Muitos pacientes com angina não têm doença arterial coronariana obstrutiva no momento da angiografia. Isso também é conhecido como INOCA. Aqui, apresentamos um protocolo abrangente padrão-ouro para testar distúrbios estruturais e funcionais da circulação coronariana.
Esta técnica compreende dois componentes, o estudo do fio-guia de diagnóstico, bem como o teste de provocação de acetilcolina. Juntos, eles fornecem informações adicionais para ajudar a distinguir entre os endótipos INOCA. Esta técnica é, portanto, útil para investigar pacientes para potencial angina microvascular e/ou angina vasoespástica.
Isso permite a personalização das terapias de acordo com o diagnóstico. Realizando o procedimento conosco hoje está o professor Colin Berry. Tenho o prazer de apresentar o professor Berry, que é professor de cardiologia na Universidade de Glasgow e cardiologista consultor no Hospital Nacional do Jubileu de Ouro.
Antes de começar, revise o caso clínico e planeje o procedimento com a equipe do laboratório do cateter. Prepare medicamentos e equipamentos em caso de eventos adversos. Para iniciar o procedimento, obtenha acesso arterial usando a técnica padrão de Seldinger.
Administrar doses modestas de nitrato intra-arterial, de ação curta para reduzir a propensão do espasmo da artéria radial. Em seguida, registre a pressão ventricular esquerda e diastólica e realize angiografia coronariana padrão para obter vistas ortogonais de todos os principais ramos da artéria coronária. Envolva a artéria coronária com um cateter-guia.
Em seguida, com o cateter-guia acionado e coaxial, administrar 200 microgramas de trinitrato de glicerila para atenuar qualquer espasmo coronariano epicárdico. Certifique-se de que o tempo de coagulação ativado seja de aproximadamente 250 segundos antes da instrumentação da artéria coronária. Em seguida, mova o sensor para a ponta do cateter-guia, evitando manusear o sensor de fio-guia de diagnóstico.
Em seguida, lave o cateter-guia para evitar o amortecimento da pressão de contraste. Aguarde 30 segundos para que as condições de repouso retornem antes de equalizar a pressão com a pressão invasiva da raiz da aorta. Avance o fio-guia de diagnóstico para o terço distal da artéria coronária.
Com o fio-guia de diagnóstico em uma posição adequada dentro do vaso, lave o cateter-guia com solução salina à temperatura ambiente e aguarde 30 segundos para que a fisiologia de repouso retorne. Registre índices de pressão de repouso, incluindo PdPa e RFR em repouso. Em seguida, use uma seringa de três mililitros para administrar bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia.
Repita os bolus de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente, conforme necessário. Inspecione os tempos de trânsito registrados e substitua quaisquer leituras atípicas. Configure o software de diagnóstico ligado e inicie a infusão de adenosina IV a 140 microgramas por quilograma por minuto através de uma grande cânula venosa periférica.
Monitore os sinais de hiperemia. Documente a reserva de fluxo fracionário na hiperemia estável. Enquanto a infusão de adenosina está em andamento, o software é alternado de volta para a página CFR / IMR de termodiluição para completar as medições de termodiluição hiperêmica.
Repita bolus rápidos de três mililitros de solução salina normal à temperatura ambiente através do cateter-guia para registrar os tempos de trânsito de termodiluição hiperêmicos. Em seguida, pare a adenosina IV. Adquira 1, 10 e 100 soluções micromolares de acetilcolina e mantenha a quatro graus Celsius.
Escolha uma projeção angiográfica que permita a visualização da artéria coronária, com o mínimo de encurtamento e sobreposição. Em seguida, adquira um angiograma de repouso. Verifique se o cateter-guia está entubado coaxialmente para a infusão de acetilcolina.
Em seguida, conecte uma linha IV longa e estéril a uma torneira de três vias e lave o sistema com solução salina normal. Ligue a linha IV estéril a uma seringa de 60 mililitros contendo uma acetilcolina micromolar. Purge a linha IV e guie o cateter com quatro mililitros de solução de acetilcolina.
Com o cateter-guia ainda coaxial, inicie a infusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Monitore o paciente para sinais vitais e ECG para efeitos da acetilcolina. Se encontrar preocupações de segurança, pare a infusão de acetilcolina imediatamente.
Após cada infusão de acetilcolina, adquira um ECG e avalie o paciente quanto aos sintomas. Purge suavemente o sistema de cateter-guia com contraste. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Monitore de perto os sinais vitais e o ECG do paciente enquanto as imagens angiográficas são avaliadas quanto a vasoespasmo, fluxo TIMI e rubor miocárdico. Em seguida, conecte uma seringa de 60 mililitros para infundir 10 solução micromolar de acetilcolina. Iniciar a perfusão a dois mililitros por minuto durante dois minutos.
Após a perfusão, adquira um ECG e avalie o doente quanto aos sintomas. Repita o angiograma coronário e, em seguida, realize uma infusão de acetilcolina usando 100 solução micromolar de acetilcolina a dois mililitros por minuto durante dois minutos. Adquira um ECG e repita o angiograma coronário.
Com o cateter-guia ainda coaxial, realize a infusão manual de acetilcolina por mais de 20 segundos. Esta dose é geralmente de 100 microgramas para a artéria coronária esquerda, ou reduzida para 50 microgramas na artéria coronária direita ou dominante. Repita o angiograma coronariano na mesma projeção que em repouso.
Garanta tempo suficiente para avaliar o rubor miocárdico e a contagem de quadros TIMI ao longo de três batimentos cardíacos. Depois disso, administre 300 microgramas de trinitrato de glicerila intracoronário e aguarde 30 segundos para que ele faça efeito. Finalmente, puxe o fio-guia de diagnóstico para trás e garanta um desvio de sinal menor ou igual a 0,03.
Verifique um angiograma final para descartar lesão do fio-guia distal. O procedimento diagnóstico intervencionista é utilizado para diferenciar os pacientes de acordo com seus endótipos clínicos e instituir o manejo adequado. O teste de fio-guia diagnóstico mede os parâmetros de limitação do fluxo coronariano.
Se o índice de resistência microvascular for maior que 25, ou se o valor da reserva de fluxo coronariano for menor que 2 na ausência de doença epicárdica obstrutiva, é indicativo de angina microvascular. Outro exemplo é visto aqui. Usando o teste de provocação de acetilcolina, o espasmo microvascular é diagnosticado com a reprodução de angina, desvio do segmento ST, menos de 90% de alteração no diâmetro do lúmen epicárdico ou redução do fluxo TIMI, como visto neste caso.
A angina vasoespástica é diagnosticada quando há mais de 90% de redução no diâmetro luminal coronário, juntamente com a reprodução de sintomas anginosos e alterações isquêmicas no ECG. Um exemplo é visto aqui. Existem algumas considerações importantes ao realizar essa técnica.
Primeiro, cuidado com a hidrodissecção ou êmbolos aéreos durante as injeções. Em segundo lugar, certifique-se de que há um monitoramento rigoroso durante as infusões de acetilcolina. E, finalmente, certifique-se de que o cateter-guia é suavemente purgado após cada infusão para evitar um bolo súbito durante a próxima injeção.
Assim, em conclusão, esta técnica ajuda a orientar a estratificação e o manejo de pacientes com INOCA. Estudos de pesquisa que utilizaram essa técnica incluem o piloto CorMicA, o estudo Cor-CTCA e o estudo iCorMicA em andamento.
