位の母体に配置されます。これは、近位と遠位をマークし、母体の胎児性および感情的な手足を示す。A1とA2は、棒をつかむ鉗子に置き換えられます。
腹腔鏡の助手は、外科医が新十二指腸を見つけることができる大腸およびメソコロン・セファルドを反映する。遠位のケイジュナームは減らされ、インフラコリックコンパートメントに戻されます。2つのマーキングステッチが同定され、空腸は胃まで抗疝痛、イソペリスタル性の方法で持ち込まれる。
A1とA2は大きい二重機能の針の運転者と置き換えられる。2つのオールシルク縫合糸を持つ中断された外層が配置されます。最も頭蓋縫合はA3によって保持され、引き込み縫合糸として利用される。
A1は単極湾曲したはさみで置き換えられる。これは胃ステープルラインをトランセクトするために利用される。はさみは、腸切膜に腸切り出しを配置するためにも利用される。
吻合は、2つの、3-0の有刺鉄線を使用して、運河を走る方法で行われます。2-0シルク縫合糸で中断された外層は、胃二腸切開術を完了するために配置されます。吻合の完了後、19フランスの円形チャネルドレインは、膵臓経腸切診およびヘパチコ性経月切術の前に置かれる。
偽の形態の靭帯のフラップはGDSの切り株をカバーするために利用される。計器が取り外され、ロボットがドッキング解除されます。筋膜および切開は層で閉じている。
総手術時間は225分で、推定失血は25mLであり、術後合併症はなかった。最終的な病理は、分岐管IPMNに起因する侵襲的適度に分化腺癌を明らかにした。原稿は、ピッツバーグ大学医療センターで行われたロボット支援膵十二指腸切除術の詳細なステップを提供します。
