Роботизированная техника, описанная в настоящем документе, направлена на детализацию поэтапного подхода к роботизированному тотальному мезоректальному иссечению и боковому рассечению тазовых лимфатических узлов для местно-распространенного рака прямой кишки, расположенного ниже перитонеального отражения. Этот протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике Первой аффилированной больницы Сианьского университета Цзяотун. Мы представляем случай 64-летнего пациента мужского пола, у которого была прерывистая гематохезия в течение примерно трех месяцев.
Пальцевое ректальное исследование выявило, что масса располагалась на внутренней и правой боковой стенке прямой кишки, в пяти сантиметрах от ануса. Усиленная компьютерная томография и эндоскопическое УЗИ выявили рак нижней части прямой кишки с метастазированием внутренних подвздошных лимфатических узлов. Колоноскопическая биопсия подтвердила наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы.
Соответственно, мы решили выполнить роботизированное тотальное мезоректальное иссечение и боковое рассечение тазовых лимфатических узлов. Согласие пациента было получено до проведения этих процедур. Вызвать общую анестезию.
Поместите пациента во все положения Ллойда Дэвиса и аккуратно прикрепите его к операционному столу. Убедитесь, что ноги тщательно обтянуты стременами, и что обе руки заправлены сбоку. Убедитесь, что основной хирург работает с роботизированной консоли и настраивает их параметры.
Помощник лапароскопического хирурга стоит с правой стороны пациента. Пусть медсестра встанет с левой стороны пациента. Разместите роботизированные и вспомогательные порты так, как изображено на рисунке.
Поместите каждый троакар после того, как сделаете поперечный разрез кожи. Установите визуальный порт. Сделайте 12-миллиметровый разрез на 2-3 сантиметра выше пупка и немного левее, и установите 12-миллиметровый троакар в качестве визуального порта.
Установите три порта роботизированной руки. Поместите троакар после того, как сделаете поперечные 8-миллиметровые разрезы кожи для каждого троакара. Поместите руку 1 в правую точку Макберни.
Поместите рычаг 2 в среднекрубикулярную линию на уровне визуального порта. Поместите рычаг три в левую внутреннюю подмышечную линию на уровне визуального порта. Установите два вспомогательных порта.
Поместите 12-миллиметровый вспомогательный порт 1 в правую среднюю линию на уровне визуального порта. Поместите 8-миллиметровый вспомогательный порт примерно на 1-2 сантиметра выше лобкового симфиза. Глава третья.
Тотальное мезоректальное иссечение. Раздел первый. Мобилизовать левую толстую кишку.
Втягивайте нисходящую и сигмовидную кишку медиально с помощью хватающих щипцов кардиера в R 3, чтобы обнажить левые параколические борозды. Освобождают физиологические спайки нисходящей и сигмовидной кишки вдоль параколических борозд монополярными ножницами в R1. Прорежьте брюшину вдоль параколических борозд.
Рассечение нисходящей толстой кишки от верхней к нижней монополярными ножницами в R1 до тех пор, пока мочеточник не будет подвергнут мобилизации боковой стороны нисходящей и селезеночной изгиба толстой кишки. Поместите кусочек стерильной марли возле мочеточника в качестве индикатора. Захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку с ее брыжейкой вперед, используя щипцы cardiere в R 3.
Напрягите брыжейку биполярным захватом в R2 и щипцами в руке помощника, затем распознайте белую линию фасции Тольдта. Прорежьте брюшину вдоль белой линии. Отделяются вдоль этой плоскости в сторону боковых параколических борозд монополярными ножницами в R1 для мобилизации сигмовидной кишки.
После этого создайте туннель между медиальным и боковым отсеками под руководством индикаторной марли, которая была установлена ранее. Продолжают развивать эту плоскость вниз к крестцовому мысу с помощью электрокоагуляции и сочетают резкое и тупое распространение для быстрого рассечения, чтобы полностью мобилизовать нисходящую и сигмовидную кишку. Раздел второй.
Трансекция нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной вены. После мобилизации сигмовидной кишки захватите и продолжайте поднимать сигмовидную кишку щипцами в R3, чтобы обнажить аорту. Рассечение вдоль аорты преимущественно монополярными ножницами в R1 для обнажения нижней брыжеечной артерии.
Измените инструмент в R1 с монополярных ножниц на гармонический скальпель. От корня нижней брыжеечной артерии отделяют лимфатическую ткань от сосуда ультразвуковым скальпелем в R1 до появления левой колической артерии. Продолжают отделять лимфатическую ткань от левой коликовой артерии гармоническим скальпелем в R1.
Распознают нижнюю брыжеечную вену, а также нисходящую ветвь левой коликовой артерии. Попросите помощника хирурга обрезать нижнюю брыжеечную артерию ниже начала левой колической артерии большим запирающим зажимом, а затем трансектировать с помощью гармонического скальпеля, чтобы свести к минимуму кровотечение. Придется помощнику хирурга клипировать, и трансектировать нижнюю брыжеечную вену, и нисходящую ветвь левой коликовой артерии.
Раздел третий. Выполняют рассечение таза прямой кишки. Используйте ленточный втягиватель для подъема прямой кишки.
Поместите хватающие щипцы в A 2 помощником хирурга и контролируйте движение прямой кишки, захватив ретрактор ленты. Замените инструмент в R1 на монополярные ножницы. Поднимите прямую кишку вперед с помощью хватающих щипцов кардиера, вставленных через задний край сигмовидной кишки, чтобы обнажить крестцовый мыс, затем рассектать в ретроректальную плоскость между мезоректальной фасцией и предподжелудочной нервной фасцией с монополярными ножницами в R 1.
Развивайтесь вдоль этой плоскости и отделяйте мезоректальную фасцию от предподжелудочной нервной фасции с помощью монополярных ножниц в R1 до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы. Отметим, целостность мезоректальной фасции должна быть сохранена. Разрезать брюшину и открыть боковую мезоректальную плоскость близко к прямой кишке монополярными ножницами в R1.
Попросите помощника хирурга переместить прямую кишку в другую сторону. Измените инструмент в R1 на гармонический скальпель. Тщательно рассекайте и развивайте эту плоскость до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы.
Повторите этот шаг для контралатеральной стороны. Если он кажется сложным в эксплуатации, подумайте о том, чтобы сначала разобраться с внутренним самолетом. Разрезать брюшину на 1 сантиметр выше отражения висцеральной брюшины гармоническим скальпелем в R 1.
После разрезания отражения висцеральной брюшины идентифицируют семенные пузырьки и фасцию Денонвилье, которые покрывают заднюю стенку семенного пузырька. Продолжайте развивать плоскость между фасцией Денонвилье и мезоректальной фасцией до тех пор, пока не будет достигнут уровень леваторной мышцы ани с помощью гармонического скальпеля в R 3. Отметим, у женщин рассечение следует проводить между задней стенкой влагалища, и мезоректальной фасцией.
Хирурги должны избегать повреждения тонкой задней стенки влагалища. В это время проводят пальцевое ректальное исследование транс анально, чтобы подтвердить, что рассечение прошло мимо дистального края опухоли, и что есть соответствующие поля для резекции. Глава четвертая.
Рассечение боковых тазовых лимфатических узлов. Начиная слева, разрезайте брюшину чуть латерально к мочеточнику гармоническим скальпелем в R1. Вытяните разрез до семявыносящих протоков.
Определите левый мочеточник на уровне его пересечения с подвздошными сосудами, затем мобилизуйте мочеточник и переместите его в медиальную сторону щипцами в R3. Избегайте полной скелетизации мочеточника, если это возможно. Пусть мочеточник и преподжелудочная нервная фасция станут медиальной плоскостью рассечения бокового узла.
От латеральной к наружной подвздошной артерии отделяют лимфатическую ткань, окружающую наружную подвздошную артерию, и вену гармоническим скальпелем в R1. Втягивайте наружную подвздошную вену латерально с помощью аспиратора в руке помощника. При бифуркации внутренней и наружной подвздошной артерии отделяют лимфатическую ткань гармоническим скальпелем в R1 и идентифицируют обтураторный нерв и пуповинную артерию.
У боковой стенки полностью освободить лимфатическую ткань от поверхности псоа и внутренних обтураторных мышц. Втягивайте пупочную артерию, а пузырьковую гипогастральную фасцию медиально с аспиратором в руке ассистента. Отделите лимфатическую ткань от пузырчатой поджелудочной фасции.
Пусть пупочная артерия и пузырьковая подребечная фасция станут медиальной стенкой рассечения обтураторных узлов. Тщательно отделите лимфатическую ткань от фасции и нерва вдоль обтураторного нерва с помощью гармонического скальпеля в R1 и определите обтураторную артерию и вену, которые являются ветвями внутренней подвздошной артерии и вены. Тщательно изолируйте обтураторную артерию и вену, чтобы избежать травмы.
Втягивайте мочеточник и пре-гипогастральную нервную фасцию медиально с аспиратором в руке ассистента. Полностью освободить лимфатическую ткань из фасции гармоническим скальпелем в R1. Определите и выделите от 2 до 3 верхних пузырьковых артерий, которые являются ветвями пупочной артерии.
Избегайте перевязки всех верхних ветвей пузырчатой артерии, чтобы свести к минимуму дисфункцию мочеиспускания. По крайней мере, одна верхняя пузырчатая артерия должна быть сохранена, особенно при двустороннем LPL и D. Продолжайте рассечение лимфатической и жировой ткани дистально с помощью гармонического скальпеля в R1, до встречи с семявыносящим протоком.
Удалите лимфатическую жировую ткань в виде одного образца из ямки с помощью стерильного мешка для образцов. При необходимости повторите эти шаги справа, чтобы завершить вскрытие правой стороны. Процедура, которую мы представляем на видео, была выполнена в апреле 2019 года соответствующим автором с использованием роботизированной системы DaVinci C.
Предполагаемая кровопотеря во время операции составила 90 миллилитров, и никаких переливаний не требовалось. Послеоперационное ведение придерживалось принципов усиленного восстановления после операции. После первой дефекации на шестой день после операции мы ввели клизму меглюмин диатризоат и провели рентгенографию, чтобы определить, произошла ли анастомотическая утечка.
Затем мы удалили слив после подтверждения отсутствия признаков утечки. Пациент не сообщал о какой-либо мочевой или сексуальной дисфункции во время наблюдения. Патологическое исследование образца выявило аденокарциному с умеренной дифференцировкой.
Положительные лимфатические узлы не были обнаружены ни в одном из 19 мезоректальных узлов или 18 боковых лимфатических узлов. Мы рекомендовали пациенту пройти адъювантную химиотерапию. До января 2021 года пациент по-прежнему оставался без каких-либо признаков рецидива или метастазирования.
В нашем центре эта роботизированная методика была выполнена у 89 пациентов. Все процедуры были успешно завершены под роботизированной помощью без преобразования в открытую хирургию. Подробная информация приведена в таблице.
В заключение, этот роботизированный метод безопасен и осуществим для пациентов с местно-распространенным раком средней и низкой прямой кишки. Этот метод позволяет лучше обнажать сложные анатомические структуры и может уменьшить непредвиденное повреждение. Следование тенденции развития малоинвазивной хирургии, соответствующий подбор хирургических показаний и радикальное понимание анатомических структур являются критическими факторами успешного проведения процедур.
Кроме того, мы предлагаем соответствующие индивидуальные корректировки, основанные на предпочтениях и опыте отдельных хирургов.
