Protocollo di pratica clinica della terapia musicale creativa per i neonati pretermine e i loro genitori nell'unità di terapia intensiva neonatale

Riepilogo

La musicoterapia creativa per i neonati pretermine e i loro genitori è emersa come un promettente intervento precoce integrato nella famiglia. Vi presentiamo un protocollo dettagliato su come utilizzare l'interazione vocale, canticchiare, o cantare per potenziare i neonati pretermine e le loro famiglie.

Abstract

La musicoterapia creativa per i neonati pretermine e i loro genitori (CMT) è emersa come un promettente intervento precoce integrato nella famiglia che coinvolge la musicalità comunicativa per migliorare lo sviluppo dei neonati, il benessere dei genitori e il legame. Ha lo scopo di rilassare e nutrire il bambino, nonché promuovere la sicurezza e l'interazione sociale per la diade genitore-infantile. Un musicoterapeuta appositamente addestrato in canti CMT o canta in uno stile di ninna nanna, improvvisato, improvvisato, che si adatta continuamente alle esigenze individuali, alle espressioni e al modello respiratorio del bambino pretermine. Sulla base dei principi dell'assistenza integrata in famiglia, la famiglia è incorporata individualmente nel processo terapeutico, in particolare fornendo CMT durante la cura del canguro (KC) e motivando e facilitando l'interazione vocale dei genitori con il loro bambino a rafforzare il legame genitore-infante. La CMT mira a rilassare, stimolare e coregolare i neonati prematuri in un momento in cui molti altri interventi sono ancora rischiosi e possono sopraffare il gruppo di pazienti vulnerabile. La CMT può essere vantaggiosa non educando e insegnando ai genitori, ma piuttosto scoprendo le capacità intuitive della genitorialità che sono spesso oscurate dall'esperienza traumatica della nascita pretermine. Tuttavia, la CMT può essere fornita solo quando i neonati sono clinicamente stabili. LA CMT con l'integrazione dei genitori è possibile quando i genitori sono disponibili e ricettivi a partecipare. Questo documento presenta un protocollo dettagliato su come utilizzare CMT per potenziare i neonati pretermine e le loro famiglie.

Introduzione

I neonati pretermine rappresentano una popolazione in crescita nell'assistenza sanitaria, e molti neonati soffrono di disturbi del neurosviluppo che persistono nella vita successiva (ad esempio, disfunzione motoria, problemi cognitivi e comportamentali)^1,2. Oltre ad altri fattori di rischio, la privazione sensoriale (ad esempio, la mancanza dell'esperienza multisensoriale intrauterina del battito cardiaco materno regolare e della voce materna) e lo stressante sovraccarico sensoriale dell'unità NICU, o terapia intensiva neonatale (ad esempio, emesso dal segnale acustico del monitor, rumori meccanici), possono avere un impatto negativo sulla maturazione cerebrale^3,4.

Il parto pretermine è un evento stressante e traumatico per i neonati pretermine e i loro genitori⁵. I neonati e i genitori sono separati troppo presto, e i genitori non hanno la loro autonomia come assistenti primari, il che può ostacolare lo sviluppo di un legame sano tra i genitori e i loro neonati⁶. I genitori possono soffrire di sentimenti di delusione, ambivalenza, impotenza, ansia e colpa⁷. Il trauma psicologico irrisolto è legato allo stress dei genitori, compromettendo così il benessere dei genitori, gli atteggiamenti e i comportamenti, potenzialmente influenzando il processo di attaccamento tra i neonati e i loro genitori^8,9,10.

Gli interventi precoci integrati in famiglia sono giustificati per ridurre queste conseguenze negative della nascita pretermine e coinvolgere attivamente i genitori come assistenti primari il più presto possibile¹¹. La musicoterapia in cura neonatale è esattamente questo: un intervento precoce e promettente per stabilizzare e nutrire il bambino, nonché per promuovere la connessione in un momento in cui molti altri interventi sono ancora a rischio di sopraffare il bambino fragile. CMT per neonati pretermine e i loro genitori è emerso come uno di questi approcci interattivi di musicoterapia nella NICU^12,13,14. CMT è un approccio individualizzato e interattivo, orientato alle risorse e alle esigenze^15,16,17. CMT è legato alla musicoterapia Nordoff-Robbins¹⁸, che presuppone che essere reattivo alla musica sia una qualità intrinseca all'essere umano, indipendentemente da quanto sia handicappato o addirittura prematuro un essere umano è^19,20. LA CMT dirige il musicieterato addestrato a valutare il significato dei ritmi respiratori, delle espressioni facciali e delle gesticolazioni del bambino e a costruire una risposta musicale^15,21. Il terapeuta umoris e canta in uno stile di ninna nanna improvvisato diretto al neonato, coregolando continuamente gli stati comportamentali del bambino (effetti, emozione, eccitazione²²). CMT mira a rilassare il bambino e ad offrire interazione individualizzata, stimolazione significativa e ritmi allenati (ad esempio, per facilitare il ritmo di respirazione stabile e regolare e il ritmo succhia-rondine)^23,24.

Sulla base dei principi di assistenza familiare¹¹, la famiglia è incorporata individualmente nel processo terapeutico, vale a dire consegnando CMT durante KC quando il bambino è posto petto a petto o pelle a pelle sul petto dei genitori per migliorare i sentimenti parentali di sicurezza e quindi prevenire la loro ritraumatizzazione⁵. La musica è su misura continuamente per gli effetti, i ritmi e le esigenze dei neonati pure. CMT mira a onorare il patrimonio musicale e culturale della famiglia e di integrare la loro musica preferita o canzone per responsabilizzare la famiglia nella loro identità culturale²³ simile alle tecniche "canzone dei parenti" di Loewy et al.²⁵. CMT mira inoltre a promuovere la fiducia in se stessi e l'autonomia dei genitori e a migliorare il processo di attaccamento genitore-infante. Il musicoterapista genera la consapevolezza del genitore di riconnettersi con il proprio sé musicale e il loro bambino attraverso l'interazione vocale sostenendo il linguaggio e/o il canto di quelli diretti dai bambini in modo reattivo e sintonizzato. Durante il KC il terapeuta può accompagnare la voce con un monocordo, uno strumento in legno a corda singola (30 corde sintonizzate su un tono di base con ottave e quinto generando suoni vibroacustici di sfumature). Può evocare i suoni a frequenza profonda e vibroacustica del grembo materno. Genera un suono aperto e nutriente che può essere invitante a cantare insieme a tutti i tasti musicali e gli stili, come proposto dai genitori. Tecniche come il posizionamento dello strumento contro il gomito del genitore permettono alle sue vibrazioni di trasmettere il rilassamento. Il monocordo si è dimostrato efficace nell'indurre il rilassamento e dare una sensazione di intensità agli incontri genitore-infantili²⁶. I genitori nella NICU hanno riferito dopo la CMT che in particolare il suono monocordo ha generato le sensazioni di sicurezza, rilassamento, e una maggiore vicinanza fisica al loro bambino²⁷. Inoltre, KC stesso è una tecnica naturale per migliorare l'esperienza di legame multisensoriale tra madre (o padre) e neonato ed è diventata routine standard in molte unità NICU²⁸.

Anche tra i fratelli, il parto prematuro è impegnativo. I fratelli possono lottare con sentimenti di negligenza, invidia e talvolta dolore, che possono portarli a rifiutare di accettare il loro fratello pretermine²⁹. Di conseguenza, la CMT mira anche a includere i fratelli dei bambini pretermine lasciando loro scegliere una canzone per la loro sorella o fratello prematuro e cantandola insieme, per esempio. In generale, la CMT mira a facilitare la musicalità comunicativa per promuovere la connessione genitore-infante. La musica è il percorso per ogni famiglia di impegnarsi in un rapporto continuo significativo "per sostenere il bambino che nasce, i genitori alla genitorialità e la triade nel legame"³⁰.

Diverse revisioni sistematiche e una meta-analisi^31,32,33 suggeriscono effetti favorevoli della musicoterapia nella cura neonatale (ad esempio, parametri fisiologici, stato di comportamento, respirazione). La meta-analisi, di cui 964 neonati pretermine e 266 genitori, ha mostrato un effetto benefico della musicoterapia sulla frequenza respiratoria dei neonati e sull'ansia materna³¹. Gli autori sottolineano la necessità di musicoterapia neoonata fornita da terapisti musicali appositamente formati³¹. Allo stesso modo, gli autori di uno studio controllato randomizzato multicentrico (RCT)¹³, uno studio a metodo misto³⁴, e uno studio qualitativo³⁵, richiedono l'uso informato della musica in una relazione terapeutica da parte di musicorapisti certificati. Diversi studi hanno rivelato che la musicoterapia, e in particolare la terapia musicale allenata¹³, ha un impatto favorevole sulla frequenza respiratoria dei neonati pretermine, e tranquilla allerta e sonno stati^13,31. L'integrazione di ninne nanne preferite dai genitori nel processo di musicoterapia dal vivo è stata associata a un legame rafforzato e alla diminuzione dello stress parentale e dell'ansia^13,34.

I ricercatori hanno studiato ulteriormente se la terapia musicale dal vivo durante il KC può influenzare i livelli di benessere e stress dei genitori più di KC da solo. Due studi randomizzati da Israele hanno dimostrato che la terapia musicale arpa attiva durante KC può ridurre l'ansia materna più di KC da solo³⁶ e che l'ansia di una madre può diminuire quando si canta mentre tiene il bambino in KC e aumentare la calma nei neonati pretermine più di KC da solo³⁷. Allo stesso modo, i ricercatori finlandesi³⁸ suggeriscono che la terapia musicale dal vivo combinata con KC può avere effetti più rilassanti rispetto a KC da solo. Anche se questi risultati devono essere confermati con studi più approfonditi, indicano già i potenziali e i possibili vantaggi della musicoterapia rispetto ad altri interventi non farmacologici come KC e richiedono una terapia musicale integrata in famiglia nella cura neonatale. In questo manoscritto, presentiamo un protocollo dettagliato passo-passo su come utilizzare la CMT come approccio di musicoterapia dal vivo integrato per la famiglia, orientato alle esigenze e individualizzato nella NICU per potenziare i neonati pretermine e i loro genitori fin dall'inizio.

Protocollo

Il protocollo clinico segue le linee guida etiche dell'Ospedale Universitario di zurighese. Tutti i metodi e le tecniche si basano sull'approccio descritto del CMT nella NICU e sono raccomandati per essere forniti da musicoterapisti appositamente addestrati in CMT (formazione CMT o formazione Rhythm Breath and Lullaby con moduli CMT^39,40,41). La CMT può essere somministrata quando il neonato è clinicamente stabile, come definito da infermieri e medici del team neoato, 2-3 volte a settimana, per circa 20 min ogni sessione.

1. Preparazione

1. Prima di iniziare la musicoterapia, effettuare una valutazione approfondita con i membri del team dell'unità (ad esempio, medici, infermieri, psicologi) e il più presto possibile con i genitori per identificare le esigenze del bambino e dei genitori. Sulla base di queste esigenze si creano obiettivi terapeutici orientati ai principi della musicoterapia neonatale e degli approcci di assistenza in famiglia^42,43,44.
2. Introdurre la musicoterapia ai genitori. Valutare le loro esigenze, risorse, patrimonio musicale e cultura. Valutare quale canzone o musica desiderano così come la loro gamma vocale naturale. Valutare se hanno già fornito musica al loro bambino durante la gravidanza, e se è così, integrare questa musica nelle procedure di terapia indicato come "canzone dei parenti"⁴⁵.
3. Fornire ai genitori materiale musicale interculturale (ad esempio, il libro ninna nanna "Wiegenlieder fàr die Kleinsten. Ausgew'hlte Lieder von Eltern f'r Eltern fr'hgeborener Kinder" [Lullabies per il più piccolo. Canzoni dei genitori per i genitori di neonati pretermine])⁴⁶. I genitori dei bambini pretermine hanno cantato tutte le canzoni internazionali in questo libro e incorniciato ogni canzone con le loro esperienze scritte sul perché e come hanno cantato per responsabilizzare e motivare altri genitori a cantare per il loro bambino pure⁴⁷. In alternativa, fornisci ulteriori informazioni (ad esempio, un volantino) per motivare i genitori a impegnarsi in un'interazione vocale con il loro bambino.
4. Continuare a valutare le esigenze dei neonati e dei genitori durante la loro traiettoria clinica nel tempo partecipando regolarmente a turni e incontri neoalatici interdisciplinari e intensificando il dialogo con i genitori. Continuare ad adattarsi alle esigenze di queste famiglie per facilitare un processo terapeutico basato sulle esigenze e sulle risorse.
5. Identificare un lasso di tempo ragionevole con il personale neonatali e i genitori in cui condurre la sessione di musicoterapia per ridurre al minimo la possibilità di interferire con le routine sanitarie, trattamenti, emergenze, periodi di riposo del bambino, e le esigenze dei genitori.
6. Discutere con il personale neonatale e/o i genitori se la sessione deve avvenire presso l'incubatrice o il capezzale solo con il neonato o insieme ai genitori. Ad esempio, quando i genitori trascorrono molto tempo nel NICU e si godono le sessioni condivise, conducono il maggior numero possibile di sessioni congiunte, per lo più e preferibilmente durante KC. Quando i genitori hanno meno tempo, meno possibilità di visitare, o non sono responsabili, offrire la musicoterapia con altri caregiver o solo il bambino pure.
7. Prima di fornire la CMT, cercare le ultime informazioni cliniche significative sul neonato e la sua famiglia, nonché l'approvazione del team neo-neoatal. Sintonizzare il monocordo nella chiave dell'unità (il tono di segnale acustico del monitor più dominante e frequente dell'unità) se lo strumento è necessario per la sessione⁴⁸.
8. Prima di condurre ogni sessione di musicoterapia ed entrare nella zona del paziente, disinfettare le mani, le braccia e lo strumento seguendo le linee guida igieniche dell'unità neonatale e del singolo neonato. Disinfettare e preparare una sedia al capezzale del neonato o accanto ai genitori.

2. Terapia musicale creativa con il neonato pretermine al bedside o incubatore

1. Quando il bambino tollera il tocco, inizia con il tocco iniziale toccando il bambino alla testa e ai piedi e cambialo in tocco terapeutico appoggiando leggermente una mano sul petto o sul retro^49,50. Mentre si tocca il bambino connettersi con il bambino, notare qualsiasi aumento o diminuzione della tensione muscolare, qualsiasi movimento volontario o involontario, e sostenere i movimenti respiratori e modelli adattando la pressione e il peso della mano sul petto o indietro a questi modelli.
2. Dopo un periodo di osservazione, inizia con il ronzio diretto al bambino allevamenti del modello respiratorio del bambino, incorporando i segni del bambino di mimica e movimenti per sintonizzarsi alle esigenze del bambino e per sostenere o regolare la respirazione. Dissolvenza nella musica: Inizia con poche note lunghe e calme procedendo a piccoli passi con un alto grado di ripetizioni e continuità.
3. Sviluppare la melodia lentamente nel tempo. Spesso questo si verifica in modo sincrono: per esempio, quando le sopracciglia del bambino si sollevano, spostare il passo melodico e il tempo verso^{l'alto 16}. Al contrario, quando il bambino è eccessivamente eccitato, ridurre l'intervallo della melodia di piazzole e gamma di altezza e spostarlo verso il basso, rallentare il tempo, e ripetere le note di chiusura per lenire il bambino.
4. Hum per lenire e cantare per attivare, sincronizzare e interagire con i neonati più anziani, o neonati che aprono gli occhi e la bocca e / o iniziano a "bocca" (cioè, modellare la bocca per fare "oh" e "ah" suoni e gioco della lingua) e / o spostare le dita o le braccia senza intoppi⁵⁰.
5. Hum e cantare semplicemente in stile ninna nanna per non sopraffare il neonato: mantenere la voce calma, lenta, semplice, prevedibile, ripetitiva e contingente con la gamma pitch di canzoni per bambini basate sulle linee guida della terapia musicale neonata^24,43,44. Hum con respiro fluente e una voce naturale libera piena di sfumature e facilità totale.
6. Incorporare il "canto dei parenti"²⁵ in stile ninna nanna nell'improvvisazione individualizzata e in sintonizzazione. Se necessario, sintonizzare i suoni ambientali per integrare e quindi mitigare rumori inquietanti come un monitor che suona⁵⁰ orientato verso la musicoterapia ambientale si avvicina^4,48.
7. Dopo 15-20 min (adattare la durata alle esigenze individuali del bambino) svanire il ronzio o cantando lentamente riducendo le note, il tempo, i ritmi, e concludere ripetendo l'ultima nota⁵¹.
8. Tenere il bambino qualche secondo più a lungo prima di rimuovere le mani lentamente e con cautela.

3. Terapia musicale creativa con i genitori durante la cura skin-to-skin

1. Valutare le esigenze attuali dei genitori (ad esempio, valutare se desiderano ascoltare e rilassarsi durante la sessione di musicoterapia o se desiderano cantare insieme).
2. Invita i genitori a sedersi o sdraiarsi comodamente. Posizionare il monocordo accanto alla poltrona laterale del genitore con il bambino in KC. Posizionare lo strumento accanto al gomito o al braccio dei genitori in modo che le vibrazioni rilassanti possano trasmettere al loro corpo.
3. Se appropriato, invita i genitori a respirare e uscire profondamente. Invita i genitori a chiudere gli occhi, a concentrarsi sul respiro e a concentrarsi sul sentire il loro bambino. In alternativa, invita i genitori a osservare e interagire con il loro bambino, come preferiscono. Questa procedura può essere appropriata come preparazione per la sessione di terapia musicale congiunta e/o durante la sessione accompagnata da suoni monocordolo e canto e/o parlando.
4. Dopo un breve periodo di osservazione del dyad genitore-infante, iniziare con lunghe e calme onde sonore sul monocordo, addestrate al modello respiratorio del bambino (ad esempio, tre serie di inalazioni infantili ed esalazioni - un lungo strum continuo sul monocordo). Dissolvere il suono in modo uniforme.
5. Dopo un po' di tempo (90 s) canticchiano insieme al suono monocordo, come descritto sopra, o accompagnano e sostengono il genitore che canticchia/ canta per il loro bambino.
   1. Sintonizzare e personalizzare il ronzio e il canto per gli effetti, i ritmi e le esigenze dei suoni infantili e ambientali come descritto sopra e inoltre alle esigenze dei genitori (confrontare la precedente pubblicazione^23,47).
   2. Hum o cantare all'interno della gamma vocale dei genitori per facilitare il canticchiamento dei genitori o il canto. Per onorare il patrimonio musicale e culturale della famiglia integrare la loro musica preferita nel canto^23,25.
6. Dopo 15-20 min (adatta la durata alle esigenze individuali del bambino), sfuma il ronzio o canta lentamente riducendo le note, il tempo, i ritmi e ripetendo l'ultima nota. Continuare a suonare il monocordo per 1 o 2 min più e dissolvenza il suono monocordo senza intoppi. Tenere il momento di riverbero e il silenzio qualche secondo in più prima di rimuovere lo strumento lentamente e con cautela.
7. Se appropriato, chiedi ai genitori come hanno sperimentato la sessione di musicoterapia per se stessi e come hanno percepito le reazioni del loro bambino. Se appropriato, condividi le percezioni dello stato comportamentale e delle reazioni del bambino (ad esempio, sorridente, movimenti delle dita, se si verificano). Fornire feedback sulle osservazioni e quindi incoraggiare e valutare il comportamento genitoriale e infantile osservato, nonché le appropriate interazioni parentale-infante per promuovere l'autoefficacia dei genitori e l'attaccamento genitore-infante.
8. Incoraggiare i genitori a usare la loro voce per connettersi con il loro bambino nella loro routine quotidiana di NICU. Incoraggiare i genitori a usare il discorso diretto per neonati con "madre"^52,53 e canticchiando e cantando, come preferito dai genitori.
9. Una volta indicato terapeuticamente, invita i genitori a dedicarsi alla scrittura di canzoni, un metodo di musicoterapia ampiamente usato per esprimere e convalidare esperienze, per esternare emozioni e pensieri⁵⁴, e per intensificare e personalizzare le interazioni genitore-infantile nella terapia musicale neonata in particolare^30,55,56. Invita i genitori a scrivere delle loro esperienze musicali nel loro caseificio (o le pagine del diario del libro ninna nanna "Wiegenlieder fàr die Kleinsten") e a citare la loro canzone.

4. Terapia musicale creativa con membri della famiglia aggiuntivi

1. Preparare e adattarsi alle esigenze attuali del bambino e dei genitori come descritto sopra, ma valutare le esigenze dei fratelli, dei nonni o di altri assistenti significativi, se e come desiderano partecipare alle sessioni di musicoterapia. Valuta canzoni di famiglia ben note e modella la canzone in stile ninna nanna per il bambino pretermine.
2. Valutare il contesto, la storia e il patrimonio delle canzoni scelte e invitare la famiglia a condividere le proprie associazioni ed emozioni riguardanti la musica scelta. Canta la canzone per o con la famiglia in base alle attuali esigenze del bambino e della famiglia. Canta e o accompagna come descritto sopra o lascia che i membri della famiglia cantino per il bambino e accompagnino o li ascoltino e li allenino. Incoraggia la famiglia a usare il linguaggio o il canto diretto per i bambini quando visita anche il bambino.

5. Follow-up

1. Fissare un nuovo appuntamento con i genitori, se appropriato. All'uscita dalla zona del paziente, disinfettare seguendo le linee guida per l'igiene neonatale.
2. Documentare le sessioni come descritto altrove¹⁶. Dare un feedback e discutere con il personale neoootecnico e i genitori (se disponibile). Partecipa aturni integrativi e valuta continuamente le esigenze del team e dei genitori per incorporare queste esigenze nel processo terapeutico.
3. Scrivi un rapporto finale del paziente prima della dimissione dall'ospedale e consiglia i genitori su come usare la musica a casa, incluse le raccomandazioni scritte. Se del caso, dare ai genitori una chiamata 2 settimane dopo lo scarico per informarsi su come stanno facendo e per raccomandare ulteriore supporto musicale.

Risultati

Una microanalisi del materiale video (122 video) raccolti per uno studio qualitativo, basato sulla teoria e multiperspective su CMT^23,50, ha identificato tre categorie di interazione centrale: 1) reattività del terapeuta e dei genitori, 2) con conseguente musicalità comunicativa con il bambino, e 3) l'empowerment dei neonati e dei genitori come conseguenza delle categorie 1 e 2 (Figura 1). I risultati dello studio suggeriscono che l'atteggiamento prevalente di reattività prevalente dei terapisti attraverso la sintonia musicale e l'intrappolamento può facilitare la musicalità comunicativa condivisa (ad esempio, sincronia interazionale, momento di incontro, interazione). Sperimentando questa parentela nella musica, genitori e neonati possono essere sostenuti per rilassarsi e impegnarsi in relazioni reciproche. Tuttavia, i neonati pretermine agiscono ancora e reagiscono con le espressioni facciali più sottili e i movimenti²³.

Figura 1: Diagramma logico delle categorie inerenti al processo CMT. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck²³. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

In questo contesto, la reattività significa la capacità del terapeuta di osservare, interpretare e rispondere ragionevolmente con capacità musicale⁵⁷. La microanalisi video ha rivelato che quando il bambino viene eccitato, il terapeuta canta il più semplice e ripetitivo possibile per calmare il bambino. Il terapeuta canticchia dolcemente solo due lunghe note di tenuta centrate intorno al tonico della scala per fornire una tenuta musicale, stabilità e sicurezza (Figura 2, linea vocale cerchio blu, 0:21-0:55). Il terapeuta intrappola continuamente il canto ai ritmi respiratori del bambino(Figura 2-4: respirazione del bambino e la linea vocale del terapeuta continuamente allenata ritmicamente).

Figura 2: Trascrizione della reattività e sincronizzazione terapista-infante. Trascrizione dettagliata della sessione di musicoterapia con Melissa utilizzando la notazione musicale conservativa con il software di notazione finale 2011^50, inclusi tre strati sulla stessa scala cronologica: 1) ambiente, 2) comportamento infantile (quattro strati: a) stato comportamentale b) gesti c) mimicry d) modello di respirazione, se visibile) e 3) voce del terapeuta. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck⁵⁰. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Un'ulteriore reattività comporta l'atregolazione dei suoni ambientali come il segnale acustico del monitor. Il terapeuta canta la chiave degli allarmi del monitor (Figura 3, frecce blu, 1:00-1:07) per integrare improvvisi suoni digitali stressanti nella musica e quindi per mitigare rumori inquietanti. Di conseguenza, "Melissa" rimane calmo (Figura 3, rettangoli blu, 1:04-1:10) dopo l'allarme improvviso durante la terapia musicale (Figura 3, stella rossa, 1:04) in contrasto con il rumore di segnale acustico evocato reazioni stressate senza musicoterapia⁵⁰. Il terapeuta adatta continuamente il canto alle espressioni facciali e ai gesti del neonato (Figura 3, frecce arancioni, 0:58, 1:09). Per esempio, quando Melissa sorride e alza le dita il terapeuta alza la melodia, il tempo e la dinamica in modo sincrono (Figura 4, cerchio blu: confrontare la linea vocale con la respirazione, la bocca mimetica e la linea del gesto, 1:30-1:45).

Figura 3: Trascrizione della reattività, entratura, sincronizzazione terapista-infantile e integrazione dell'allarme del monitor. Trascrizione dettagliata della sessione di terapia musicale con Melissa come descritto nella Figura leggenda 2. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck⁵⁰. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Trascrizione della musicalità comunicativa e della sincronizzazione terapista-infantile. Trascrizione dettagliata della sessione di terapia musicale con Melissa come descritto nella Figura leggenda 2. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck⁵⁰. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

La musicalità comunicativa agisce come l'intuitivo problema di una sana relazione caregiver-infante. Questa condivisione di esperienze emotive è come una danza, come una performance musicale^52,58,59,60. Attraverso ritmi condivisi, tempi e affetti, la musicalità comunicativa può sostenere la coregolamentazione e la stabilizzazione dei bambini e può trasformare l'ambiente di terapia intensiva aritmica in un ambiente relazionale necessario per uno sviluppo socio-emotivo sano e la crescita⁵⁹. La microanalisi video⁵⁰ implica che la CMT può migliorare il rilassamento, la partecipazione, l'autoregolazione e l'impegno nei neonati prematuri attraverso una musicalità comunicativa esperta. La musicalità comunicativa può evolvere attraverso la sincronizzazione interazionale degli effetti. Nella Figura 2, in un primo momento, Melissa sincronizza i suoi movimenti stressati con la tensione nella musica. Si riproduce le dita in modo sincrono con la nota più alta e suspense o nella pausa tesa (Figura 2, frecce rosse, 0:24-0:37). Dopo la sincronizzazione con la tensione nella musica, può quindi essere in grado di sincronizzarsi con il rilassamento della musica. Quando la prima frase musicale termina, rilassa il suo corpo e muove le braccia e le dita senza problemi (Figura 2, linee arancioni, 0:38-0:44). Durante tutta la sessione, Melissa rimane in questo stato comportamentale rilassato e si impegna con crescenti reazioni facciali lisce e movimenti delle dita (Figura 3, frecce arancioni, 0:58 -1:09). Quando la melodia si basa sul tarando (rit.), sospira profondamente (Figura 4, cerchio blu, freccia arancione, 2:03) interpretata come un segno di rilassamento. Quando la melodia, la dinamica e l'intensità salgono, alza il dito e sorride(Figura 4, cerchio blu, frecce arancioni, 2:03-2:05) interpretati come impegno nella musicalità comunicativa.

Rilassando e coinvolgendo i genitori in interazioni significative e sensibili con il bambino, i genitori possono sperimentare la fiducia in se stessi, l'auto-efficacia e l'autonomia. Essi possono quindi essere potenziati nel loro ruolo di assistenti primari e partecipanti. In questo contesto, empowerment significa facilitare l'autoregolamentazione nel bambino e scoprire le capacità parentali intuitive per la reattività dei genitori che sono spesso oscurate dall'ansia e dallo stress^23,47. I genitori hanno riferito nelle interviste qualitative dello studio che potevano rilassarsi e relazionarsi più intenso con il loro bambino attraverso la musicoterapia: "Ho notato quando posso rilassarmi che sono molto più connesso, molto più intenso, molto più strettamente connesso con mia figlia a causa della musica, a causa del canto". ²³ del 23 o

La microanalisi video ha rivelato che le madri che erano stressate e allontanate si connesse con i loro bambini attraverso un'interazione vocale significativa. La figura 5 e la figura 6 mostrano la microanalisi dei ritmi madre-infante condivisi di una madre precedentemente stressata e distaccata. La madre la intrappola cantando ai ritmi che succhiano di sua figlia. Canta con "madre" (diretto dai bambini, con un tono amorevole e voce libera, reattivo con espressione facciale e gesti) a dondolo il bambino nel ritmo della canzone. "Emila" inizia con il suo modello di succhiare proprio all'inizio della frase musicale di sua madre (Figura 5 & Figura 6, frecce arancioni) tranne che nella battuta 9(Figura 5, cerchio rosso, 0:26). La madre riconosce immediatamente, interpreta correttamente, reagisce in modo appropriato e tempestivo con sensibilità come indicato come comportamento di incollaggio appropriato²³. Lei riduce e cessa il suo canto per tenere e riaggiustare (Figura 5 & Figura 6, cerchio blu, 0:26-0:28). Dopo questo momento di riadattamento, inizia di nuovo la frase musicale in sincronia con il modello di succhiare di Emila (Figura 6, cerchio blu, 0:28 seguente). Madre e figlia si incontrano ancora una volta all'interno della musicalità comunicativa in polso e qualità condivisi. Si collegano in uno sguardo reciproco alla fine della frase musicale, e la madre sorride(Figura 5, 0:28 seguente). Madre e figlia si incontrano in un "momento neonatale di incontro" descritto come tenero momenti dopo la nascita per generare il legame di attaccamento e la fiducia in se stessa della madre nel suo ruolo di badante primaria²³. Subito dopo questo episodio di canto, la madre ha espresso il suo amore e l'empowerment immaginandosi come una madre leone. Lei frase la sua fiducia in se stessa e l'autonomia con la dipendenza causale delle frasi (sottolineata): "Se non avessi tanto amore, giusto? Allora mia figlia non avrebbe alcuna possibilità di sopravvivere. Io sono come un leone. ²³ del 23 o

Figura 5: Sincronizzazione madre-infante. Trascrizione dettagliata del canto della madre per sua figlia Emila utilizzando la notazione musicale conservatrice con il software di notazione finale 2011^50, tra cui tre strati sulla stessa scala temporale: 1) il modello di succhiare nutriente di Emila, 2) il comportamento della madre e 3) il canto della madre. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck²³. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Sincronizzazione madre-infante e momento dell'incontro. Trascrizione dettagliata del canto della madre per sua figlia Emila come descritto nella Figura leggenda 5. Questa cifra è stata modificata da Haslbeck²³. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

I primi risultati di uno studio pilota a metodo misto sottolineano questi risultati. Lo studio ha rivelato che i sintomi depressivi dei genitori diminuivano e la vicinanza fisica aumentava durante il tempo di ricovero nel gruppo CMT rispetto al gruppo di controllo²⁷. I genitori hanno riferito che la CMT ha evocato sentimenti di rilassamento, gioia e responsabilizzazione per interagire più profondamente con il loro bambino²⁷.

Discussione

L'uso terapeutico, reattivo, responsabilizzante e creativo della musica nella CMT può essere di grande potenziale per i neonati pretermine, i loro genitori e l'attaccamento genitore-infante. Musica morbida su misura individualmente, stabilità degli effetti condivisi e attenzione congiunta può supportare il rilassamento, lo sviluppo e il processo di incollaggio anche nell'ambiente stressante e artificiale di un'unità di terapia intensiva.

Tuttavia, la musicoterapia svolge un ruolo subordinato e complementare nell'impostazione di priorità salvavita delle cure mediche e delle cure intensive. Per lo più, la CMT deve essere somministrata quando i neonati sono clinicamente stabili e non subiscono instabilità grave o pericolosa per la vita come definito dal team neonazionale. Tuttavia, i musicoterapisti possono fornire CMT come cure palliative anche quando raccomandato dal team neonatale e o richiesto dai genitori⁶¹. La CMT con integrazione dei genitori può verificarsi solo quando i genitori sono presenti e disposti a partecipare. Spesso, il musicoterapista deve riprogrammare le sessioni pianificate in modo da non interferire con le routine sanitarie, i trattamenti, le emergenze e i periodi di riposo per i neonati. A volte, le sessioni di terapia musicale congiunte pianificate nel KC devono essere cambiate in sessioni al capezzale del bambino perché il bambino è troppo instabile dal punto di vista medico per KC. Le esigenze del neonato sono di massima priorità in tutti i processi decisionali perché il bambino pretermine è la componente più vulnerabile della triade genitore-infante-ambiente, anche quando questo può evocare sentimenti di delusione dei genitori. Questa impostazione di priorità è garantita anche per l'intero processo di musicoterapia.

Quando si lavora con i genitori, l'obiettivo è quello di consentire ai ruoli parentali intuitivi di emergere attraverso le interazioni con i loro bambini, più che insegnare esplicitamente nuove abilità. Mentre lavora con la famiglia, il musicoterapista dovrebbe agire come facilitatore e collaboratore, piuttosto che come educatore o esperto insegnando ai genitori come usare la loro voce e o cantare poiché molti genitori sperimentano impotenza, dipendenza da esperti di NICU e una mancanza di autocontrollo, fiducia in se stessi e autonomia come assistenti primari^9,62. Pertanto, il ruolo del terapeuta è quello di consigliare sostenendo il ruolo genitoriale come badandatore primario piuttosto che comprometterlo. Il compito del terapeuta è quello di integrare il patrimonio culturale della famiglia perché sostenere i genitori nella loro identità culturale è sostenuto come particolarmente responsabilizzante e può costruire ponti transculturali^47,63,64. Poiché il ronzio per neonati è caratterizzato da parametri musicali tra culture come il tempo più lento, il tono più alto e uno stile distintivo di canticchiare e cantare⁶⁵, questi parametri musicali possono essere utilizzati per facilitare la comunicazione e l'interazione con la dyad genitore-infantile anche al di là di potenziali barriere culturali e linguistiche⁶⁶. Nei casi in cui i genitori non sono responsabili (ad esempio, a causa di gravi problemi di salute mentale o tossicodipendenza), la CMT dovrebbe mirare a integrare altri potenziali caregiver del bambino. Inoltre, la sfida generale del musicerapista è quella di valutare costantemente le esigenze di intreccio e in continua evoluzione del bambino, dei genitori e dell'ambiente di terapia intensiva neonatale al fine di essere flessibile, creativo e terapeuticamente reattivo. Pertanto, si raccomanda solo ai musicoterapisti appositamente formati di fornire CMT in cura neonatale seguendo il protocollo passo-passo descritto.

Al giorno d'oggi, CMT è allineato con i principi chiave dell'assistenza incentrata sulla famiglia: ad esempio, responsabilizzare ogni bambino e ogni famiglia, onorare le scelte e le culture, adattarsi alle esigenze degli operatori sanitari e collaborare con i genitori nel trattamento²⁴. CMT attinge ulteriormente agli elementi dell'assistenza familiare integrando i genitori come partner e come coetanei (vocali) il più presto possibile¹¹.

CMT può migliorare l'approccio ampiamente utilizzato di KC riducendo lo stress, promuovendo il rilassamento e intensificando le sensazioni di sicurezza e connessione^38,67. La CMT può essere di particolare importanza non da ultimo a causa di fornire "momenti di incontro" significativi, socio-emotivi, gioiosi e giocosi che si argomentano per favorire una relazione sicura tra la diade-genitore-infantile^9,68. La CMT mira a rilassare, stimolare e coregolare i neonati prematuri in un momento in cui molti altri interventi sono ancora a rischio per sopraffare il gruppo di pazienti vulnerabile. In particolare nelle prime settimane dopo la nascita pretermine, quando i neonati molto pretermine sono a volte troppo instabili per il KC, il cottimo diretto dal bambino può facilitare l'alimentazione della connessione. Inoltre, il musicoterapista può fornire CMT durante il sonno senza svegliare ma stimolare il bambino⁵⁰.

Esperienze socio-emotive e prime esperienze uditiche hanno un impatto sullo sviluppo cerebrale, come suggerito dagli studi umani e animali^69,70,71. Poiché i neonati pretermine sono nel periodo più rapido e vulnerabile dello sviluppo cerebrale, le esperienze uditivi e socio-emotive possono influenzare la plasticità delle regioni cerebrali uditiva e corticale^72,73.

Possiamo ipotizzare che l'esperienza musicale e socio-emotiva arricchita in CMT possa promuovere lo sviluppo cerebrale, in particolare la connettività funzionale e strutturale, nonché lo sviluppo emotivo e cognitivo⁷⁴. Sono necessarie sperimentazioni rigorosamente progettate per valutare gli effetti brevi e longitudinali della musicoterapia sullo sviluppo cerebrale nei neonati pretermine e nell'adattamento psicosociale. In Svizzera, tale studio è attuato, e uno studio multicentrico è preparato¹⁷. In conclusione, la CMT può essere una terapia familiare promettente e fattibile che coinvolge la musicalità comunicativa per promuovere il neurosviluppo, l'adattamento psicosociale dei genitori e la reciproca connessione socioemotiva fin dall'inizio.

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