Endoskopische Endonasal Trans-sphenoidal Ansatz: Minimal-Invasive Chirurgie für Hypophysen Adenome

Zusammenfassung

Das Ziel dieser Arbeit soll die verschiedenen Schritte der endoskopischen nasalem Herangehensweise an die Sella Turcica beschreiben.

Zusammenfassung

Endoskopische nasalem Trans-sphenoidal Chirurgie ist der Goldstandard für die chirurgische Behandlung der hypophysären Adenomen und viele andere Hypophysen Läsionen geworden. Verfeinerungen in den Operationstechniken, technologische Fortschritte und Einbeziehung der Neuronavigation haben diese Operation minimalinvasiv gerendert. Die Komplikationsraten dieser Operation sind sehr niedrig, während ausgezeichnete konsequent im Rahmen dieses Ansatzes Ergebnisse sind.

Dieser Beitrag konzentriert sich auf das Schritt für Schritt chirurgische Vorgehen zur Hypophyse Adenome, die basiert auf persönlichen Erfahrungen und Ergebnisse mit dieser minimal-invasiven Chirurgie details.

Einleitung

Die Einführung von endoskopischen Techniken in der Schädelbasischirurgie hat sich verbessert die Ergebnisse der Schädelbasischirurgie als Selbstzweck oder als Ergänzung zur mikrochirurgischen Standardansätze verwendet. Die endoskopische nasalem Ansatz wurde ursprünglich eingeführt, um sellar Läsionen¹zu behandeln, aber in den letzten zwei Jahrzehnten haben die Anwendungen dieser Technik erweitert durch technologische Verbesserungen und erhöht chirurgische Erfahrung . Die endoskopische Ansatz ist jetzt auch für Läsionen der anterioren und Antero-Lateral Schädelbasis durch verlängerte Mittellinie und Paramedian Ansätze verwendet. Ansätze aus der vorderen Schädelbasis an der odontoid sind jetzt sicher in vielen spezialisierten Zentren mit befriedigenden Ergebnisse^2,3,4,5durchgeführt.

In der Tat ermöglicht das Endoskop eine direkte Visualisierung der Läsion durch einen natürlichen Zugang ohne Überquerung wichtigere Neuro-vaskuläre Strukturen. Mehrere Bewertungen haben nachhaltig die Sicherheit und die relativen Vorteile der endoskopischen Verfahren gegenüber herkömmlichen Mikroskop-basierten Ansätzen und bestätigte, daß die wichtigen Ergebnisse, wie das Ausmaß der Resektion des Tumors und die Veränderungen im Hormonspiegel, nicht waren Unterschied zwischen den beiden Ansätzen. Aber neurologische Komplikationen, Operationszeit und Krankenhausaufenthalt Länge sowie Patienten postoperative Beschwerden, lagen deutlich mit der endoskopischen Ansatz⁶. Nach einer provokativen Publikation, auch ein weniger erfahrener Chirurg kann zu erreichen ein ähnliches Ergebnis mit einer vollständig endoskopische Technik als sehr erfahrener Chirurg mit einer mikroskopischen Technik in einer Kohorte von nicht funktionierenden hypophysären Adenomen⁷.

Die endoskopische nasalem Trans-sphenoidal Ansatz ist tatsächlich weit verbreitet für sellar Läsionen, auch im Falle von Sinus cavernosus Invasion oder Suprasellar Erweiterung empfohlen. Wenn die Suprasellar Erweiterung sehr wichtig ist, kann ein voll-endoskopische zweistufigen Verfahren durchgeführt werden, während des Wartens auf die natürliche Abstammung der Rückstände⁸. Wenn die Membran sehr dicht ist ("Taille-Schild"), ein transkranielle Ansatz kann durchgeführt werden, um die Suprasellar Komponente⁹Adresse. Bei der Invasion von den Sinus cavernosus, die endoskopische Technik scheint mikroskopischen Techniken für Knosp Grad 2 und 3 nicht funktionierende Hypophysen Adenom¹⁰überlegen, und die endoskopische nasalem Inspektion kann helfen, bei der Aufdeckung von der Invasion des Sinus cavernosus¹¹.

Faktoren, die eine endoskopische radikale Exzision behindern könnten sind: Tumoren oben und lateral der Supraclinoid interne Arterie oder das Vorhandensein von "küssen Halsschlagadern", eine asymmetrische subfrontal Erweiterung, Tumore erreichen Foramen Monro oder faserige verlängern Tumoren, die Invasion der umgebenden zerebralen Parenchym-⁹. In diesen komplizierten Fällen kann ein kombinierte transkranielle Ansatz für den Patienten vorgeschlagen werden. Das pneuma des Keilbeinhöhle Sinus ist auch ein wichtiger Faktor bei der Bestimmung der Machbarkeit der Chirurgie weil conchal Typ Nebenhöhlen den endoskopischen Ansatz mehr herausfordernde¹²machen.

Durch ihre persönliche Erfahrung ca. 500 endoskopische nasalem Ansätze zur Hypophyse Adenome beschreiben die Autoren hier die verschiedenen Phasen des Ansatzes für Hypophysentumoren. Die Operation kann in drei wesentliche Schritte unterteilt werden: die nasale, die sphenoidal und der sellar Phase. Sie werden durch ein vollständig endoskopische Verfahren durchgeführt. Die Kohorte, die hier beschrieben enthalten Patienten mit Mikro- oder Makro-Adenome mit einer Variable Verlängerung zu den Sinus cavernosus, die Keilbeinhöhle Sinus oder der Suprasellar Raum. Funktionierende und nicht funktionierende Adenome waren im Preis inbegriffen.

Ein voll endoskopische Verfahren kann auch für eine Vielzahl von anderen Läsionen wie Craniopharyngiomas, Hypophyse Metastasen, Clival Chordome oder Petro-Clival Meningeome durchgeführt werden. Jedoch diese Krankheiten oft breitere Ansätze und die Beschreibung dieser Varianten geht über das Ziel dieses Papiers.

Hinweis

Das hier beschriebene Verfahren ist für Hypophysen Adenome (funktionieren oder Nichtfunktionieren). Eine Suprasellar Erweiterung war keine Kontraindikation für das Verfahren, noch waren die Erweiterung oder die Invasion in den Sinus cavernosus. Das pneuma des sphenoidal Sinus und die Ausrichtung der Septen des sphenoidal Sinus wurden in der präoperativen CT-Scan analysiert. Auch die Ausrichtung des Sehnervs und der inneren Halsschlagader waren wichtige Faktoren, die chirurgische Strategie zu planen.

Diese Operationstechnik kann auch für andere nützlich sein, Tumoren in der sellar Region wie Craniopharyngiomas¹³, symptomatische Rathke Gaumenspalten Zysten, Hypophyse Metastasen¹⁴oder Lymphome¹⁵gelegen. Darüber hinaus möglicherweise andere Läsionen durch die endoskopische Vorgehensweise, wie Meningeome der sellar Diaphragma oder die sphenoidal Planum, Meningeome der Petro-Clival Region und Clival Chordome^5,16, näherte und epidermoid oder Dermoid Zysten der präpontinen Zisterne. In diesen Fällen ist jedoch ein breiter Ansatz notwendig.

Protokoll

Das Protokoll hier dargestellt erfolgt nach den Richtlinien der Humanforschung Ethikkommission an der Universitätsklinik Lausanne.

Hinweis: Die hier erläuterte Verfahren konzentriert sich auf den klassischen Ansatz für Hypophysen Adenome durchgeführt.

1. präoperative Protokoll

1. Führen Sie systematisch eine präoperative kraniofazialen CT und MRI, zusammen mit der endokrinologischen und ophthalmologischen Bewertungen.

2. Positionierung und Anästhesie

1. Induzieren Sie Vollnarkose und durchführen Sie Orotracheale Intubation.
2. Legen Sie den Patienten in Rückenlage nach allgemeine Anästhesie und Orotracheale Intubation.
3. Positionieren Sie den Kopf in einem Kopf Halter und sichern Sie die Band für die magnetische Neuronavigation um den Kopf zu.
4. Heben Sie den Kopf des Tisches, um 20° zur Verbesserung der venösen Drainage und leicht drehen Sie den Kopf etwa 30° gegenüber der Neurochirurg während der Durchführung einer kontralateralen Kopfneigung.
   Hinweis: Der Grad der Erweiterung oder Beugung der Kopf des Patienten hängt das chirurgische Ziel: leicht gebeugt (15-20 °)¹⁷ für den Sella Turcica Ansatz, neutral für vorderen Schädelbasischirurgie und gebeugt bis zu 45° für niedrigere Clival Läsionen.
5. Sterilisieren Sie das Gesicht mit einer Alkohol-freie Chlorexidine-Lösung. Die nasale Gruben mit einer antiseptischen Lösung zu reinigen, bevor Feuchtigkeitstransport mit Wattepads getränkt mit Xylocain verdünnt 1 % mit Adrenalin (1:1, 000, 000).
   Hinweis: Neben der Lokalanästhesie und Vasokonstriktion bietet dieser Feuchtigkeitsregulierung auch eine seitliche Zurücknahme der mittleren Nasenmuschel, die endoskopische Ansatz ermöglichen. Dem OP-Tisch in bestimmten Phasen des chirurgischen Eingriffs (besonders während der sellar Phase) verwendet werden kann ein einstellbarer Haltearm befestigt werden. Einige Chirurgen bevorzugen jedoch nicht um das Endoskop ein dynamischer Sicht auf das Operationsfeld zu beheben. In diesen Fällen verlassen entweder das Endoskop in dem Assistenten, um die Arbeit mit beiden Händen zu ermöglichen oder sie halten sich das Endoskop.
6. Reinigen Sie die rechts Abdominal-Quadranten und Drapieren Sie den Bauch beim Verlassen eines kleinen Fensters in der Region direkt Peri-Nabelschnur, da es einen möglichen Standort der Fett Transplantat Ernte im Falle einer intraoperativen zerebrospinale Flüssigkeit (CSF) Fistel darstellt.
   Hinweis: Anästhesisten sollte besondere Vorsicht für tief morphinic Analgesie und der mittlere Blutdruck in der nasalen Phase des Verfahrens zu reduzieren, die Blutung durch die reiche Innervation der Nasenschleimhaut zu kontrollieren.

(3) Chirurgie

Hinweis: Die Wahl der Seite des nasalen Fossa, hauptsächlich verwendet werden, richtet sich nach der Nasal Anatomie (Septumdeviation, Mega-Nasenmuschel, Polypen, Voroperationen, etc.), seitliche Erweiterungen des Tumors (kontralateralen Ansatz für eine seitliche Verlängerung) , und die Größe des Tumors (Binostril Ansatz für große Tumoren). In der Mehrzahl der hypophysären Adenomen ist ein einseitiger Ansatz ausreicht, um eine gute Belichtung des Tumors und seine Erweiterungen.

1. Nasale phase
   1. Führen Sie kurzen starren Endoskopes 0° (18 cm lang, 4 mm Durchmesser ein) in das rechte Nasenloch zu identifizieren der unteren und mittleren Nasenmuscheln seitlich und der Nasenscheidewand medial. Ziehe den linken Nasenloch Ansatz bei septal Abweichungen, Anomalien der Nasenmuscheln oder bei bestimmten Tumor-Erweiterungen, die in der präoperativen Bildgebung erkannt werden.
   2. Setzen Sie dem Endoskop Rohr entweder überlegen oder unterlegen Aspekt des Nasenlochs bieten genug Platz, um andere Instrumente in der Nasenhöhle.
   3. Einfahren Sie sanft seitlich der mittleren und überlegenen Nasenmuscheln mit einem stumpfen Spachtel, einen breiten Zugang zu der ipsilateralen sphenoid Ostium zu erreichen. Achten Sie darauf, um die überlegene und mittleren Nasenmuscheln auf ihrer gesamten Länge mit dem Spatel Frakturen bei der Retraktion Manöver zu vermeiden zu unterstützen.
2. Sphenoidal phase
   1. Gerinnen die Nasenschleimhaut in einer vertikalen linearen Weise für ca. 10-15 mm mit einer monopolaren zwischen Keilbeinhöhle Osteum und die Choana zur Vermeidung von Blutungen aus den Nasoseptal Arterien (Zweige der Sphenopalatine Arterien laufen am überlegenen Rand von der Choana).
   2. Öffnen Sie die koagulierte Nasenschleimhaut mit einem stumpfen Spachtel senkrecht bis ein knöcherner Kontakt, entsprechend der Vomer empfunden wird.
   3. Folgen Sie der Vomer Körpertiefe bis zu der Kreuzung mit der knorpeligen Nasenscheidewand und schieben Sie es auf der linken Seite der kontralateralen sphenoid Ostium aussetzen, während die Pflege in der submucosal Ebene bleiben.
   4. Setzen und Entfernen der Keilbeinhöhle Tribüne mit Knochen-Zange und ein Rongeur Ausdehnung der Resektion von einem Ostium zur anderen. Diese Öffnung des Keilbeinhöhle Sinus erlaubt Exposition der Exocranial Schädel Basisfläche.
   5. Entfernen Sie vorsichtig die Keilbeinhöhle Schleimhaut, wenn es die sellar Öffnung stört.
   6. Entfernen Sie das sphenoid Septum (oft mehrere Septen vorhanden sind) mit Rongeurs, eine große Exposition der Sella Turcica bereitzustellen.
   7. Sorgfältig zu analysieren, die präoperative Magnetresonanz-Bildgebung (MRI) und/oder CT-Scan für die Anzahl und Richtung von diesen Septations; Dies ist entscheidend für die relevante Anatomie zu erkennen. Einige von diesen Septations kann direkt auf die Halsschlagader Protuberanzen einfügen und sollte daher als wichtige Meilensteine in dieser Phase der Operation (Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3, Abbildung 4) identifiziert werden.
      Hinweis: Der CT-Scan erfolgte mittels eines 64-Detektor zeilenbasierte Systems. Dreidimensionale Rekonstruktion wurde mit einer Reihe von dünnen Scheibe Daten verarbeitet. Das MRI-Protokoll wurde auf einen 3-Tesla-Imager durchgeführt. Das Protokoll enthalten eine sagittale T1-gewichteten Gradienten-Echo-Sequenz (MPRAGE) mit und ohne Kontrast-Injektion, 160 zusammenhängende Scheiben, 1 mm isotrope Voxel, Wiederholung (TR) 2.300 ms mal echo Zeit (TE) 2,98 ms Sichtfeld 256 mm als Grundlage für die Segmentierung, und 3D T2-Sequenz.
3. Sellar phase
   1. Identifizieren Sie die Sella Turcica anterior und besser als die Clival Ausnehmung in der Mittellinie.
      Hinweis: In großen und/oder invasive Hypophysentumoren kann der sellar Boden sehr dünn "oder" vollständig erodiert sein. Der sellar Boden ist anterior durch die Depression, die das Tuberculum Sellae entspricht, und seitlich der Halsschlagader Protuberanzen begrenzt (C3 bis C5 Segmente) und durch die Optico-carotis-Aussparungen.
   2. Nach Identifizierung der Halsschlagader Protuberanzen öffnen seitlich, die sellar Etage mit einem 5 mm großen Knochen Cutter zuschneiden oder Scharnier einer Knochen-Klappe, die am Ende der Operation neu positioniert werden kann. An dieser Stelle vergrößern Sie die sellar Osteotomie seitlich oder anterior mit Knochen Rongeurs, nach das chirurgische Ziel.
      Hinweis: Einige Chirurgen bevorzugen sellar Stock öffnet man mit einem Diamantbohrer und den Knochen, in zweiter Linie mit einem kleinen Knochen Rongeur öffnen zu erweitern. Dieses Verfahren möglicherweise schneller und es wird im Allgemeinen mit erweiterten Ansätze verwendet. Jedoch der Knochen kann nicht am Ende des Verfahrens neu positioniert werden und Aufmerksamkeit gewidmet werden, in der Mittellinie zur Vermeidung von Verletzungen an der Arteria carotis bohren. Verwenden Sie Neuronavigation, um das Verfahren zu führen.
   3. Öffnen Sie die sellar Dura mit einer Mikro-Klinge in der Mittellinie für eine Macroadenoma oder seitlich in Fällen des lateralisierten Mikroadenomen. Bei Bedarf erweitern diese dural öffnen seitlich und achten Sie darauf, um Verletzungen an den Halsschlagadern zu vermeiden.
   4. Begrenzen Sie das Risiko der Arachnoidea Breschen in die vordere Aussparung durch die Durchführung einer kleinen vorderen Öffnung der Dura und push-up der Dura mit der Absaugung Spitze, ausreichenden Zugang zu den sellar Inhalt bereitzustellen.
   5. Entfernen Sie das Tumorgewebe mit ringförmigen abgewinkelten Küretten, Zange und Saug Tipps.
   6. Verwenden Sie nach einer Intra-sellar Kochsalzlösung Auswaschen die 30° abgewinkelt Endoskop, um intrasellären Raum und suchen Überbleibsel, insbesondere gegenüber den höhlenartigen Nebenhöhlen zu inspizieren.
   7. Fordern Sie ein Valsalva Manöver am Ende des Verfahrens Resektion, ein GFK-Leck vor der Schließung Schritt zu erkennen.
4. Schließung
   1. Stellen Sie blutstillende Materialien innerhalb der Sella, wenn nicht unbedingt erforderlich, um eine genauere Interpretation des postoperativen MRT zu aktivieren, nicht.
   2. Erhalten Sie Blutstillung innerhalb der Hypophyse Sella mit Patienten Kochsalzlösung Bewässerung und leichtem Druck mit Wattepads.
   3. Rekonstruieren Sie die Durotomy mit einem Patch von Bio-resorbierbaren künstliche dural Ersatz, das ist extradurally platziert und mit einer dünnen Schicht von chirurgischen Klebstoff (z.B. Bioglue) zu verstärken.
   4. Die Knochen-Klappe zu ersetzen und mit chirurgischen Klebstoff befestigen.
      Hinweis: In Fällen wo der sellar Boden gebohrt worden ist, kann der Sauropoden Tribüne oder ein Stück Knorpel aus dem hinteren Teil der Nasenscheidewand verwendet werden um den Knochendefekt zu schließen. Beschrieben wurden auch andere Optionen für die Verwendung von synthetischen Materialien (z.B. Porex Platten).
   5. Lassen Sie künstliches Material nicht in die Keilbeinhöhle Sinus um eine chronische entzündliche Reaktion zu vermeiden.
   6. Achten Sie auf die Blutstillung die Nasenschleimhaut, insbesondere in der Region der Nasoseptal Zweige der Sphenopalatine Arterien auf beiden Seiten, um postoperative Nasenbluten zu verhindern.
   7. Die überlegene und mittleren Nasenmuscheln an ihrer ursprünglichen Position vorsichtig mit einem stumpfen Spachtel austauschen
   8. Wenn während des Verfahrens ein GFK Leck festgestellt wurde, packen Sie die Sella mit eine kleine Fett-Transplantat. Verwenden Sie keine nasale Verpackung, es sei denn, unbedingt erforderlich.

4. die Nachbehandlung

1. Bieten Sie adäquate hormonelle Substitution im perioperativen Zeitraum. Verwenden Sie intravenösem Hydrocortison während des ersten 24 h (100 mg pro Tag) und geben Sie dann eine orale Substitution (variabel von Fall zu Fall aber mindestens 30 mg pro Tag während der Hospitalisierung).
2. Zweimal täglich überprüfen Sie Blut und Harn Osmolalität und Elektrolyte, zusammen mit der Harnwege Dichte. Überwachen Sie die Harn Ausgabe ständig. Führen Sie einen hormonellen Check-up um die vorderen Hypophyse Funktion postoperativ am Tag 4 zu bewerten.
3. Halten Sie Amoxicillin/clavulanat bei 1,2 g zweimal täglich bis zum 5. Tag nach der Operation. Bieten Sie standard analgetische Behandlung während die Kombination von Paracetamol und NSAR und Tramadol für refraktäre Schmerzen.
4. Ständig reinigen Sie nasale Fossa mit Kochsalzlösung, das Risiko der postoperativen Crostous Rhinitis zu begrenzen.
5. Dem Patienten erklären Sie die Bedeutung des Valsalva Manöver ermöglichen eine korrekte Heilung die Operationsstelle während der ersten postoperativen Wochen zu vermeiden.
6. Führen Sie ein MRI in der frühen postoperativen Phase, nur, wenn die Resektion im Verdacht steht, Zwischensumme, wenn der intraoperative Aspekt untypisch für Hypophysen Adenome ist werden oder wenn Komplikationen vermutet werden. Führen Sie nach Standardverfahren die zerebrale MRT 3 Monate postoperativ.
7. Führen Sie eine erste Bewertung 3 Monate postoperativ und organisieren Sie Follow-ups in Zusammenarbeit mit der Endokrinologie-Einheit zu und planen sie entsprechend der Pathologie und das Ausmaß der Resektion.

Ergebnisse

Seit 2009 hat unsere Hypophyse Programm zu einem Punkt entwickelt denen ein voll endoskopische nasalem Ansatz zur Behandlung von Hypophysentumoren mit hervorragende postoperative Ergebnisse verwendet worden ist. Von 2009 bis 2016 die zwei leitenden Chirurgen (FTE und MM) auf 473 Patienten mit Hypophysen Adenome durch eine vollständige endoskopische Technik betrieben. Die Histologie ist detailliert in Tabelle 1: die meisten dieser Fälle waren nicht funktionierende hypoph...

Diskussion

Für die Mehrheit von Hypophysentumoren bleibt die Operation First-Line-Behandlung bei symptomatischen Patienten^19,20. Nur für Prolaktin (PRL)-sezernierenden Adenome, die erste Linie der Behandlung ist Dopaminagonisten und Chirurgie ist sekundär gewählt, wenn medizinischer Behandlung²¹scheitert.

Seit der Einführung des Endoskops im Bereich der Schädelbasischirurgie in den frühen 1990er Jahren

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany