С помощью этого протокола мы смогли оценить механические свойства сухожилия сгибателя. Новые разработки, такие как предел прочности на линейное растяжение, могут быть надежно оценены таким образом. Можно обнаружить даже незначительные различия.
Для начала поместите свежую трупную верхнюю конечность на рассекающий стол так, чтобы вентральная ладонная сторона была обращена к хирургу. Используя скальпель No 15, сделайте срединный продольный разрез указательным пальцем на ладонной стороне, начиная от дистальной фаланги, дистально к шкиву А1 над пястно-фаланговым суставом. Разорвите шкивы А1 и А2 в продольном направлении, не травмируя сухожилия сгибателей, а затем разорвите сгибатель пальцев на уровне дистального межфалангового сустава с помощью скальпеля.
Используйте втягивающее сухожилие, чтобы установить сухожилие под вытяжение и извлечь сгибатель пальцев profundus на уровне шкива A1. Затем сделайте шестисантиметровый поперечный разрез на складке рассеты, используя скальпель под номером 15. Сделайте еще один поперечный разрез на 10 сантиметров проксимальнее рассетки.
Затем сделайте продольный разрез по средине ладонной стороны предплечья, соединив два поперечных разреза. Разработайте два противоположных кожных лоскута на уровне фасции предплечья, чтобы обнажить сухожилия сгибателей. Сухожилия сгибателей легко идентифицируются под кожей.
Опять же, используйте сухожильный ретрактор, чтобы поместить сухожилие сгибателя пальцев под вытяжение, и втяните сухожилие проксимальнее запястья. Разорвите сухожилие в мышечно-сухожильном соединении для максимальной длины сухожилия скальпелем No 11 и поместите образец сухожилия в 500 миллилитров 0,9%-ного физиологического раствора. Повторите эти шаги для третьего-пятого пальцев.
Закрепите образец сухожилия на пластине из пенополистирола с помощью штифтов или канюль 18-го калибра и пересеките сухожилие посередине с помощью скальпеля с лезвием No 11. Затем, для восстановления 4-прядного стержня перекрестного замка Аделаиды, вставьте иглу в левую культю пересеченного сухожилия и следуйте по пути сухожилия со стороны хирурга на протяжении 1,5 сантиметров и выйдите на поверхность сухожилия. Введите иглу на три миллиметра влево и сделайте укус на три миллиметра, выйдя в сторону хирурга.
Затем введите иглу на три миллиметра вправо, рядом с точкой выхода первой дорожки, и следуйте сухожилием до самой стороны до левой культи. Введите иглу в правую культю по дорожке в самой наружной части сухожилия, а выйдите примерно на 1,5 сантиметра справа от культи. Затем снова вставьте иглу на три миллиметра вправо.
Возьмитесь за захват и выйдите сбоку от сухожилия. Вставьте иглу обратно в правую культю, введя примерно три миллиметра влево. Выйдите у правого пня, и снова войдите в левый культик на 1,5 сантиметра.
Возьмитесь за участок сухожилия толщиной три миллиметра с помощью шва и выйдите около средней линии. Снова вставьте иглу на три миллиметра ближе к культе и следуйте направлению сухожилия вправо, стараясь выйти из культи. Вставьте иглу в правую культю и пройдите по волокнам сухожилия примерно на 1,5 сантиметра вправо.
Выйдите на поверхность. Снова введите сухожилие дальше вправо и возьмитесь за него, целясь в дальнюю сторону. Введите иглу на три миллиметра влево, и проследите за сухожилием, выходя у культи.
Теперь завяжите хирургический узел восемью бросками, чередуя направление вручную. Для восстановления сердечника M-Tang с 6 нитями вставьте иглу петли примерно в 1,5 сантиметрах от правой культи сухожилия и возьмитесь за часть сухожилия размером примерно три миллиметра. Затем пропустите иглу через петлю и вставьте иглу в поверхность сухожилия.
Пройдите по пути сухожилия и выйдите между культями. Повторно вставьте иглу в противоположную культю и проследите за сухожилием в глубокой плоскости на протяжении 1,8 сантиметра. Выход на поверхности сухожилия.
Далее вводят три миллиметра возле пня. Следуйте по поперечной траектории к дальней стороне сухожилия и выйдите оттуда. Вставьте иглу, несущую петлю, на три миллиметра влево, подальше от пней.
Пройдите по пути сухожилия и выйдите между культями. Повторно введите в противоположную культю и выйдите на 1,5 сантиметра вправо у поверхности сухожилия. Отрежьте одну из двух прядей, вооружившись иглой ножницами.
Затем вставьте иглу и возьмитесь за трехмиллиметровую часть сухожилия. Вручную завяжите хирургический узел восемью бросками, чередуя направление. Возьмите еще один петлевый шов и наложите шов Цуге, захватив часть сухожилия примерно на три миллиметра на расстоянии 1,5 сантиметра вправо.
Снова введите иглу и следуйте по пути сухожилия влево. Выход между пнями. Повторно введите в левую культю и проследите путь сухожилия на протяжении 1,5 сантиметров.
Выход на поверхности сухожилия. Отрежьте одну из двух прядей, вооружив иглу ножницами, и снова вставьте иглу, захватив три миллиметра сухожилия. Наконец, завяжите хирургический узел вручную восемью бросками, чередуя направление.
Здесь показана предельная прочность на растяжение полипропилена и политетрафторэтилена при использовании метода Кирхмайра-Кесслера. Между этими двумя материалами не было никакой разницы с точки зрения линейной прочности на растяжение, хотя политетрафторэтилен был несколько слабее из-за проскальзывания. Когда использовался эпитендинозный шов, проскальзывание было меньшей проблемой для ремонта полипропилена, но ремонт сломался примерно при 50 ньютонах.
Напротив, ремонт с политетрафторэтиленом не удался на отметке 70 ньютонов из-за проскальзывания. С помощью комбинации более прочного ремонта, такого как 4-прядный «Аделаида» или 6-прядный M-Tang, и более прочного шовного материала, такого как политетрафторэтилен или многоцепочечный, может быть достигнута предельная прочность на растяжение 75 Ньютон или более. Существенного преимущества 4-прядной техники по сравнению с 6-прядной техникой не наблюдалось.
Краткое изложение результатов операций по восстановлению сухожилий сгибателей показано здесь. Ремонт с использованием политетрафторэтилена показал пиковую прочность на растяжение, сравнимую с многожильной. Оба ремонта были значительно прочнее, чем при использовании полипропилена.
Ремонт должен выполняться симметрично на обеих культях разорванного сухожилия. Многопрядный шов следует промыть для того, чтобы шов равномерно проскальзывал по волокнам сухожилия. Узлы ремонта создают некоторые проблемы.
Может быть, в будущем удастся разработать какой-нибудь безузловой вид ремонта.
