Хирургическая миотомия с частичной фундопликацией может быть использована у отдельных пациентов в качестве окончательного лечения ахалазии. В этом видео демонстрируются этапы роботизированной миотомии и частичной фундопликации у 30-летнего пациента с мегаэзофагусом. Поместите ретрактор печени Натансона в субксифоидное положение, чтобы поднять левую долю печени.
Начните операцию с разделения коротких желудочных сосудов, начиная с середины большого искривления желудка до угла Его. Выполните полную мобилизацию дна желудка, используя ультразвуковой гармонический скальпель, чтобы освободить его от забрюшинного пространства, в то время как автоматический захват втягивает желудок. Разделите гастропеченочную связку ниже печеночной ветви блуждающего нерва и постепенно рассекайте, чтобы идентифицировать и обнажить обе диафрагмальные крузы.
Имейте в виду, чтобы сохранить печеночную ветвь блуждающего нерва во время этого рассечения. Наложите ленту вокруг пищевода, чтобы обеспечить мягкое вытяжение. Приступают к изоляции пищевода, отделяя его от левого и правого крюр тупым рассечением.
Во время вскрытия следует помнить о выявлении и сохранении заднего и переднего блуждающих стволов и обеих плевр. Передний блуждающий ствол прилегает или встраивается в стенку пищевода, а задний ствол лежит на слое жировой ткани позади пищевода. Мобилизуют пищевод по окружности, создавая более длинный внутрибрюшной пищевод.
Удалите жировую подушку, удерживая жировую ткань, которая лежит над френопищеводной связкой, и отделите ее по окружности от стенки пищевода с помощью гармонического скальпеля, чтобы обнажить и лучше визуализировать гастроэзофагеальное соединение. Перед выполнением миотомии отметьте стенку пищевода биполярными щипцами в передней средней линии пищевода с расширением примерно на шесть сантиметров выше гастроэзофагеального соединения. Захватите границы миотомии и разрушите мышечный слой, отодвигая границы друг от друга до обнажения подслизистого слоя.
Проведите миотомию с помощью гармонического скальпеля, поместив неактивную челюсть скальпеля между подслизистым и мышечным слоем и активировав триггер для разрезания и прижигания. Во время этого рассечения убедитесь, что края миотомии мышц отделены латерально, чтобы избежать их слияния при заживлении. Используйте стерильную измерительную полоску, чтобы убедиться, что длина миотомии составляет шесть сантиметров над гастроэзофагеальным переходом и три сантиметра под ним.
Продолжайте демаркацию и миотомию ниже гастроэзофагеального соединения латерально в желудок, поскольку мышечные волокна меняют направление с кругового на косое. Адекватное удлинение миотомии имеет решающее значение для достижения хороших послеоперационных результатов и предотвращения рецидива дисфагии. Выполните восстановление паузы с помощью восьмерки, с помощью ватных швов 2,0.
Помните, что нельзя затягивать перерыв, который может привести к послеоперационной дисфагии. Приступайте к фундопликации Хеллера-Пинотти. Мобилизуйте дно желудка и обведите его вокруг задней части пищевода, чтобы выполнить сшивание дна желудка к задней стенке дистального отдела пищевода.
Выполняют прерывистые швы ватными швами 2-0 и прикрепляют серомышечный слой желудка к мышечному слою пищевода. Расширение шва должно соответствовать расширению миотомии. Обычно достаточно двух-трех стежков.
Первый стежок этого ряда также должен включать перерыв. Хотя этот маневр не препятствует миграции клапана, он сдерживает его вращение. При необходимости резецируйте мышечную полоску над гастроэзофагеальным переходом.
Далее выполняют второй ряд швов от дна желудка до левого края миотомии. Как и в случае с первым рядом, начальный стежок также должен быть прикреплен к паузе. Выполняют третий и последний ряд швов от дна желудка до правого края миотомии.
К концу этих этапов обнаженная подслизистая оболочка пищевода должна быть покрыта серозом желудка. Время операции составило 112 минут, при измеренной кровопотере 20 миллилитров. Послеоперационное течение протекало без осложнений.
Жидкая диета была начата после первого дня операции, и пациент не сообщал о дисфагии. Пациент был выписан в хорошем состоянии на второй день после операции, на жидкой диете. Мягкую пищу постепенно вводили после пятого дня.
Во время наблюдения у пациента не развилось никаких осложнений. Бариевая эзофаграмма была выполнена через 30 дней после операции. Обследование показало адекватное опорожнение бария без удержания контраста и нормальный аспект фундопликации.
В то время как лапароскопическая миотомия Хеллера в настоящее время считается золотым стандартом лечения ахалазии, роботизированная миотомия также может быть успешной альтернативой в руках опытных хирургов и должна рассматриваться как возможный вариант лечения ахалазии в области минимально инвазивных методов лечения.
