복강경 해부학적 간 세그먼트 7 절제술과 간 실질 절제는 우선 순위 접근 방식에 따릅니다. 소개. 간 분절 7과 8을 분리하는 평면은 식별하기 어렵습니다. 주요 과제 중 하나는 절개를 위한 간의 해부학적 평면을 결정하는 것입니다.
사실 이에 대한 두 가지 이론이 있습니다. 첫 번째 고려 사항은 간 분절 8에 있는 간 척추경의 등쪽 가지가 우측 간정맥이 간의 분절 7을 신경 분포하는 부위를 가로질러 자주 분기한다는 것입니다. 또 다른 고려 사항은 간 분절 7과 8 사이의 허혈 경계가 종양 영역을 완전히 덮지 않거나 충분한 종양 가장자리를 제공하지 않을 수 있다는 것입니다.
따라서, 현재로서는 7번 분절의 간 척추경만을 해부함으로써 간의 7분절과 8번 절 사이에 적절한 경계를 만드는 것은 불가능하다. 본 센터는 수년간의 경험을 바탕으로 간실질 우선법(Liver parenchyma priority method)을 시행하고 있으며, 이러한 수술을 시행하는 동안 간척추경 단절보다 간실질 절제를 우선시하였으며, 간실질이 간헐적으로 분리되어 전체 혈액 공급이 차단되는 등 수술 범위를 확장하지 않았습니다. 유일하게 수정된 것은 수술 과정의 순서를 변경하는 것이었으며, 이를 통해 들어오는 간 혈류를 더 쉽게 차단하고 문턱 박리로 인한 출혈 가능성을 줄였습니다.
간 실질 우선 순위법은 오른쪽 간정맥을 가로지르는 간척추경의 등쪽 가지에 의한 간분절 7번 신경분포와 같은 해부학적 변형의 영향을 받지 않으며, 이는 해부학적 간 절제 수술을 진행하고 사용하는 데 유리합니다. 2022년 9월에 본 병원에 입원한 54세 남성 환자의 사례를 제시합니다. 그의 병력은 B형 간염을 밝혔습니다.복부 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영은 간의 7번 분절에 위치한 이질적인 향상을 가진 종괴를 보여주었습니다.
이 환자에서 측정된 알파태아단백질의 값은 밀리리터당 559.6나노그램이었다. Child-Pugh 점수는 간 기능 등급 A를 나타냈고 ICG 제거율 R15는 6.2%암은 BCLC 알고리즘에 따라 A기, CNLC 알고리즘에 따라 I기로 분류되었습니다. 또한, 3D 재구성을 통해 간 척추경의 8개 분절의 등쪽 가지가 오른쪽 간 정맥을 가로질러 간의 7번 분절 영역에 공급하는 것으로 밝혀졌습니다.
허혈선을 드러내기 위해 7 분절 간 척추경에 도달하기 위해 전통적인 우선절제 접근법을 사용하거나 형광 염색을 사용하는 경우, 절제 범위는 전체 7 분절 영역을 완전히 커버하지 않습니다. 따라서, 우리는 7번 분절의 해부학적 절제술에 대해 간 실질 우선 접근법을 채택하여 절제 범위의 이러한 특정 변동으로 인한 오류를 방지했습니다. 이 수술은 특수 문맥 변형을 포함하는 7개의 분절 절제술 모두에 적용됩니다. 프로토콜.
이 연구에 설명된 모든 방법은 Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese medicine의 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 수술 적응증 및 금기 사항은 CSCO 원발성 간암 진단 및 치료 지침을 기반으로 했습니다. 포함 기준.
종괴가 간의 7번 분절에 위치함을 확인하고 원발성 또는 이차성 악성 종양 또는 양성 간 질환으로 식별했습니다. 계획된 수술 절차가 실질 우선 순위법을 사용하여 간의 7번 분절을 절제하는 것인지 확인합니다. 수술 전 Child-Pugh 등급이 A인지 확인하십시오.미래의 간 잔여물이 표준 간 용적의 40% 이상을 나타내는지 확인하십시오.
제외 기준. 종양이 문맥이나 간 정맥을 침범하는 경우를 제외합니다. 종양의 간내 또는 원격 전이가 있는 경우를 제외합니다.
마취 투여 및 외과적 중재 내성을 방해하는 중요한 장기 병리학이 있는 환자를 제외합니다. 수술 전 준비. 복강경 영상 시스템, 폐복막 영상 및 초음파 메스의 가용성을 보장합니다.
환자가 마취 투여 전에 수술 전 장 준비 및 수술 전 위험 평가를 받도록 합니다. 아스피린을 복용하는 환자는 수술 전에 아스피린을 중단해야 합니다. 수술 30분 전에 항생제를 정맥 주사합니다.
0.9 % 염화나트륨 용액 100 밀리리터에 cefuroxime 나트륨 1.5g을 희석하십시오. 전신 마취 하에 기관 삽관을 수행합니다. 동맥 카테터와 중심 정맥 카테터를 놓습니다.
중심 정맥 압력이 수은 2-3mm에서 유지되도록 합니다. 수술 자세. 환자를 누운 다리 쪼개기 자세로 눕힙니다.
오른쪽 허리를 15도 들어 올리고 주치의가 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인합니다. 외과. 준비 단계. 수술 전에 외과의가 손을 씻도록 하십시오.
수술 부위의 피부를 15cm 연장하여 5%의 요오드 팅크로 두 번, 75%의 알코올로 세 번 소독합니다. 수술 부위를 노출시키는 젖꼭지 라인, 왼쪽 쇄골 라인, 오른쪽 겨드랑이 라인, 양측 전방 상장골 가시에 멸균 수건을 놓습니다. 투관침 배치.
배꼽 오른쪽으로 2cm 절개를 복강경 구멍으로 만듭니다. Veress 방법에 따라 폐복막 바늘을 삽입하여 폐복막을 확립합니다. 폐복막 압력을 수은 12-14mm로 유지하십시오.
갈비뼈 가장자리에서 오른쪽 쇄골 정중선 아래 4cm 지점에 12mm 투관침을 놓습니다. 갈비뼈 가장자리에서 4cm 아래 오른쪽 앞쪽 겨드랑이 선에 5mm 투관침을 놓습니다. 그런 다음 흉골의 정중선 앞쪽에 5mm와 10mm의 투관침을 각각 배치하고 xiphoid 프로세스의 아래쪽 가장자리에서 2cm를 각각 배치합니다.
환자의 머리가 발보다 높게, 오른쪽은 높게, 왼쪽은 낮게 위치하도록 수술대의 각도를 조정합니다. 오른쪽 간을 절개하고 오른쪽 간 정맥을 매달아 놓습니다. 복강을 정기적으로 탐사한 후 초음파 칼을 사용하여 하대정맥 앞의 복막과 세 번째 간 입구를 크기와 해부합니다.
발 쪽에서 머리 쪽으로 하대정맥을 추적합니다. 두꺼운 우측 후방 하부 간 정맥과 짧은 간 정맥을 노출시킵니다. 봉합사를 사용하여 오른쪽 후방 또는 하측 간 정맥을 접합한 다음 초음파 칼을 사용하여 절단합니다.
혈관 클립을 사용하여 짧은 간 정맥을 접합하여 후방 간터널을 자유롭게 합니다. 이를 통해 하대정맥의 전방 간질 공간과 하대정맥에 인접한 간질 공간이 적절하게 노출될 수 있습니다. 초음파 칼을 사용하여 간의 오른쪽 삼각형 인대와 관상 동맥 인대를 적절한 노출을 수행하는 보조자와 함께 분리하여 오른쪽 간을 완전히 자유롭게 합니다.
초음파 NIF를 사용하여 Makuuchi 인대를 분리합니다. 조수의 도움을 받아 오른쪽 간을 왼쪽 복부 쪽으로 당겨 오른쪽 간 정맥의 뿌리와 하대정맥을 노출시킵니다. 간정맥 오목부와 하대정맥의 전방 공간을 따라 우측 간정맥을 뭉툭하게 분리하고, 후속 간 실질 박리를 위한 표지자로 혈관 식별 스트랩을 사용하여 우측 간정맥의 뿌리를 매달아 놓습니다.
간 절편. 초음파 나이프를 사용하여 간의 맨 부분을 따라 간 실질을 해부하고 오른쪽 간 정맥의 주요 줄기를 찾습니다. 오른쪽 간 정맥을 절개하기 위해 초음파 칼을 사용하여 뭉툭한 분리와 날카로운 분리를 조합하여 사용하십시오.
오른쪽 간정맥 결찰물의 주요 몸통 앞에서 간 척추경의 절단된 8개 등 쪽 가지를 찾아 분리합니다. 주요 우측 간정맥 뒤에 있는 7개의 간 척추경을 찾아 Hem-o-lo를 사용하여 고정하고 초음파 칼이나 가위를 사용하여 분리합니다. 우측 간정맥을 따라 발 쪽에서 머리 쪽으로 간 실질을 절단하고, 우측 간정맥의 뿌리를 머리 쪽의 마커로, 하대정맥을 뒤쪽의 마커로 하여 간 박리의 정도를 판단합니다.
전 과정에 걸쳐 우측 간정맥을 따라 간 분절 내 우측 간정맥의 주요 몸통을 노출시킵니다. 마취 팀은 중심 정맥압을 낮추고 정맥 충전으로 인한 표면 CIV 구멍 출혈을 최소화해야 합니다. 작은 CIV 구멍 출혈에 대해 양극성 전기 응고법을 사용하십시오.
큰 CIV 구멍은 출혈을 멈추기 위해 봉합이 필요한 경우가 많습니다. 오른쪽 간정맥에서 오른쪽 간정맥 앞으로 뒤로 흐르는 8분절의 등쪽 가지를 보호하는 동시에 간 실질을 7분절과 8분절 사이로 분절하는 데 주의하십시오. 8분절의 등쪽 가지에서 역류하는 간 정맥의 오른쪽에 있는 간을 절개합니다.
또한 오른쪽 간 정맥으로 역류하는 간 정맥 가지를 하나씩 잘라냅니다. 주간에서 뿌리까지 우측 간정맥을 완전히 노출시키고 우측 간정맥 우측의 간실질을 정맥의 주간과 하대정맥을 평면으로 하여 간의 7분절을 완전히 제거합니다. 표본을 꺼냅니다.
수술 표본을 표본 백에 넣습니다. 상황에 따라 슬리브 A의 절개 부위를 연장하고 시편을 제거합니다. 간 절제술 부위에 복부 배액관을 배치하고 Winslow의 구멍에 하나를 배치합니다.
모든 투관침 절개 부위를 층별로 봉합합니다. 수술 후 관리. 수술 후 환자가 완전히 깨어날 때까지 약 1시간 동안 환자를 마취 회복실에 눕게 합니다.
이 기간 동안 환자의 산소가 공급되도록 산소 공급을 모니터링합니다. 환자가 완전히 깨어나면 수술실에서 병동으로 환자를 되돌려 보냅니다. 후속편.
환자에게 1개월 후에 병원을 다시 방문하도록 지시하고 3개월에서 6개월마다 혈액 검사 및 향상된 CT 검사를 위해 후속 조치를 취합니다. 대표적인 결과. 이 대표적인 사례에서, 54세 남성 환자에서 간 분절 7의 해부학적 절제를 위한 간 실질 우선 접근법을 성공적으로 따랐습니다.
총 수술 시간은 110분이었으며 수술 중 출혈은 100ml로 추정되었습니다. 환자는 수술 후 7일째 되는 날에 성공적으로 회복되어 출혈, 장누수, 정장하감염, 오른쪽 흉부 수종, 간부전 등의 수술 후 합병증 없이 퇴원했습니다. 병리학적 결과는 HCC와 수술 후 CT가 종양의 완전한 절제를 시사하는 것으로 나타났습니다.
2019년 1월부터 2023년 4월까지 27명의 환자가 간 실질 우선 복강경 해부학적 간절제 7회 절제술로 성공적으로 치료를 받았으며 어떤 수술도 개복 수술로 전환되지 않았습니다. 환자의 평균 연령은 56.8세 ±13.0세였다. 평균 종양 직경은 3.24 플러스 마이너스 1.47 센티미터였다.
그리고 평균 수술 시간은 74.5분 플러스 마이너스 49.7분이었습니다. 수술 중 발생한 평균 출혈량은 260.9 플러스 마이너스 391.8 밀리리터였습니다. 수술 중에 수혈이 필요한 환자는 없었습니다.
배액관 제거 시간은 7.7일 ±1.9일이었고, 수술 후 입원 시간은 8.6일 ±2.1일이었다. 수술 후 병리학적 분석에서 간세포 선종 1건, 담관암 1건, 간암 25건이 확인되었다. 모든 환자는 성공적으로 퇴원했고, 2명의 환자는 수술 후 우측 흉막 삼출액이 발생했으며, 이는 흉부 천자 배액술로 완치되었습니다.
담즙 누공, 횡격막하 감염 또는 간 부전과 같은 심각한 합병증을 경험한 환자는 없었다. 수술 후 22명의 환자가 경동맥 화학색전술, TACE, 보조 치료를 받았고 정기 외래 환자 클리닉에서 실험실 및 영상 검사를 받았습니다. 수술 후 간 기능을 재검사한 결과, 알라닌 트랜스아미나제, ALT, 알칼리성 포스파타아제, 혈청 빌리루빈, 혈장 알부민과 같은 지표가 빠르게 회복되어 수술 후 5일째에 정상으로 돌아왔다.
작전 중 사망자는 없었다. 추적 기간은 1개월에서 44개월까지 다양했으며 중앙값은 13개월이었다. 2명의 환자가 수술 후 종양 재발을 경험했다.
모든 환자에 대한 자세한 데이터는 표 3에 나와 있습니다. 이 절차는 연구에 포함된 27명의 환자 모두의 외과적 치료에 사용되었습니다. 우선적인 간 척추경 접근법을 사용하는 기존의 복강경 7개 해부학적 간 절제술과 비교하여, 이 절차는 수술 중 출혈, 수술 후 입원 기간 또는 합병증 발생을 증가시키지 않고 수술 시간을 크게 단축합니다.
