Нормотермическая вентиляция с отрицательным давлением ex situ перфузии легких: оценка функции легких и метаболизма

Резюме

В этой статье описывается свиная модель вентиляции с отрицательным давлением ex situ перфузии легких, включая закупку, крепление и управление на специально изготовленной платформе. Основное внимание уделяется анестезиологическим и хирургическим методам, а также устранению неполадок.

Аннотация

Трансплантация легких (LTx) остается стандартом лечения терминальной стадии заболевания легких. Нехватка подходящих донорских органов и опасения по поводу качества донорских органов, усугубляемые чрезмерным географическим расстоянием транспортировки и строгими критериями приема донорских органов, ограничивают текущие усилия по LTx. Перфузия легких ex situ (ESLP) - это инновационная технология, которая показала многообещающие результаты в ослаблении этих ограничений. Физиологическая вентиляция и перфузия легких вне воспалительной среды донорского тела дает ESLP ряд преимуществ по сравнению с традиционной холодной статической консервацией (CSP). Имеются данные о том, что вентиляция с отрицательным давлением (NPV) ESLP превосходит вентиляцию с положительным давлением (PPV) ESLP, при этом PPV вызывает более значительное повреждение легких, вызванное вентилятором, выработку провоспалительных цитокинов, отек легких и образование булл. Преимущество NPV, возможно, связано с однородным распределением внутригрудного давления по всей поверхности легкого. Клиническая безопасность и осуществимость специального устройства NPV-ESLP были продемонстрированы в недавнем клиническом испытании с использованием критериев удлинителя критериев донора (ECD) легких человека. В настоящем документе использование этого специального устройства описано в модели нормотермического NPV-ESLP у молодых свиней в течение 12 часов, уделяя особое внимание методам управления. Указана предоперационная подготовка, включая инициализацию программного обеспечения ESLP, прайминг и деэрацию контура ESLP, а также добавление антитромботических, антимикробных и противовоспалительных средств. Описаны интраоперационные методы введения центральной линии, биопсии легкого, обескровливания, забора крови, кардиэктомии и пневмонэктомии. Кроме того, особое внимание уделяется анестезиологическим соображениям, с описанием индукции, обслуживания и динамических модификаций анестезии. Протокол также определяет инициализацию, обслуживание и прекращение перфузии и вентиляции пользовательского устройства. Подробно описаны методы динамического управления органами, включая изменения в вентиляции и метаболических параметрах для оптимизации функции органов. Наконец, физиологическая и метаболическая оценка функции легких охарактеризована и изображена в репрезентативных результатах.

Введение

Трансплантация легких (LTx) остается стандартом лечения терминальной стадии заболевания легких¹; однако LTx имеет значительные ограничения, включая недостаточное использование донорских органов² и смертность в листе ожидания 40%³, что выше, чем у любой другой трансплантации солидных органов ^4,5. Показатели использования донорских органов низки (20-30%) из-за проблем с качеством органов. Чрезмерная географическая транспортировка, усугубленная строгими критериями принятия донорских органов, усугубляет эти проблемы качества. LTx также отстает от других трансплантаций солидных органов с точки зрения долгосрочного трансплантата и исходов для пациентов². Первичная дисфункция трансплантата (ПГД), чаще всего вызванная ишемическим реперфузионным повреждением (ИРИ), представляет собой основную причину 30-дневной смертности и заболеваемости после ЛТх и увеличивает риск хронической дисфункции трансплантата ^6,7. Усилия по сокращению IRI и увеличению безопасного времени транспортировки имеют первостепенное значение для улучшения результатов лечения пациентов.

Перфузия легких ex situ (ESLP) - это инновационная технология, которая показала многообещающие результаты в ослаблении этих ограничений. ESLP облегчает сохранение, оценку и восстановление донорских легких перед трансплантацией. Он продемонстрировал удовлетворительные краткосрочные и долгосрочные результаты после трансплантации легких доноров с расширенными критериями (ECD), способствуя увеличению числа подходящих донорских легких для LTx, при этом показатели использования органов увеличились на 20% в некоторых центрах ^8,9,10. По сравнению с текущим клиническим стандартом для LTx, холодно-статической консервацией (CSP), ESLP предлагает несколько преимуществ: время сохранения органа не ограничено 6 часами, оценка функции органа возможна до имплантации, а благодаря непрерывной перфузии органа могут быть внесены изменения в перфузат, которые оптимизируют функцию органа¹¹.

Подавляющее большинство современных устройств ESLP, предназначенных для использования человеком, используют вентиляцию с положительным давлением (PPV); однако в недавней литературе указано, что эта стратегия вентиляции уступает ESLP вентиляции с отрицательным давлением (NPV), при этом PPV вызывает более значительное повреждение легких, вызванное вентилятором^12,13,14,15. Как в легких человека, так и в легких свиней NPV-ESLP демонстрирует превосходную функцию органа по сравнению с перфузией легких ex situ с положительным давлением (PPV-ESLP) в различных физиологических областях, включая продукцию провоспалительных цитокинов, отек легких и образование булл¹⁵. В качестве значимого фактора, лежащего в основе этого преимущества, было предложено однородное распределение внутригрудного давления по всей поверхности легких при NPV-ESLP^15,16. В дополнение к его доклиническим преимуществам, клиническая безопасность и осуществимость NPV-ESLP были продемонстрированы в недавнем клиническом исследовании¹⁷. Используя новое устройство NPV-ESLP, двенадцать донорских легких человека с расширенными критериями были успешно сохранены, оценены и впоследствии пересажены со 100% 30-дневной и 1-летней выживаемостью.

Целью настоящей рукописи является демонстрация рабочего протокола устройства NPV-ESLP нашей лаборатории с использованием легких ювенильной свиньи в нормотермических условиях в течение 12 часов. Хирургическое извлечение подробно описано, а также описано инициирование, управление и завершение нашей пользовательской программной платформы. Также объясняется стратегия сбора тканей и управления образцами.

протокол

Процедуры, выполняемые в этой рукописи, соответствуют руководящим принципам Канадского совета по уходу за животными и руководству по уходу и использованию лабораторных животных. Институциональный комитет по уходу за животными Университета Альберты одобрил протоколы. Использовались исключительно самки молодых йоркширских свиней весом от 35 до 50 кг. Все лица, участвующие в процедурах ESLP, должны были пройти надлежащую подготовку по вопросам биобезопасности. Схематический обзор всего эксперимента NPV-ESLP представлен на рисунке 1.

1. Предоперационная подготовка

1. Установите камеру органа на тележку ESLP и установите силиконовую опорную мембрану (см. Таблицу материалов) на крюки камеры для подвешивания.
2. Соберите трубку ESLP, дезоксигенатор, артериальный фильтр и центробежный насос.
3. Подсоедините водопроводные магистрали теплообменника к дезоксигенатору, а также к трубке развертки.
4. Вставьте датчик температуры (см. Таблицу материалов) в дезоксигенатор.
5. Закрепите датчик потока легочной артерии (ПА) (см. Таблицу материалов) на трубке ПА.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Датчик расхода использует ультразвук для измерения расхода и передачи его обратно в центробежный насос.
6. Используйте трехходовой запорный кран, чтобы прикрепить датчик давления PA к канюле PA.
7. Плотно прикрепите все соединения трубок, чтобы предотвратить утечки, и закройте все запорные краны и замки Луера перед добавлением перфузата.
8. Заправьте контур 1000 мл модифицированного перфузата общего больничного ингредиента (CHIP).
   ПРИМЕЧАНИЕ: CHIP представляет собой изготовленный по индивидуальному заказу недорогой перфузат с онкотическим измерением 35 мм рт.ст., сравнимый с запатентованными перфузатными растворами¹⁸.
9. Запустите программное обеспечение после того, как контур будет заправлен, чтобы облегчить проветривание насоса и трубопроводов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эти шаги показаны на рисунках 2 и 3.

2. Инициализация, регулировка и отключение воздуха программного обеспечения ESLP

1. Нажмите на ярлык программы на мониторе, чтобы запустить программу ESLP. Выберите «Сканировать», « Корзина 3», « Подключить», затем «Программа NPV », а затем «Инициировать программное обеспечение».
2. На главной странице, после того, как контур заправлен, увеличьте число оборотов потока до 900, чтобы вытеснить воздух из контура и продемонстрировать поток перфузиата через канюлю PA с постоянным потоком жидкости.
3. Добавьте в схему 3,375 г пиперациллина-тазобактама, 10 000 единиц гепарина (10 000 ЕД / 1,5 л перфузата = 6,66 ЕД / л) и 500 мг метилпреднизона.
4. Возьмите образец газа артериальной крови (ABG) перфузата для справочных целей.
5. На главной странице включите CPAP до 20 см H₂O (max) и включите его, чтобы проверить функцию. Выключите после подтверждения операции.
6. На главной странице поверните EIP на -5 см H₂0 и включите его, чтобы проверить функцию. Выключите после подтверждения процесса.
7. На странице «Настройки » включите обогреватель (нажмите « Запустить обогреватель») и подтвердите функцию. Измените заданное значение температуры на мониторах и подтвердите конгруэнтное изменение на мониторе нагревателя на тележке. Выключите, как только операция будет обеспечена.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используемый здесь аппарат ESLP оснащен специальным программным обеспечением (рис. 4). Программа позволяет контролировать скорость насоса и параметры вентиляции для достижения и поддержания желаемого потока PA, постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), давления в конце выдоха (EEP), давления в конце вдоха (EIP), коэффициента дыхания (RR) и соотношения вдох: выдох (I:E). Программное обеспечение вычисляет функциональные параметры и контуры давления-объема. В таблице 1 перечислены все параметры мониторинга, предоставляемые программным обеспечением.

3. Подготовка к анестезии

1. Вводят кетамин (20 мг/кг) и атропин (0,05 мг/кг) (внутримышечные инъекции) в операционной в качестве премедикации для свиньи-донора.
2. Положите свинью на спину на операционный стол с подогревом. Поддерживайте нормотермию и приступайте к индукции маски.
3. Титруйте поток кислорода в соответствии с массой животного, обычно 20-40 мл/кг.
4. Вводят изофлуран первоначально в дозе 4-5%. Затем уменьшите до 3% через 1-2 мин.
5. Оценивайте глубину анестезии каждые 5 минут. Убедитесь, что у свиньи нет рефлекса отмены в ответ на вредный раздражитель.
6. Как только будет подтверждена правильная глубина анестезии, интубируйте свинью.
7. Нацельтесь на насыщение кислородом выше 90%, поместив зонд пульсоксиметра на язык (предпочтительно) или ухо.
8. Отрегулируйте поток кислорода (20-40 мл / кг) и ингаляционный газ (1-3%) для поддержания уровня анестезии.
9. Поддерживайте настройки аппарата ИВЛ при телевизоре 6-10 мл/кг, частоте дыхания 12-30 вдохов/мин, PEEP 5 см H 2 O, пиковом давлении 20 см H₂O.
10. Побрейтесь и вымойте йодом, чтобы подготовить место разреза.

4. Биопсия легких, обескровливание и забор крови

1. Вставьте центральную линию для введения жидкости и гепарина.
   1. Сделайте разрез по средней линии 5-8 см с электрокоагуляцией, центрированной над трахеей и проходящей краниально от стернальной выемки.
   2. С помощью прижигания разделите кожу и подкожно-жировую клетчатку.
   3. Чтобы определить левый или правый каротидный внутрисосудистый пучок латерально к трахее, разделите срединную плоскость между мышцами ремешка и отделите соединительнотканные слои.
   4. Используя шелковые галстуки 2-0 в качестве петель сосуда, получите дистальный и проксимальный контроль над яремной веной.
   5. Чтобы контролировать кровоток, завяжите черепную опоясывающую галстук и втяните вверх проксимальную связь.
   6. Чтобы разместить центральную линию 7 Fr, сделайте небольшой разрез в вене с помощью ножниц Метценбаума (~ 1/3 окружности сосуда).
   7. Ослабьте напряжение на проксимальной петле сосуда, одновременно канюлируйте вену. Завяжите шелк, чтобы закрепить канюлю в вене на глубине 10 см.
   8. Подключите к капельнице 0,9% физиологического раствора после промывки линии гепарином (1 единица / мл). Если свинья внутрисосудисто истощена из-за обезвоживания, введите жидкость. Hep-lock все неиспользуемые порты.
2. Выполните срединную стернотомию
   1. Определите стернальную выемку и мечевидные отростки как инцизионные ориентиры.
   2. Используйте электрокоагуляцию, чтобы сделать разрез по средней линии, который охватывает всю грудину (примерно 40-50 см) и соединяет предыдущий разрез в грудинальной выемке с мечевидной костью.
   3. Разделите подкожную клетчатку и фасцию между волокнами большой грудной мышцы. Прижигайте любые кровоточащие сосуды для поддержания гемостаза.
   4. Используйте электрокоагуляцию, чтобы отметить среднюю линию вдоль грудинной кости. Используйте тяжелые ножницы, чтобы разрезать мечевидную кость, и пальцем тупо рассеките перикард от заднего стола грудины, чтобы создать пальпируемое пространство для размещения стернальной пилы.
   5. Наложите два зажима для полотенец на противоположные стороны грудины на уровне 4-х ребер латерально к реберно-хондральному соединению. Приобретите вышележащий слой ткани и фасции в зажимах для полотенец и поднимите грудину вертикально от сердца во время стернотомии.
   6. Выполните стернотомию с помощью электрической или пневматической пилы зубьями вверх, начиная от мечевидной кости к грудинальной выемке. Чтобы предотвратить травмирование нижележащих структур (например, перикарда и брахиоцефальной вены, а также безымянной артерии), постепенно приступайте к пиле и втягивайте вертикально с помощью зажимов для полотенец.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Грудина глубоко погружается кзади в грудинальную выемку, и пила должна быть направлена назад, чтобы завершить стернотомию на этом уровне.
   7. Используют прижигание для получения гемостаза кровоточащей грудины.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Костный воск также может быть использован для этой цели.
   8. Введите 1 000 ЕД/кг гепарина внутривенно. Возьмите образец крови in vivo через 5 минут после введения гепарина.
   9. Используйте палец, чтобы тупо рассечь плевру от внутренней грудины, чтобы освободить место для грудинного ретрактора.
   10. Вставьте грудинный ретрактор ручкой в сторону живота и постепенно втягивайте, чтобы полностью обнажить средостение.
3. Удаляют тимус из перикарда, используя комбинацию тупого рассечения пальцем и электрокоагуляции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Лучше всего удалять тимус одним большим куском, а не маленькими кусками.
4. Возьмите биопсию правой верхней доли легкого для анализа ткани: откройте правую плевру, чтобы обнажить правую верхнюю долю. Обведите часть размером 1 см³ шелком 0, завяжите и иссеките эту часть легкого ножницами Метценбаума.
   1. Разделите биопсию на три порции одинакового размера и поместите по одной из них в гель с оптимальной температурой резки (OCT), формалин и жидкий азот (мгновенное замораживание).
   2. Храните образцы OCT и замороженные образцы в морозильной камере с температурой -80 °C, а образцы формалина храните в холодильнике с температурой 4 °C в надежно закрытом контейнере.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Образцы биопсии окрашивают гематоксилин-эозиновым окрашиванием для изучения гистопатологии повреждения легких, включая интерстициальный отек, альвеолярное и интерстициальное воспаление, интерстициальные и периваскулярные нейтрофильные инфильтраты и кровоизлияние¹⁵.
5. Откройте перикард. Заткните перикард щипцами и сделайте надрез по средней линии перикарда ножницами Метценбаума.
   1. Продолжайте этот разрез краниально до корня аорты, затем латерально, чтобы обнажить верхнюю полую вену (SVC). Завершите перикардиотомию каудально и сделайте разрез слева и справа на уровне верхушки сердца.
6. Усыпить свинью путем обескровливания. Надрежьте SVC и вставьте всасывающий наконечник Пула (см. Таблицу материалов) в просвет, продвигая всасывающий наконечник к нижней полой вене (IVC).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Разрез делается в передней стенке левого предсердия (LA) для ускорения обескровливания.
   1. Поднимите верхушку сердца и надрежьте LA на 1 см ниже коронарного синуса с помощью ножниц Метценбаума. При обескровливании переключитесь со 100% O₂ на комнатный воздух.
7. Сбор цельной крови: всасывание наконечника Пула подключено к устройству для сохранения клеток для сбора 1200 мл цельной крови, которая вращается для производства 500 мл упакованных эритроцитов (pRBC).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Настройка протокола Cell Saver: расход заполнения: 300 мл / мин, расход промывки: 100 мл / мин, пустой поток: 150 мл / мин, обратный поток: 150 мл / мин, объем стирки: 300 мл, расход концентрации: 200 мл / мин. Это займет ~5 мин.

5. Кардиэктомия

1. Выполните кардиоэктомию: поднимите верхушку сердца краниально и продолжите предыдущий разрез LA латерально, чтобы пересечь коронарный синус, где к нему присоединяется левая полуазиготная вена.
2. Разделите ЛА, разрезав медиально через переднюю поверхность бифуркации ПА.
3. Сделайте разрез IVC на 1 см выше диафрагмы. Соедините этот разрез с LA, разрезав медиально.
4. Завершите деление ЛП, разрезав вдоль верхней части правой легочной артерии, направляясь к бифуркации ПА.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг исключает правую верхнюю легочную вену из задней ЛА.
5. Поднимите НПВ краниально и разделите правую верхнюю легочную вену. Разделите отражения перикарда, которые сливаются между основным ПА и правым предсердием (РА)/СВК.
6. Опустите сердце и пересеките SVC. Отделите SVC от соединительнотканного слоя кзади и пересеките азиготную вену.
7. Поднимите сердце краниально, разделите ПА на уровне легочного клапана. Частично рассекают аорту от ПА с помощью ножниц Метценбаума, затем разрезают восходящую аорту.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На этом кардиэктомия завершена.

6. Пневмонэктомия

1. Выполните пневмонэктомию: убедитесь, что дыхательный объем выдоха (TVe) составляет приблизительно 10 мл / кг. Для достижения этой цели переключитесь на соотношение вдох: выдох 2:1. Если телевизор остается < 6 мл / кг, увеличьте пиковое давление и / или PEEP для достижения цели 8-10 мл / кг для максимального альвеолярного набора.
2. Откройте плевру с левой стороны свиньи. Сделайте горизонтальный разрез вдоль заднего стола грудины с помощью ножниц Метценбаума. Сделайте два вертикальных разреза вниз по плевре до диафрагмального нерва на верхней и нижней границах средостения.
   1. Иссекают плевру, разрезая вдоль диафрагмального нерва. Повторите этот шаг с правой стороны. Откройте и удалите диафрагмальную плевру аналогичным образом, используя заднюю манжету LA в качестве нижней границы, аналогично диафрагмальному нерву.
3. Разделите плевральные прикрепления от диафрагмы к левой нижней доле легкого. Используйте втягивающее устройство Дивера (см. Таблицу материалов), чтобы удерживать диафрагму вверх. Разделите нижнюю легочную связку слева и продолжайте движение вверх по направлению к холму.
4. Попробуйте «технику без прикосновения» в отношении самой легочной ткани.
   ПРИМЕЧАНИЕ: То есть попытайтесь свести к минимуму ручные манипуляции с легкими, чтобы предотвратить травму.
5. С правой стороны отделите НПВ и плевральные прикрепления от диафрагмы. Втяните диафрагму вверх с помощью втягивающего устройства Deaver. Разделите нижнюю легочную связку с правой стороны и продолжайте движение вверх по направлению к шилуму.
6. Разделите безымянную вену и дугу сосудов, чтобы обнажить трахею.
7. Тупо рассеките ткани, окружающие трахею. При дыхательных объемах выдоха (TVe) примерно 10 мл / кг зажимайте трахею с помощью трубчатого зажима при максимальном вдохе на максимальном вдохе.
8. Пересеките трахею и поднимите зажатую часть вверх для оставшихся шагов, чтобы обеспечить хирургическое вытяжение.
9. Рассекают заднюю трахею от пищевода с помощью тупого рассечения тяжелыми ножницами Метценбаума и свободной рукой. Разделите все оставшиеся плевральные прикрепления, пересеките аорту выше и ниже левого бронха и удалите легкие из грудной клетки с помощью сегмента нисходящей аорты.
10. Взвесьте легкие с помощью зажима и быстро храните их в холодильнике, полном льда. Прибавка в весе во время бега ESLP является показателем образования отеков.
    ПРИМЕЧАНИЕ: На этом пневмонэктомия завершена.

7. Размещение легких на аппарате ESLP

1. Добавьте 500 мл pRBC в контур перфузии (предварительно заправленный 1 л CHIP, шаг 1.8), чтобы достичь конечного объема 1,5 л перфузата.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Концентрация гемоглобина составляет примерно 50 г/л или гематокрит 15%.
2. Сделайте фотографии легких для записи данных.
3. Биопсия правой средней доли легкого. Обведите участок размером 1 см³ с 0-шелком, завяжите и иссеките эту часть легкого с помощью ножниц для анализа тканей, как описано ранее (шаг 4.4).
4. Прикрепите адаптер трубки 3/8, 1/2 дюйма к основной легочной артерии (мПА). Захватите противоположные стороны мПА с помощью защелки. Вставьте адаптер с частью 1/2 дюйма в мПА и удерживайте его на месте, пока помощник фиксирует адаптер в нужном положении с помощью 0-шелковых стяжек.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Адаптер должен располагаться на 2-3 см выше бифуркации ПА (если ПА имеет недостаточную длину, сегмент нисходящей аорты свиньи-донора может быть пришит встык к мПА для дополнительной длины).
5. Поместите легкие на спину на силиконовую опорную мембрану и подключите их к устройству ESLP.
6. Поместите второй зажим трубки на трахею рядом с местом расположения трахеального бронха. Удалите более дистальный зажим и интубируйте трахею эндотрахеальной трубкой (ETT).
   1. Закрепите ETT в нужном положении с помощью двух стяжек-молний. Зажмите вентиляционную линию с помощью трубчатого хомута и освободите проксимальный зажим от трахеи.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Легкие остаются надутыми, если это сделано правильно и нет утечек воздуха.
7. Подключите адаптер PA к линии PA и удалите воздух из мПа. Запустите таймер для перфузии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: См. Рисунок 5 для фотографического изображения ступеней.

8. Начало перфузии и вентиляции легких

1. На странице « Настройки » нажмите « Запустить обогреватель » и установите температуру 38 °C. Введите вес свиньи, чтобы рассчитать сердечный выброс (поток).
2. На главной странице установите CPAP на 20 см H₂O и нажмите Start CPAP. Когда начнется вентиляция, отжмите вентиляционную линию.
3. Обнулите датчик артериального давления. Зажмите линию PA над датчиком давления с помощью зажима трубки. Откройте датчик комнатного воздуха, нажмите ZERO PAP и Zero Bld Flow на странице настроек , затем убедитесь, что показания обнулены на главной странице.
   1. Закройте запорный кран датчика давления, чтобы считывать давление в линии, откройте линию к канюле PA, выберите 10% сердечного выброса на главной странице, нажмите «Вернуться к руководству PA» (кнопка станет зеленой), затем разжмите линию PA.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Линия теперь соответствующим образом обнулена, и насос теперь пропускает 10% от расчетного сердечного выброса.
4. Возьмите 10 мл перфузата для центробежного анализа и нарисуйте нулевое время (T0) ABG.
5. После перфузии легких в течение 10 минут увеличьте поток до 20% от сердечного выброса.
6. Когда температура перфузиата достигнет 32 °C, закрепите крышку камеры на месте с помощью зажимов, чтобы создать герметичное уплотнение. Оптимально расположите легкие перед тем, как надеть крышку. Устраните любые утечки воздуха с помощью пролена размера 6-0 на иглах BV-1.
7. Зажав крышку, зажмите вентиляционную трубку и выключите CPAP. На странице « Настройки » нажмите « Ноль ITP», «Нулевая лапа», «Нулевой расход воздуха», затем подтвердите, что показания обнулены на главной странице.
   1. Нажмите Start CPAP на 20 см H₂O и отжмите вентиляционную трубку. Затем установите целевой показатель EEP на 0 см H 2 O, EIP на 1 см H₂0, RR 10, соотношение I:E 1:1 и нажмите Press to Start Vent для активации вентиляции с отрицательным давлением.
   2. Послушайте, как вентиляционное отверстие меняет свою функцию, затем прикрепите вентиляционную трубку бокового порта к камере.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Аппарат искусственной вентиляции легких начинает свой дыхательный цикл на выдохе. Легкие будут слегка сжиматься, если боковой порт прикреплен во время выдоха. Желательно подождать и прислушаться к вдоху, затем подключить боковой порт, чтобы максимально увеличить набор.
8. В течение следующих нескольких вдохов уменьшите CPAP до 12 см H 2 O, одновременно увеличивая EIP до -9 см H 2 O. Поддерживайте эти параметры вентиляциив течение первого часа, затем уменьшите CPAP до 8-10 см H 2 O в зависимости от альвеолярного набора и увеличьте EIP до -12 до -13 см H₂O.
9. Установите пиковое давление на 20-21 см H₂O.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если во время пневмонэктомии требовалось более высокое давление, то оно становится целевым пиковым давлением.
10. Когда температура перфузии достигнет 35 °C, увеличьте поток до 30% от сердечного выброса.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это настройки для сохранения органов (таблица 2).
11. Через 3, 5, 7, 9, 11 ч оценивают с потоками 50% сердечного выброса и добавлением смешанного газа (89% N 2, 8% CO 2, 3% O₂), добавленного в дезоксигенатор со скоростью 0,125 л / мин для имитации системного использования кислорода (таблица 3).
12. Каждый нечетный час в режиме консервации отбирайте образец перфузата объемом 10 мл для будущего анализа. Возьмите предварительный дезоксигенатор по 1 мл образца ABG каждый час.
13. После 5-минутного режима оценки возьмите ABG из портов до и после деоксигенатора (таблица 4).
    ПРИМЕЧАНИЕ: На этом завершается установка легких на ESLP и начало перфузии и вентиляции. Инициализация протокола приведена в таблице 2 . В таблице 3 подробно описаны два режима использования NPV-ESLP.

9. Метаболическая поддержка легких

1. Проверяйте уровень глюкозы в перфузате каждый час с помощью анализа ABG. Нацельтесь на глюкозу на уровне 3-6 ммоль / л и титруйте в соответствии с нормами расхода с помощью стандартного инфузионного насоса для непрерывной инфузии глюкозы и болюсных доз по мере необходимости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Другой инфузионный насос обеспечивает непрерывную инфузию 2 Ед/ч инсулина. CHIP, наряду с большинством других растворов для перфузии органов, содержит глюкозу в качестве основного энергетического субстрата.

10. Гепарин, противомикробные и противовоспалительные средства

1. Добавьте 10 000 единиц гепарина в перфузат в начале перфузии перед добавлением pRBC.
2. Добавьте 3,375 г пиперациллина-тазобактама в перфузат в начале перфузии перед добавлением pRBC.
3. Добавьте 500 мг метилпреднизолона в перфузант в начале перфузии перед добавлением pRBC.

11. Оценка функции легких

1. Используйте два различных режима вентиляции и перфузии во время запуска ESLP: сохранение и оценка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: См. раздел «Сохранение и оценка» (таблица 3). Режим сохранения: сердечный выброс 30%, PEEP 8-12, EEP 0, EIP от -10 до -12, пиковое давление 20-22 см H₂O, RR 6-10 и соотношение I: E 1: 1-1,5. Прогоны ESLP обычно длятся 12 часов, хотя их можно продлить до 24 часов.
2. Установите пиковое давление в соответствии с пиковым давлением пневмонэктомии и достигните целевого ТВ 10 мл / кг.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что TVe 10 мл / кг является целевым, обычно достигается 6-8 мл / кг.
3. Каждые 30 минут во время консервации выполняйте набор в течение 30 минут или меньше.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Продолжительность и масштабы набора зависят от достигнутого TVe. Если TVe составляют 8-10 мл / кг, дальнейший набор не требуется.
4. Для набора увеличьте PEEP до 10-12 см H 2 O, уменьшите RR до 6 вдохов / мин, увеличьте пиковое давление на 2-4 см H 2 0, непревышая 30 см H₂O (редко мы превышаем 25 см H2O), и измените соотношение I: E до 1: 0,5.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, только одно или два из этих изменений вносятся для каждого 30-минутного интервала, при этом увеличение PEEP и пикового давления является наиболее эффективным.
5. Через 3, 5, 7, 9, 11 ч оценивают функцию органа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Основным интересующим параметром является коэффициент PF; однако динамическая податливость и давление PA тщательно контролируются (рис. 6).
6. Во время оценки увеличьте сердечный выброс до 50%, в то время как смешанный газ (89% N 2, 8% CO 2, 3% O₂) добавляется в контур со скоростью потока 0,125 л / мин через дезоксигенатор.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это повторяет системное истощение кислорода и происходит в течение 5 минут. В течение этого времени уменьшите PEEP до 5 см H₂O, сохраняя при этом пиковое давление, соответственно увеличивая EIP. Держите RR на уровне 10 ударов в минуту и установите I: E на 1 или 1,5 в зависимости от того, задерживают ли легкие воздух или нет.
7. Выполните функциональные расчеты легочного сосудистого сопротивления, минутной вентиляции, динамической податливости и соотношения P/F.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Легочное сосудистое сопротивление может быть рассчитано по формуле: [(PAP - LAP)/CO] x 80, где LAP (давление в левом предсердии) составляет 0 мм рт.ст. из-за конструкции открытой дренажной системы LA.
   Минутная вентиляция рассчитывается по формуле: TVexpiratory x RR
   Динамическое соответствие рассчитывается по формуле: TVexpiratory/EIP
   Коэффициент P/F рассчитывается по формуле: PaO2/Fi02, где FiO2 равен 21%.
   Программное обеспечение ESLP автоматически рассчитывает и непрерывно регистрирует вентиляционные и функциональные показатели.

12. Метаболическая оценка перфузированных легких ex situ

1. Оценивайте метаболическое состояние перфузата каждый час с помощью ABG, которые действуют как суррогатный маркер состояния легких. Соберите 10 мл перфузата из порта предварительного дезоксигенатора для будущего анализа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Анализ газов крови также служит для контроля газового и ионного состояния перфузата.
2. Используйте PaO2 в качестве маркера общей функции легких.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это особенно верно на этапах оценки, когда в контур добавляется смешанный газ для имитации системной дезоксигенации. Газы до и после дезоксигенатора сравниваются для оценки повышения уровня кислорода в легких.
3. Нацельтесь на нормальный ацидоз pH (7,35-7,45) с помощью болюсов трис-гидроксиметиламинометана (THAM) буфера (см. Таблицу материалов).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Алкалоз, как правило, не корректируется и не превышает 7,55. Развертка CO₂ может быть добавлена в схему, чтобы исправить это до нормы или если алкалоз превышает этот порог.
4. Относитесь к PaCO₂ разрешающе и обычно находится в диапазоне 10-20 мм рт.ст.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эти значения интерпретируются как признак удовлетворительной вентиляции. Электролиты не корректируются во время ESLP, но они контролируются в рамках стандартного анализа ABG. Лактат будет расти во время увеличения продолжительности ESLP, как и калий. Натрий остается стабильным (135-145 ммоль / л), а кальций обычно низкий. Таблица 4 содержит выборочные репрезентативные результаты анализа перфузата ABG во время 12-часового прогона NPV-ESLP при нормотермии и 30% сердечного выброса с использованием клеточного перфузата (кровь + CHIP).

13. Прекращение перфузии, вентиляции и отключения легких от устройства ESLP

1. На странице " Параметры " нажмите кнопку "Завершение работы сервера".
2. Снимите крышку с камеры. Отсоедините адаптер громкой связи от канюли громкой связи.
3. Экстубировать трахею. Чтобы определить величину образования отека, взвесьте легкие.
4. Возьмите биопсию ткани 1 см³ добавочной доли и разделите ее на три части, как описано ранее.
5. Запустите окончательный газовый анализ, центрифугируйте образцы перфузата и сохраните биопсию тканей, как описано ранее (этап 4.4).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Настройки центрифугирования: скорость, 112 x g; ускорение, 9; замедление - 9; температура, 4 °C, и время, продолжительность 15 минут.
6. Закройте программу; Все записанные данные будут сохранены.
7. Следуя институциональным протоколам, откажитесь от оставшихся тканей, крови и биологически активных материалов.
8. Очистите тележку ESLP с помощью дезинфицирующего очистителя твердых поверхностей (например, 70% этанола) и поместите все многоразовые компоненты в морозильную камеру с температурой -20 °C, чтобы уменьшить рост бактерий.

Результаты

В начале перфузии и вентиляции легких (режим сохранения) легкие, как правило, имеют низкое давление в легочной артерии (< 10 мм рт. ст.) и низкую динамическую податливость (< 10 мл / мм рт. ст.), поскольку перфузат нагревается до нормотермии. Йоркширские свиньи весом 35-50 кг обычно имеют легкие ве...

Обсуждение

Существует несколько критических хирургических шагов, а также устранение неполадок, необходимых для обеспечения успешного запуска ESLP. Ювенильные легкие свиньи чрезвычайно деликатны по сравнению с легкими взрослого человека, поэтому заготовительный хирург должен быть осторожен при ?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0 ETHIBOND Green 1 x 36" Endo Loop 0	ETHICON	D8573
2-0 SILK Black 12" x 18" Strands	ETHICON	SA77G
ABL 800 FLEX Blood Gas Analyzer	Radiometer	989-963
Adult-Pediatric Electrostatic Filter HME - Small	Covidien	352/5877
Arterial Filter	SORIN GROUP	01706/03
Backhaus Towel Clamp	Pilling	454300
Biomedicus Pump	Maquet	BPX-80
Cable Ties – White 12”	HUASU International	HS4830001
Calcium Chloride	Fisher Scientific	C69-500G
Cooley Sternal Retractor	Pilling	341162
CUSHING Gutschdressing Forceps	Pilling	466200
D-glucose	Sigma-Aldrich	G5767-500G
Deep Deaver Retractor	Pilling	481826
Debakey Straight Vascular Tissue Forceps	Pilling	351808
Debakey-Metzenbaum Dissecting	Pilling	342202
Scissors	Pilling	342202
Endotracheal Tube 9.0mm CUFD	Mallinckrodt	9590E	Cuff removed for ESLP apparatus
Flow Transducer	BIO-PROBE	TX 40
Human Albumin Serum	Grifols Therapeutics	2223708
Infusion Pump	Baxter	AS50
Inspire 7 M Hollow Fiber Membrane Oxygenator	SORIN GROUP	K190690
Intercept Tubing 1/4" x 1/16" x 8'	Medtronic	3108
Intercept Tubing 3/8" x 3/32" x 6'	Medtronic	3506
Intercept Tubing Connector 3/8" x 1/2"	Medtronic	6013
MAYO Dissecting Scissors	Pilling	460420
Medical Carbon Dioxide Tank	Praxair	5823115
Medical Nitrogen Tank	Praxair	NI M-K
Medical Oxygen Tank	Praxair	2014408
Organ Chamber	Tevosol
PlasmaLyte A	Baxter	TB2544
Poole Suction Tube	Pilling	162212
Potassium Phosphate	Fischer Scientific	P285-500G
Scale	TANITA	KD4063611
Silicon Support Membrane	Tevosol
Sodium Bicarbonate	Sigma-Aldrich	792519-1KG
Sodium Chloride 0.9%	Baxter	JB1324
Sorin XTRA Cell Saver	SORIN GROUP	75221
Sternal Saw	Stryker	6207
Surgical Electrocautery Device	Kls Martin	ME411
Temperature Sensor probe	Omniacell Tertia Srl	1777288F
THAM Buffer	Thermo Fisher Scientific	15504020	made from UltraPureTM Tris
TruWave Pressure Transducer	Edwards	VSYPX272
Two-Lumen Central Venous Catheter 7fr	Arrowg+ard	CS-12702-E
Vorse Tubing Clamp	Pilling	351377
Willauer-Deaver Retractor	Pilling	341720
Yankauer Suction Tube	Pilling	162300