Una móvil exterior en técnica de la endoscopia Transforaminal Lumbar para hernias de disco Lumbar

Resumen

Aquí presentamos un protocolo de una técnica novedosa de afuera hacia adentro de la disectomía endoscópica transforaminal para hernias de disco lumbar. Los aspectos técnicos de la técnica, las indicaciones amplia de uso y los resultados del tratamiento en 184 pacientes se describen en detalle.

Resumen

Discectomía lumbar percutánea endoscópica transforaminal (PETLD) se ha convertido en un estándar de atención para el manejo de la enfermedad lumbar del disco. Existen dos técnicas para la introducción de una cánula de trabajo con respecto al disco, de afuera hacia adentro y desde adentro hacia afuera. El objetivo de este estudio prospectivo es describir los aspectos técnicos de un móvil exterior en método novedoso en el trato con diferentes tipos de prolapso de disco. Un total de 184 pacientes consecutivos con radiculopatía de miembro inferior unilateral debido a prolapso de disco lumbar fueron operados con la técnica de afuera hacia adentro móvil de PETLD. Sus resultados clínicos fueron evaluados en función del tipo de prolapso de disco que tenían, una puntuación de dolor de pierna de escala analógica visual (VAS), el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y los criterios de Macnab. La integridad de la descompresión fue documentada con una imagen de resonancia magnética postoperatoria. La edad media de los pacientes fue 50 ± 16 años y la razón hombre/mujer fue de 2:1. El seguimiento medio fue de 19 ± 6 meses. Se operaron un total de 190 niveles lumbares (L1–L2: n = 4, L2–L3: n = 17, L3–L4: n = 27, L4–5: n = 123 y L5–S1: n = 19). Dividir en tipos, la distribución de los pacientes era central: n = 14, paracentral: n = 74, foraminal: n = 28, lejos lateral: n = 13, emigrado de superior: n = 8, inferior emigrado: n = 38 y el canal alto compromiso: n = 9. El tiempo quirúrgico promedio fue 35 ± 12 min (25-56) y la estancia media hospitalaria fue de 1.2 ± 0.5 (1-3) días. La puntuación de VAS para el dolor de la pierna mejoró a partir de 7,5 ± 1 a 1.7 ± 0,9. El ODI había mejorado de 70 ± 8.3 a 23 ± 5. Según los criterios de Macnab, 75 pacientes (40,8%) tuvieron resultados excelentes, 104 pacientes (56,5%) tenían buenos resultados, y 5 pacientes (2,7%) tenían resultados Feria. Repetición (incluyendo temprano y tardío) se observó en 15 de los 190 niveles operados (7.89%). Este artículo presenta un exterior-en acercamiento nuevo que se basa en un aterrizaje preciso dentro del agujero de manera móvil y no únicamente depende de la ampliación del agujero. Es más versátil en el uso y útil en el manejo de todos los tipos de prolapso de disco, incluso en compromiso severo del canal y alta migración.

Introducción

fChronic dolor de espalda y dolor en las piernas son dolencias comunes en cualquier sociedad. Las modalidades de tratamiento para combatir enfermedades degenerativa del disco lumbar han ido evolucionando continuamente. El arsenal ha sido amplio, de la cirugía abierta y la fijación microlumbar disectomía, y ahora la ruta endoscópica^1,2,3,4. La vía transforaminal, sugerida inicialmente por Parvez Kambin, es ahora poco a poco convertirse en un estándar de cuidado^5,6,7. Las ventajas de las cirugías de columna vertebral completa endoscópica son menos disección de tejidos blandos, menor pérdida de sangre, días de la admisión de hospital reducido, una pronta recuperación funcional y una mejora en la calidad de vida⁸.

El enfoque tradicional de afuera hacia adentro de la PETLD, de Schubert y Hoogland⁴, aborda la introducción de una cánula de trabajo en el agujero y luego una ampliación del agujero mediante el uso de Escariadores. El fundamento de la nueva técnica del exterior-en acercamiento mencionado aquí es que no solamente depende de agrandar el agujero en todos los casos. La técnica se centra en la precisa colocación de la cánula de trabajo dentro del agujero y luego guiar el movimiento de la cánula hacia el fragmento de destino, bajo visión endoscópica^9,10. Anatómicamente, hay tres rutas diferentes en el espacio transforaminal y si efectivamente, cirugía de columna endoscópica percutánea con la técnica de afuera hacia adentro se puede aplicar a una gama más amplia de herniation lumbar del disco. Central, paracentral y el canal alto comprometido ácido láctico deshidrogenasa (LDH) es abordado por la ruta intervertebral; foraminal, migrada superior y lateral lejano LDH es abordado por la ruta foraminal, y LDH inferiorly migrada es abordado por el suprapedicular ruta⁶. La ventaja de esta técnica es que preserva las estructuras anatómicas normales con lesión discal menos la exposición epidural es fácil y la manipulación de una cánula de trabajo en el agujero no es difícil. La técnica descrita difiere del anterior porque se ofrece una visión precisa de las estructuras dentro del agujero y se centra en la correcta colocación de la cánula dentro del agujero, en lugar de agrandar el agujero. La técnica es igualmente segura como técnica de adentro hacia afuera y proporciona un fácil manejo de las estructuras, especialmente los fragmentos extruidos. El objetivo de este estudio es demostrar la versatilidad de este nuevo enfoque en el manejo de diferentes tipos de prolapso de disco central, paracentral, lateral foraminal, lejano como arriba y abajo de la migración y en canal de alto compromiso casos. La técnica, sin embargo, exige un largo aprendizaje y tan principiantes necesitan ser paciente mientras se aprende.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de ética de investigación del Hospital de Nanoori. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes con radiculopatía de miembro inferior unilateral debido a prolapso de disco lumbar. Los criterios de exclusión fueron la presencia de inestabilidad segmentaria, espondilolistesis (más que el grado 1) y la presencia de estenosis espinal significativa.

1. paciente posición y marcado de la piel

1. Colocar al paciente en posición prona sobre la mesa quirúrgica radiotransparente con la columna vertebral en flexión ligera.
   Nota: Indicaciones para la cirugía en pacientes son los siguientes: dolor intratables, con frecuencia unilaterales radiculopatía resistentes a conservadores medidas (durante al menos 6-8 semanas), con o sin espalda axial asociada, una señal de tensión positiva en la examinación física, y la correlación de radiculopatía con evidencia radiográfica de Estudios confirmatorios de MRI.
2. Marcar la línea media de la columna vertebral, así como la extensión de la cresta ilíaca, con un marcador bajo un intensificador de imagen.
3. Marca el punto de entrada de paraspinal piel a lo largo del centro del espacio de disco usando el método de evaluación posterior manual⁶: Compruebe el límite entre la musculatura de la espalda y los músculos abdominales. Marcar los puntos de entrada de piel justo medial a esta frontera en medio disco nivel ambos en Antero-Posterior (AP) y lateral radiografías.

2. incisión y anestesia local

1. Infiltrar anestesia local subcutánea (2 mL de lidocaína al 1%) en el punto de entrada y luego realizar la incisión en la piel de 1 cm e infiltrarse en la trayectoria con el anestésico local (3 mL de lidocaína al 1%) a través de una aguja de 23 G.
2. Inserte una aguja espinal 18 G a través de la incisión de la piel en un ángulo de 25 – 35° al horizontal.
3. Pase la aguja bajo el intensificador de imágenes a través de la fascia y los músculos de la espalda. Entonces, muelle de la aguja en el triángulo de Kambin cerca del disco intervertebral.
   Nota: Triángulo de Kambin está presente en el aspecto posterolateral del disco. La hipotenusa es la raíz del nervio saliendo, la base es la frontera superior de la vértebra inferior y la altura es la raíz de nervio tecal sac/atravesar.
4. Compruebe el espacio epidural en triángulo de Kambin mediante la inyección de 1,5 mL de medio de contraste bajo el intensificador de imagen. Proporcionar anestesia local en el triángulo de Kambin mediante la inyección de 8 – 10 mL de lidocaína al 1% en el espacio foraminal seguido de una inyección de refuerzo de 2 – 4 mL de lidocaína al 1.6% (8 mL de lidocaína al 2% con 2 mL de solución salina más 0,05 mL de epinefrina) 4 – 5 min después de la inyección inicial.

3. Discografía

1. Inserte la aguja en el espacio discal bajo control fluoroscópico y realizar la Discografía inyectando 2 mL de 0.8% indigo carmín mezclado con contraste.

4. inserción del endoscopio

1. Inserte un alambre de guía en el espacio discal a través de la aguja y retire la aguja.
2. A través de la guía insertada, deslice el obturador en triángulo de Kambin y anclaje sobre la superficie del espacio de disco.
3. Inserte la cánula de trabajo mediante el obturador y, posteriormente, introducir el endoscopio en triángulo de Kambin.
   Nota: La cánula de trabajo es el tipo de biselado con un diámetro exterior de 8 mm. El endoscopio tiene un 30° viendo el ángulo, un 7,3 mm de diámetro externo, 4,7 canal de trabajo de mm de diámetro y 251 mm de longitud total. Todo el procedimiento se realiza utilizando irrigación constante de solución salina.

5. quirúrgico

1. Observar los tejidos blandos y grasa epidurales en triángulo de Kambin a través del endoscopio antes de la entrada en la disco (figura 1A).
2. Claro los tejidos blandos y vasos sanguíneos en el anillo con el coagulador de la radiofrecuencia. Realizar el hueco anular con un cortador anular e introduzca el anillo bajo visión endoscópica.
   Nota: Para evitar cualquier lesión de la raíz nerviosa sale y atraviesa durante el acercamiento, la operación procede con regeneración continua de la paciente.
3. Obtener una vista crema del espacio epidural y el espacio en el disco introduciendo el tipo de bisel de la cánula en el anillo fenestrado.
   Nota: En la dorsal de la mitad de la crema, el ligamento longitudinal posterior, el espacio epidural y atraviesa la raíz de nervio y dura puede verse. En la mitad ventral, pueden verse el disco ventral al ligamento longitudinal posterior y el anillo.
4. Palanca de la cánula de trabajo hacia abajo para lograr una exacta media crema ver⁷ (figura 2A y 2B).
   Nota: Usando la cánula de trabajo tipo de biselado, no es fácil para los principiantes manipular con seguridad, la raíz del nervio saliendo así que una cánula de trabajo redondo también puede ser utilizado (figura 3).

6. objetivo Fragmentectomy

1. Después de descomprimir el disco resaltado lo suficiente, cambiar la trayectoria de trabajo hacia el área de disco sintomática.
   Nota: El canal de trabajo se dirige hacia la ranura suprapedicular el disco inferior migró, el espacio epidural en la alta-canal del disco comprometido y espacio foraminal en el disco migrado superior (figura 3).
2. Confirmar que todos los fragmentos libres del disco se retiran comprobando flotante saco dural y la raíz sale la raíz transversal y liberar el espacio epidural mediante la rotación del endoscopio y del canal de trabajo.
   Nota: Todos los pacientes experimentan MRI en el día después de la cirugía (figura 4 y figura 5).

Resultados

Evaluación de resultado:

El resultado de la cirugía fue medido por el VAS pierna dolor score¹¹, el ODI¹²y Macnab criterios¹³. Éstos fueron medidos en el período preoperatorio y durante la visitas de seguimiento (1 semana después de la cirugía, 3 meses después de la cirugía y en la carta recordativa pasada).

Discusión

El estudio se basa en el análisis prospectivo de 184 pacientes con enfermedad del disco lumbar que fueron manejadas en nuestro Instituto. Rayos x de tomografía computada, proyección de imagen (TC) y resonancia magnética (RM) se realizaron en todos los casos para confirmar el diagnóstico y para descartar otras patologías. Los resultados demostrados en las exploraciones de CT y de MRI fueron correlacionados con un examen neurológico. Después de la diagnosis adecuada, pacientes fueron intervenidos en la móvil exter...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Contrast dye injection	Iobrix injection, Taejoon pharm,Seoul, Korea	S.No. 1
0.8% indigo carmine	Carmine, Korea United Pharmaceutical, Yoenki, Korea	S.No. 2
30 degree endoscope	Joimax GmbH, Germany	S.No. 3
Radiofrequency coagulator	Elliquence, New York, USA	S.No. 4
Drill	Primado 2 NSK, Tochigi, Japan	S.No. 5