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요약

기관 폐색으로 폐 형성 부전을 개선하는 데 필요한 폐색 압력과 지속 시간의 최적화는 선천성 횡격막 탈장(CDH)에 대한 자궁 교정 치료를 개선하는 데 필수적입니다. 이 연구는 CDH의 폐색 및 폐색되지 않은 태아 양 수술 모델에서 기관 압력을 지속적으로 측정하는 새로운 방법을 보고합니다.

초록

자궁의 정상적인 폐 발달 및 성장은 공기 공간의 확장과 폐 액체가 양수 공간으로의 통제된 유출에 달려 있습니다. 선천성 횡격막 탈장(CDH)이 있는 영아는 위와 장, 그리고 가장 심한 경우 간이 흉강을 차지하기 때문에 폐 형성 부전증이 있습니다. 풍선 기관 폐색은 CDH가 있는 태아에서 폐 형성 부전의 중증도를 감소시키지만 조산의 위험을 증가시킵니다. 기관 폐색으로 폐 형성 부전을 개선하는 데 필요한 최적의 폐색 압력과 기간을 이해하는 것은 CDH에 대한 자궁 교정 치료를 개선하는 데 필수적입니다. 이 연구는 CDH의 폐색되지 않고 폐색된 태아 양 수술 모델에서 기관 내 및 양수 압력을 지속적으로 측정하는 새로운 방법을 보고합니다. 임신한 메리노 암양은 두 번의 회복 자궁절제술을 받았는데, 첫 번째는 임신 ~80일째에 CDH를 생성하고, 두 번째는 임신 ~101일에 태아 기관을 폐쇄하고 기관내 및 양수 측정 장치를 이식했습니다. 새끼 양은 ~142일에 분만되었고, 압력 측정 장치를 제거하고 청소했습니다. 데이터는 6시간 창을 사용하여 다운로드 및 필터링되었습니다. 경호흡압을 계산하였다.

서문

정상적인 폐 발달 및 성장은 태아의 폐액이 있는 잠재적 기도의 확장과 폐액이 양막 공간으로의 통제된 유출에 의존합니다 1,2,3,4,5. 태아의 폐액 생산과 상기도의 저항은 자궁 내 흉곽내압을 생성합니다1. 역사적으로 자궁 내 기도 압력의 측정은 복벽을 통해 태아 기관으로 터널링된 카테터를 통해 외부 압력 센서를 사용하여 얻어졌습니다 5,6,7,8,9,10,11,12,13. 이러한 카테터와 외부 센서(측정 부위 원위부)를 사용하면 압력 신호가 약화될 수 있으며 지속적인 측정 또는 임신 기간 동안 간격을 두고 얻은 측정을 위해 암양의 움직임을 제한해야 할 수 있습니다. 이 연구는 구속되지 않은 임신한 동물에서 태아의 기관내 및 양수를 지속적으로 모니터링할 수 있는 방법을 개발하는 것을 목표로 했습니다. 태아의 기관내압과 양막압을 지속적으로 측정하면 임신 기간 동안 이러한 압력이 하루 동안 어떻게 변하는지 완벽하게 이해할 수 있습니다.

선천성 횡격막 탈장(CDH)이 있는 인간 태아는 위, 장 및 간(가장 심한 경우)이 흉강으로 탈출되어 폐 형성 부전증이 있습니다. 기관 폐쇄증(기관 폐쇄증)이 있는 영아의 폐 증식증은 CDH14의 산전 치료를 위한 치료적 기관 폐색의 가능성을 강조했다. 기관내 풍선을 이용한 기관 폐색은 CDH를 가진 태아에서 폐 형성 부전의 중증도를 감소시키지만, 조산 위험을 증가시키는 대가를 치르게 한다 15,16,17. 출산 전에 풍선을 제거하지 않으면 흡인 또는 질식의 추가 위험이 있습니다. 결과적으로, 현재의 기관 폐색 프로토콜은 출생 전에 풍선 폐색을 제거하기 위해 두 번째 태아 시술을 필요로 한다17. 기관 폐색으로 폐 형성 부전을 개선하는 데 필요한 최적의 폐색 압력과 지속 시간은 알려져 있지 않지만, 이 지식은 CDH에 대한 자궁 내 교정 치료를 최적화하는 데 필수적입니다.

우리는 폐색된 기관이 있거나 없는 외과적으로 생성된 횡격막 탈장을 가진 태아 양을 사용하여 이 방법을 테스트했습니다.

프로토콜

이 의정서는 과학적 목적을 위한 동물의 보살핌과 사용에 관한 호주 국립보건의료연구위원회(Australian National Health and Medical Research Council)의 호주 규약을 준수했다18. 웨스턴 오스트레일리아 대학의 동물 윤리 위원회(Animal Ethics Committee)는 이 프로토콜(RA3/100/1596)을 전향적으로 승인했습니다. 양은 UWA(University of Western Australia) Ridgefield 농장(2018-2020)에서 공급받았습니다. 양들은 외과적 개입 2-3주 전에 AAALAC가 인증한 UWA 대형 동물 시설에 소개되었습니다. 양들은 처음에는 실내에서 공용 이중 바닥 펜에 사육되었으며, 수술 전후 기간에는 단일 펜이 사용되었습니다. 양에게는 펠릿, 귀리 왕겨, 루핀을 먹이고 체중에 따라 계산된 미네랄 혼합물을 먹였습니다. 객실은 온도 (20.5-21.5 ° C)를 제어하고 12:12 시간 라이트 : 다크 사이클로 유지되었습니다. 수술 후 기간에 7일 동안 매일 2회, 그 후 연구가 완료될 때까지 매일 통증과 웰빙을 평가했습니다. 수술 후 모니터링된 매개변수에는 통증 징후, 안와 조임, 호흡 노력, 체온, 심박수, 수술 부위, 식욕 및 수분 섭취량, 활동, 절뚝거림, 털 상태, 대변 일관성, 조산, 태도 및 임신 독성혈증 징후가 포함되었습니다. 각 매개변수에 부여된 점수는 필요한 경우 개입을 트리거했습니다.

참고: 두 가지 회복 수술 절차가 필요했습니다: 암양 준비, 수술 접근 및 봉합, 암양 회복은 두 수술 절차에서 동일합니다. 첫 번째 절차는 태아 양에서 횡격막 탈장을 수술로 만드는 것입니다. 두 번째 절차는 태아 중재 및 압력 모니터링 장치를 배치하는 것입니다. 연구 설계는 횡격막 탈장 생성 후 복부 내용물이 흉강 내로 이동하여 후속 중재 수술 전에 폐 형성 부전이 발생할 수 있도록 두 번의 생존 수술을 필요로 했습니다.

1. 태아 양에서 횡격막 탈장의 외과적 생성

  1. 암양 준비
    1. 임신 ~80일째에 암양에게 아세프로마진(0.04mg/Kg)과 모르핀(0.3mg/Kg)을 근육 주사로 투여합니다.
    2. 케타민(5mg/Kg)과 미다졸람(0.25mg/Kg)으로 정맥 주사로 마취를 유도합니다.
    3. 기관내관(8mm 내경[ID])으로 암양 기관을 삽관합니다. 양압 환기(10-12회/분, 일회 호흡량 8-10mL/kg)로 전달되는 이소플루란(산소 중 1%-3%)으로 마취를 유지합니다.
    4. 심전도(ECG), 귀 동맥 카테터를 통한 침습적 동맥 혈압, 만료된 CO2, 말초 산소 포화도 및 수술 중 체온으로 암양 모니터링을 설정합니다.
    5. 거니에 앙상아리를 놓습니다. 암양의 다리에 밧줄을 감고 테이블에 부드럽게 고정합니다.
    6. 암양의 복부와 옆구리에서 양털을 깎은 다음 피부에 가깝게 자릅니다.
    7. 암양의 복부, 옆구리, 사타구니에서 비누와 물로 먼지와 라놀린을 제거합니다.
    8. 수술 중 90분마다 세파졸린(20mg/Kg)을 정맥 주사합니다.
    9. 암양을 거니에 태워 수술실로 옮깁니다.
    10. 암양을 수송대에서 수술대로 옮깁니다.
    11. 암양을 수술대 위의 등쪽 누운 자세로 놓습니다.
    12. 부드러운 로프 타이로 모든 팔다리를 수술대에 고정합니다.
    13. 노출된 복부의 무균 제제: 4% 클로르헥시딘 수술용 스크럽으로 3회 세척하고 70% 알코올로 세척할 때마다 오염된 용액을 제거합니다.
    14. 10% 요오드 용액을 복부, 옆구리, 사타구니에 가볍게 분사하여 무균 준비를 완료합니다.
    15. 복부 절개 부위만 노출되도록 멸균 천공 수술용 드레이프로 암양을 덮습니다. 수술 중에 사용되는 모든 수술 기구, 카테터, 주사기 및 용액이 멸균 상태인지 확인하십시오.
  2. 외과적 접근법
    1. 10mL 주사기와 22G 바늘로 부피바카인(5%; 9.5mL)의 국소 피하 및 근육 침투를 통해 라인 차단 국소 마취를 확립합니다.
    2. 절개 출혈을 최소화하기 위해 필요에 따라 소작이 있는 10 사이즈 수술용 칼날로 만든 암양의 피부, 피하 조직 및 리네아 알바를 통해 파라 정중선 복부 절개(8-11cm)로 자궁을 노출시킵니다.
  3. 횡격막 탈장 생성
    1. 촉진을 통해 태아의 두부/흉부를 찾습니다.
    2. 멸균 플라스틱 랩으로 자궁을 덮으십시오.
    3. 수술 용 가위를 사용하여 플라스틱 랩에 창 (6cm x 4cm)을 만듭니다.
    4. 자궁 혈관과 태반 자엽을 피하고 소작을 통해 자궁과 양막을 통해 5-7cm의 자궁을 절개합니다.
    5. 태아의 머리와 앞다리를 외부로 만듭니다.
    6. Babcock 자궁 클램프를 사용하여 자궁 절개 가장자리를 밀봉하고 멸균 플라스틱 랩으로 태아의 복부를 단단히 감싸 양수 손실을 방지합니다.
    7. 태아를 오른쪽에 놓고 외부에 있는 태아에 두 번째 멸균 플라스틱 랩을 고정하여 열과 수분 손실을 줄입니다. 왼쪽의 9번째 갈비뼈와 10번째 갈비뼈 사이의 늑간 공간을 확인하고 수술용 가위로 플라스틱 랩에 구멍을 뚫어 원하는 태아 절개 부위에 접근합니다.
    8. 늑골하 혈관을 피하기 위해 늑골하 혈관을 피하기 위해 10번째 늑골 테두리 바로 옆에 있는 9번째 늑간 공간에 부피바카인(5%; 멸균 식염수로 0.5mL로 희석된 0.25mL, 1mL 멸균 주사기 및 27G 바늘)의 국소 피하 및 근육 침투에 의해 태아에 라인 블록 국소 마취를 확립합니다.
    9. 60mL 멸균 주사기를 사용하여 노출된 태아 피부를 따뜻한 Hartmann 용액(5-10분마다 5-10mL)으로 목욕시켜 후속 단계에서 태아 피부를 촉촉하게 유지합니다.
    10. 10번째 갈비뼈의 두개골 경계에 바로 인접한 9번째 늑간 공간에 전기소작으로 2-4cm 피부를 절개하여 좌측 후외측 개흉술을 만듭니다.
    11. 모기 지혈기를 사용하여 피하 조직, 늑간 근육 및 흉막을 둔탁하게 절개하여 횡격막에 접근합니다.
    12. 두 개의 작은 모기 지혈기를 사용하여 1cm 길이의 탈장 부위의 양쪽 끝에 있는 횡격막을 집어 올리고 횡격막을 두개골로 들어 올려 아래에 있는 위, 간 및 비장에서 멀리 떨어지지 않도록 합니다.
    13. 작은 각진 가위를 사용하여 두 지혈 사이를 1cm 절개합니다.
    14. 횡격막을 잡고 있는 지혈기를 해제합니다.
    15. 외상성 Potts 집게를 사용하여 횡격막의 구멍을 통해 위를 위로 당깁니다.
    16. 흡수 가능한 5-0 폴리다이옥사논 모노필라멘트(RB-1 테이퍼 포인트 바늘)의 단일 넥타이를 사용하여 9번째 및 10번째 갈비뼈를 조심스럽게 감싸 태아 갈비뼈에 반대되도록 하고 밑에 있는 폐를 피합니다.
    17. 매트리스 봉합사(흡수성 5-0 폴리디옥사논 모노필라멘트)로 개흉술 절개 부위를 닫습니다.
  4. 외과적 봉합
    1. 태아를 양막낭으로 되돌려 놓는다.
    2. 수술 후 진통제를 위해 암양에게 수술 중 멜록시캄(0.25mg/Kg, 피하)을 투여합니다.
    3. 데운 Hartmann 용액(~50mL)과 양수 내 피페라실린/타조박탐(1000mg/125mg)을 사용하여 손실된 양수를 교체하십시오.
    4. 융막양막과 인접한 자궁벽의 반대쪽 표면을 배치하고 흡수성 폴리글락틴 910 꼰 2-0 봉합사와 거꾸로 된 매트리스 봉합사를 사용하여 자궁과 양막을 함께 닫습니다.
    5. 암양의 리네아 알바, 피하 조직 및 피부(각각 흡수성 폴리디옥사논 모노필라멘트 1, 흡수성 폴리글레카페론 25 모노필라멘트 3-0, 비흡수성 폴리프로필렌 모노필라멘트 2-0)를 닫습니다.
  5. 암양 회수 및 모니터링
    1. 수술 후 복부 상처에 방수 드레싱 고정 테이프를 뿌리고 드레싱으로 덮어 수술 후 상처 감염의 위험을 줄입니다.
    2. 사타구니에 경피 펜타닐 패치(100μg/h)를 바르고 수술 후 추가 진통제를 제공합니다.
    3. 암양을 회복시키고 자발적으로 호흡할 때 발관한 다음 깨어나게 합니다.
    4. 태아 중재 수술을 위해 분만할 때까지 매일 암양을 모니터링합니다.
    5. 14일 후에 봉합사를 제거하십시오.

2. 태아 중재 및 압력 모니터링 장치의 배치

  1. 임신 101일째 태아 중재 수술을 위한 암양 준비
    1. 조산의 위험을 줄이기 위해 임신 ~85일(만기 ~147일)에 메드록시프로게스테론(1mL)을 근육 주사합니다.
    2. 초기 횡격막 생성 수술에 사용되는 것과 동일한 마취 및 수술 준비 절차를 사용하십시오.
      1. 1.2.1-1.2.2단계와 유사하게 2.1.2.2 및 2.1.2.3 단계의 수술 방법을 따릅니다.
      2. 10mL 주사기와 22G 바늘로 부피바카인(5%, 9.5mL)의 국소 피하 및 근육 침투를 통해 라인 차단 국소 마취를 확립합니다.
      3. 횡격막 절개 수술에 사용되는 복부 절개 부위에 인접한 준정중선 복부 절개부(8 - 11cm)를 이용하여 암양의 피부, 피하조직, 절개 출혈을 최소화하기 위해 필요에 따라 소작이 가능한 10 사이즈 수술 날로 만든 알바 선으로 자궁을 노출시킵니다.
    3. 또한 옥시테트라사이클린(20mg/Kg)을 암양에 근육 주사하여 만성 이식 모니터링 장치에 대한 태아 항균 보호를 제공합니다.
  2. 장치 활성화
    1. 압력 측정 장치활성화 19.
    2. 지혈이 있는 클램프 압력 측정 튜브.
    3. 0.08% 과아세트산과 1% 과산화수소의 혼합물이 들어 있는 멸균 용기에 전체 장치를 최소 1시간 동안 놓고 전체 장치가 덮이도록 합니다.
    4. 멸균 cl 사용amp, 태아 이식 전에 최소 10분 동안 멸균수가 들어 있는 멸균 용기로 장치를 이동합니다. 전체 장치가 멸균수로 덮여 있는지 확인하십시오.
  3. 외과적 접근과 태아 중재술
    1. 초기 수술에 사용된 것과 동일한 수술 방법을 사용하여 자궁 절개술을 통해 자궁 절개술을 통해 태아의 머리를 외부화합니다(단계 1.1-2.2).
    2. 외부로 꺼낸 태아의 머리와 목을 멸균 플라스틱 드레이프로 감싸서 온도와 체액의 손실을 최소화하십시오.
    3. 압력 측정을 위해 카테터로 기관을 계측합니다(그림 1).
      1. 폐색되지 않은 기관의 경우 2.3.3.2-2.3.3.3 단계를 수행합니다.
      2. 흡입 커넥터를 양의 입 모서리에서 14cm 깊이까지 제거한 상태에서 5 프렌치(1.67mm ID) 흡입 카테터로 태아 양을 삽관합니다.
      3. 1.59mm(외경, OD) - 3.18mm(OD) 커넥터가 있는 카테터의 외부 끝을 30cm 길이의 3.18mm(ID) 실리콘 튜브에 연결합니다.
      4. 기관이 막힌 경우 2.3.3.5-2.3.3.6 단계를 따르십시오.
      5. 3.0 마이크로커프 기관내관으로 태아 양을 삽관하고 커넥터를 양의 입 모서리까지 14cm 깊이까지 제거합니다.
      6. 3.18mm(OD) - 3.18mm(OD) 커넥터가 있는 카테터의 외부 끝을 30cm 길이의 3.18mm(ID) 실리콘 튜브에 연결합니다.
    4. 압력 측정 장치의 3.18mm(OD) - 1.59mm(OD) 커넥터로 30cm 길이의 3.18mm(ID) 실리콘 튜브의 다른 쪽 끝을 압력 측정 장치에 연결합니다.
    5. 양의 입과 목 모서리에 카테터를 봉합합니다(비흡수성 나일론 모노필라멘트 4-0).
    6. 압력 측정 장치를 가슴에 있는 양의 피부에 고정합니다(비흡수성 나일론 모노필라멘트 4-0)(그림 2).
  4. 초기 횡격막 탈장 생성 수술에 따라 태아와 암양 수술 절개를 닫습니다(단계 1.4-1.5).
  5. 테스트 장치
    1. 장치가 신호19를 전송하고 있는지 테스트합니다.
  6. 암양 회수 및 모니터링
    1. 초기 수술에 따라 암양을 회복합니다.
    2. 분만할 때까지 매일 암양을 모니터링하십시오.
    3. 메드록시프로게스테론(0.5mL)을 임신 ~120일에 근육 주사로 두 번째 투여합니다.
    4. 베타메타손(5.7mg)을 제왕절개 48시간 및 24시간 전에 근육 주사하여 산후 관리를 위한 태아 성숙을 촉진합니다.
  7. 양고기 배달
    1. 임신 ~142일(기간 ~147-150일)에 아세프로마진(0.03mg/Kg)과 모르핀(0.3mg/Kg)의 근육 주사로 암양을 투여합니다.
    2. 티오펜탈(10-15mg/Kg)로 정맥 마취를 유도하고, 기관내관(크기 8.5mm)으로 암양을 삽관하고, 초기 마취제에 따라 적절한 모니터링과 함께 이소플루오란으로 마취를 유지합니다.
    3. 이전 수술과 마찬가지로 자궁절개술을 통해 태아의 외과적 분만을 진행하며, 암양은 등쪽 누운 상태로 합니다(단계 1.1 - 2.2).
    4. 모니터링 장치를 제거합니다. 물과 70% 에탄올로 장치를 청소하십시오.
    5. 160mg/Kg의 펜토바르비톤 나트륨 용액을 정맥 주사하여 암양을 인도적으로 죽입니다.
    6. 2-3시간 동안 어린 양을 소생시키고 인공호흡을 한 다음 인도적으로 죽입니다(펜토바르비톤 나트륨 용액 160mg/Kg, 정맥 주사).
  8. 데이터
    1. 노트북에 데이터를 다운로드하고분석합니다 19. 6시간 윈도우를 사용하여 압력 데이터를 필터링합니다. 양수와 기관압 사이의 압력 차이를 계산합니다.

결과

선천성 횡격막 탈장 생성 및 압력 측정 장치 삽입은 28마리의 태아 새끼(14마리는 폐색되지 않았고 14마리는 풍선이 폐색됨)에서 수행되었습니다. 15마리의 태아 새끼 양(6마리는 폐색되지 않았고 9마리는 풍선이 가려짐)이 거의 만삭(임신 142일, 임신 기간 ~147일)까지 생존했다. 14일간의 압력 측정 기록은 8마리의 태아 양(4개는 폐색되지 않았고 4개는 풍선이 가려짐)에서 성?...

토론

태아의 폐액은 임신 기간 동안 잠재적인 공기를 채우고 정상적인 폐 발달에 필수적입니다1. 정상적인 폐액의 양과 압력의 변화는 태아의 폐 성장에 영향을 미친다: 태아 기관의 협착 또는 수축은 폐 증식을 유발한다. 반대로, 희소수다증과 폐액의 만성적인 배액은 폐 형성 부전을 유발합니다 20,21,22,23....

공개

저자는 이해 상충이 존재하지 않는다고 선언합니다.

감사의 말

저자는 Jane Choi(University of Western Australia), Ellen Williams(University of Western Australia), Veena Kurup(University of Western Australia)의 외과적 도움과 University of Western Australia의 동물 보호 서비스 직원의 축산 관리에 감사를 표합니다. 이 연구는 Telethon Perth Children's Research Fund, National Health and Medical Research Council RF 1077691(JJP), Metropolitan Health and Medical Research Infrastructure Fund(서호주 정부) 및 Australian International Research Training Program(MD)의 지원을 받았습니다.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
1.59 mm (outside diameter, OD) to 3.18 mm (OD) connectorQosina11913
3.18 mm (OD) to 3.18 mm (OD) connectorQosina11684
70 % AlcoholHenry Schein1127067
Absorbable poliglecaprone 25 monofilament 3-0Riverpoint MedicalQ316
Absorbable polydioxanone monofilament 1Riverpoint MedicalD879
Absorbable polyglactin 910 braided 2-0Riverpoint MedicalV317
Absorbable polydioxanone monofilament 5-0Riverpoint MedicalD303
AcepromazineCeva Animal HealthAPVMA No: 36680
Babcock, uterine forceps 6.25 inchRobozRS-8022
BetamethasoneMerck Sharp & DohmeAust R 18777
Blade, size 10Becton Dickinson371110
Blade, size 15Becton Dickinson371115
BupivacainePfizer Australia Pty LtdAUST R 11312
CefazolinAFT pharmaceuticalsAUST R 171582
ChlorhexidineHenry Schein0404-0175-02
Endotracheal tube (size 8.0) Jorgen Kruuse272411
Forceps, Potts-SmithRobozRS-5314
Iodine solution (10 %)Henry Schein6907281
IsofluranePiramal Critical Care APVMA No: 53120/112272
M. L. No.:220/AP/MD/96/B&F/R
KetamineCeva Animal HealthAPVMA 37711/58317
KETALAB04
Hartmanns SolutionBaxter AUST R 48510
Hemostats, Mosquito forceps curved delicateRobozRS-7271
Medroxyprogesterone acetatePfizer Australia Pty LtdAUST R 12300
MeloxicamIliumAPVMA Approval No.: 62535/127884
LI0119V1
MethocelColorcon ID34435
Microcuff endotracheal tube (3.0)Halyard35111
MidazolamMylanAUST R 160205
MorphinePfizer Australia Pty LtdAUST R 101240
Needle, 22 GBecton Dickinson305155
Needle, 27 GBecton Dickinson305109
Nonabsorbable nylon monofilament 4-0Riverpoint Medical662BL
Nonabsorbable polypropylene monofilament 2-0Riverpoint MedicalP8411
OpSite Transparent FilmSmith and Nephew66000040
OxytetracyclineNorbrookAPVMA Approval No: 53087/49616
Pentobarbitone sodium 300 mg/mLJuroxAPVMA 36208
Peracetic acid/hydrogen peroxideMedivators Inc ref: 78401-649
Piperacillin/Tazobactam Sandoz Pty LtdAUST R 140840
Scissors, Metzenbaum Surgical 7 inch straightRobozRS-6955SC
Scissors, Vannas 0.15 mm tip widthRobozRS-5618
Silicone tubing (1.59 mm inside diameter)QosinaT2013
Suction catheter (5 French)Covidien30500
Syringe, 1 mLBecton Dickinson309659
Syringe, 10 mLBecton Dickinson309604
Syringe, 60 mLBecton Dickinson309654
Telemetry devicePolitecnico di Milano-Not commercially available
Thiopentone sodiumJurox Pty LtdAPVMA No. 51520/5g/0809
Transdermal fentanyl patchJanssen-Cilag Pty LtdAUST R 112371

참고문헌

  1. Harding, R., Hooper, S. B. Regulation of lung expansion and lung growth before birth. J Appl Physiol (1985). 81 (1), 209-224 (1996).
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  3. Schittny, J. C. Development of the lung. Cell Tissue Res. 367 (3), 427-444 (2017).
  4. Vilos, G. A., Liggins, G. C. Intrathoracic pressures in fetal sheep. J Dev Physiol. 4 (4), 247-256 (1982).
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