Esta metodologia demonstrará como remover uma hemorragia intracerebral usando uma técnica endoscópica minimamente invasiva. A principal vantagem desta técnica é que permite uma evacuação consistente de hematoma quase completo, minimizando a chance de hemorragia pós-operatória, pois permite a visualização intraoperatória de vasos sanguíneos para cauterização. Esta técnica é uma opção cirúrgica para pacientes selecionados com hemorragia intracerebral, pois fornece um método inovador para alcançar a evacuação máxima do coágulo com sangramento mínimo e complicações.
Antes de iniciar o procedimento, prepare estérilmente a pele e drapee a área cirúrgica. Use imagens volumétricas pré-operatórias para desenhar uma linha ao longo do eixo do hematoma para a superfície externa do crânio para que a ponta da baia fique de um a dois centímetros da extremidade distal do hematoma. Em seguida, ajuste o paciente em uma posição anatômica apropriada dependendo da localização do hematoma.
Para abrir o crânio, faça uma incisão horizontal linear de dois centímetros ao longo da pele dentro de um vinco natural da pele e use uma broca de alta velocidade com uma rebarba de corte de cinco milímetros para fazer uma craniectomia de 1 a 1,2 centímetros de diâmetro ao longo do eixo longo do hematoma. Se a trajetória não estiver perfeitamente perpendicular ao crânio, perfurar um cilindro no osso ao longo da trajetória planejada para garantir a mobilidade ideal da bainha e do endoscópio dentro da craniectomia. Use cera óssea, gelfoam em trombina e cauteria bipolar para alcançar hemostasia.
Em seguida, use o ultrassom para visualizar o hematoma subjacente. Após confirmar o tamanho e a localização da lesão, abra a dura dura de forma cruzada e cauterize as folhas de dura para dentro de um milímetro da borda óssea. Usando uma lâmina número 11, faça uma incisão de um centímetro na pia mater e use cautery bipolar para cauterizar a incisão pial e córtex subjacente.
Se uma biópsia cerebral for obtida, use fórceps tumorais ou a extremidade do copo de um instrumento Penfield 1 para adquirir o tecido. Para evacuação da fase um, use um estomático de navegação posicionado dentro da baia introdutora para inserir a baia ao longo da trajetória planejada. Se o coágulo for particularmente fibroso e a resistência for encontrada, faça um pequeno ajuste na baia para atingir o ponto alvo.
Remova o introdutor e a sonda de navegação assim que o ponto alvo for atingido de um a dois centímetros da extremidade distal do hematoma e marque a posição na pele. Agora ative as configurações preferidas do endoscópio, incluindo o balanço de branco, brilho, filtro e intensidade de luz, e conecte a tubulação de irrigação de um saco salino de dois litros na altura do ombro até a porta de trabalho esquerda. Defina a vazão de irrigação para aproximadamente 25% e abra a porta direita do endoscópio para permitir a saída do fluido de irrigação.
Insira o endoscópio na bainha e insira a varinha dentro do canal de trabalho do endoscópio. Segurando a varinha com a mão dominante, use o dedo indicador para tamponar a distância entre o endoscópio e a alça da varinha para manter uma consciência constante da localização da ponta do dispositivo dentro da bainha. Defina a força de sucção do sistema de aspiração para 100% e coloque a taxa de fluxo de irrigação baixa.
Em seguida, aspire qualquer hematoma líquido que se apresente no final da bainha enquanto mantém a varinha dentro do centímetro distal da bainha. Se for encontrado um coágulo sólido que não aspira apenas com sucção, ative o bident dentro da varinha para digerir o coágulo. Se um pedaço de coágulo for muito grande ou fibroso para sucção e aderir à ponta da varinha, retire todo o endoscópio e a varinha junto com o coágulo, tomando cuidado para não desalojar o coágulo da varinha.
Se o coágulo tem uma cápsula fibrosa e é difícil de separar do tecido cerebral, use a ponta da baia como um dissetor contundente. Quando todo o hematoma tiver sido aspirado, gire suavemente a baia lateralmente para explorar a cavidade na mesma profundidade até que nenhum coágulo residual permaneça nessa profundidade. Em seguida, retire a baia de um centímetro e repita a aspiração até que a baia atinja a parede proximal da cavidade.
Para a evacuação da fase dois, diminua a sucção da varinha para 25% e aumente a irrigação para 100% para melhorar a visibilidade da cavidade. Explore para hematoma residual e para identificar quaisquer artérias hemorrágas. Aspire qualquer hematoma restante de forma direcionada com baixo poder de aspiração, tomando cuidado para não danificar a matéria cerebral circundante.
Se pequenos vasos sanguíneos são desafiadores para visualizar, paire imediatamente sobre o local sangrando com a bainha e puxe o escopo de volta da ponta para direcionar um fluxo consistente de irrigação em direção aos vasos, em seguida, cauterizar os vasos. Quando não for observado mais sangramento, irrigar a cavidade até que a hemostasia seja alcançada, usando a extremidade da baia para aplicar pressão se a irrigação pura não for bem sucedida. Uma vez alcançada a hemostase, aspire qualquer hematoma residual ao longo dos lados ou nas fendas da cavidade e confirme que a cavidade é limpa de todos os hematomas visíveis e vasos sanguíneos.
Quando todo o hematoma visível tiver sido limpo, retire lentamente o endoscópio e a baia com o endoscópio na ponta da baia para permitir o exame das paredes arrastadas ao sair para monitorar o sangramento adicional. Use ultrassom de orifício de rebarba para avaliar hematoma residual ou sangramento ativo, e realize uma varredura de Dínamo intraoperatória conforme disponível para avaliar o grau de evacuação. A aspiração de sangue subaquático estereotático intracerebral ou uma técnica de evacuação de SCUBA foi descrita em 47 pacientes submetidos a hemorragia intracerebral endoscópica ou ICH com um volume médio de ICH pré-operatório de 42,6 centímetros cúbicos e a taxa média de evacuação de 88,2% Aqui, exemplos de tomografias pré-operatórias e pós-operatórias são mostradas nas quais o hematoma foi removido após o procedimento.
Neste estudo de caso representativo, foram detectadas 23 ocorrências de vasos de sangramento ativo. E em 12 desses pacientes, o sangramento emanou de mais de um vaso. O sangramento foi tratado apenas com irrigação em cinco casos e por eletrocauteria em 18 casos.
A hemorragia pós-operatória foi isolada a apenas um único caso em que a tomografia de rotina realizada no pós-operatório demonstrou reabastecialização da cavidade de evacuação com hemorragia que parecia ter origem em um vaso vendaval superficial sangrando no trato de acesso e na cavidade. Ao realizar este procedimento, é importante minimizar a manipulação do tecido cerebral para verificar se há hemostasia e verificar meticulosamente a cavidade na conclusão do procedimento. A realização de uma biópsia cerebral durante este procedimento pode ajudar a responder perguntas sobre o diagnóstico subjacente.
Lembre-se sempre que a varinha de sucção pode ser poderosa e deve-se tomar precauções para não danificar o cérebro intracavita. Por exemplo, mantenha sempre a varinha de sucção dentro de um centímetro da extremidade distal da bainha e minimize o poder de sucção quando possível.
