Mappatura del linfonodo sentinella e biopsia per il cancro dell'endometrio nella fase iniziale con laparoscopia

Riepilogo

Questo protocollo descrive l'identificazione e la resezione dei linfonodi sentinella per rendere l'operazione il più semplice e minimamente invasiva possibile.

Abstract

La mappatura e la biopsia del linfonodo sentinella (SLN) sono una tecnica promettente per visualizzare e valutare lo stato dei linfonodi nel cancro. Questo approccio è stato raccomandato per i pazienti con carcinoma endometriale (EC) a basso rischio da autorevoli linee guida internazionali, ma non è stato eseguito ampiamente in Cina e nel mondo. Questo lavoro mira a descrivere la mappatura SLN dettagliata e le procedure di biopsia per promuovere l'applicazione clinica. La mappatura SLN e l'ultrastaging patologico postoperatorio sono stati condotti in un paziente con EC a basso rischio utilizzando colorante verde indocianina (ICG) per tracciare gli SLN sotto laparoscopia e resecarli completamente per l'ultrastaging. In conclusione, questo protocollo descrive i dettagli dell'iniezione di ICG e la mappatura SLN e la biopsia nei pazienti EC sulla base delle esperienze acquisite durante la pratica clinica.

Introduzione

Il cancro dell'endometrio (EC) è una delle malattie più comuni in oncologia ginecologica e la sua incidenza è in aumento^1,2. La chirurgia è il trattamento di prima linea per la fase iniziale EC^3,4. La valutazione delle metastasi linfonodali è una parte essenziale della stadiazione chirurgica in EC. Lo studio Gynecologic Oncology Group (GOG) 33 ha dimostrato che le metastasi linfonodali sono associate a prognosi sfavorevole⁵.

Come tecnica nuova ed essenziale per la valutazione delle metastasi linfonodali, la mappatura del linfonodo sentinella (SLN) e la biopsia sono emerse negli ultimi anni e sono state raccomandate per essere impiegate per le pazienti con EC apparente confinata uterina secondo le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) per il cancro uterino^6,7,8,9,10. La mappatura SLN è stata anche ampiamente applicata in tumori come il cancro al seno^11,il cancro del polmone^12,il cancro alla tiroide¹³e il melanoma^14. L'ultrastaging patologico ha raggiunto buone prestazioni nel cancro del colon-retto e ginecologico^15,16,17 ed è raccomandato dalle autorevoli linee guida europee^18. Sebbene i principi della mappatura SLN per la stadiazione CE siano stati forniti nelle linee guida internazionali^10,19,non ci sono manipolazioni dettagliate della chirurgia in altri lavori presenti.

Questo lavoro presenta il protocollo per la mappatura dettagliata dell'SLN e la biopsia con ICG in una donna di 28 anni a cui era stata diagnosticata clinicamente la EC in fase iniziale, migliorando e promuovendo così la diagnosi dei pazienti.

Protocollo

Tutte le procedure chirurgiche relative al paziente qui descritto sono state approvate dai Comitati etici dell'ospedale di ostetricia e ginecologia dell'Università Fudan di Shanghai, in Cina. Il consenso informato è stato acquisito dal paziente.

1. Indicazioni per la mappatura SLN con ICG in pazienti EC

1. Assicurarsi che ai pazienti venga diagnosticata clinicamente una CE primaria confinata nell'utero con fattori a basso rischio (carcinomi endometrioidi di grado 1 o 2, lesione endometriale pre-chirurgica ≤2 cm e invasione miometriale <50%).
2. Assicurarsi che i pazienti non siano allergici allo sviluppatore (ICG).
3. Assicurarsi che i pazienti non abbiano sperimentato la dissezione dei linfonodi retroperitoneali per qualsiasi motivo prima della malattia.
4. Assicurarsi che i pazienti comprendano le procedure chirurgiche SLN e abbiano firmato i moduli di consenso chirurgico.
5. Assicurarsi che i pazienti non possano eseguire la linfoadenectomia sistematica ma la mappatura SLN per la stadiazione chirurgica per qualsiasi motivo.
6. Assicurarsi che i pazienti siano arruolati nello studio clinico nel gruppo di mappatura SLN se sono con EC a rischio intermedio-alto.

2. Preparazione del paziente

1. Preparazione intestinale preoperatoria
   1. Fornire lassativi per la preparazione intestinale e clistere a pazienti che hanno subito più interventi chirurgici pelvici e addominali.
      NOTA: La preparazione intestinale non è richiesta per i pazienti senza storia di chirurgia intestinale.
2. Preparazione della dieta preoperatoria
   1. Evitare il cibo solido per 8 ore prima dell'operazione, prevenire una dieta semi-liquida per 6 ore prima della procedura e smettere di bere per 2 ore prima della procedura.
3. Anestesia
   1. Utilizzare agenti per via endovenosa (ad esempio, propofol) per produrre perdita di coscienza e aggiungere alcuni bloccanti neuromuscolari per inalazione o vie endovenose per raggiungere la profondità necessaria di anestesia. Utilizzare una combinazione di somministrazioni per il mantenimento dell'anestetico per garantire che il paziente sia incosciente e completamente rilassato con segni vitali stabili durante l'operazione.
      NOTA: L'uso di anestetici seguirà le regole del reparto di anestesiologia di ciascun centro.
4. Posizione
   1. Una volta che il paziente è anestetizzato, lasciare che il paziente sia nella posizione litotomia con la posizione di Trendelenburg.
5. Preparare la pelle nel sito chirurgico. Eseguire la preparazione della pelle con un preparato antisettico (ad esempio, povidone-iodio) in modo organizzato dal sito previsto dell'incisione che si irradia verso i bordi dell'area prevista di esposizione cutanea, con il limite superiore del processo xifoide piatto, i bordi laterali delle linee ascellari medie e il bordo inferiore della parte superiore della coscia (Figura 1).

3. Preparazione del colorante fluorescente

1. Preparazione verde indocianina (ICG)
   1. Sciogliere 25 mg di ICG in 20 ml di acqua sterile per una concentrazione finale di 1,25 mg/mL e agitare delicatamente.

4. Iniezione ICG

1. Utilizzare una siringa da 2 ml (con la dimensione dell'ago di 0,6 mm x 32 mm TW LB) per iniettare 0,5 mL dell'ICG preparato a ore 3 e 9 dell'ectocervice rispettivamente alla cervice superficiale (2-3 mm) e profonda (1-2 cm) (Figura 2).
   NOTA: In alcuni casi, è possibile selezionare anche le posizioni ectocervice a ore 6 e 12. L'ICG deve essere evitato quando iniettato nella cisti di Nessler.

5. Identificazione SLN intraoperatoria

1. Preparazione prima dello sviluppo
   1. Afferrare la pelle intorno all'ombelico con due pinze per asciugamani per elevare la parete addominale. Fare un'incisione di circa 10 mm di larghezza nella pelle dell'ombelico e attraverso la fascia e il peritoneo.
   2. Inserire un trocar di 10 mm attraverso l'ombelico, producendo lo pneumoperitoneo con pressione intraperitoneale di circa 13-14 mmHg. Inserire un laparoscopio (con sorgente luminosa e telecamere) tramite il trocar.
   3. Fai altre tre piccole incisioni di ~ 5 mm di larghezza nell'addome inferiore e inserisci trocar da 5 mm attraverso la parete addominale nella cavità. Inserire strumenti per la manipolazione tramite gli altri tre trocar da 5 mm (Figura 1).
   4. Identificare le tube di Falloppio sotto laparoscopia. Afferrare ed elevare i tubi vicino alle fimbrie e legare una legatura attorno al tubo con una sutura di seta 2-0 / T.
      NOTA: Questo passaggio viene utilizzato per impedire alle cellule tumorali dell'endometrio di entrare nella cavità addominale lungo le tube di Falloppio dalla cavità uterina.
   5. Prendere i lavaggi peritoneali con 100 ml di soluzione salina normale prima di qualsiasi manipolazione o manipolazione significativa dell'utero. Raccogliere il liquido di lavaggio per la citologia.
   6. Aprire la modalità di fluorescenza del sistema di imaging endoscopico a fluorescenza (vedere il passaggio 5.2). Sollevare il legamento pelvico unilaterale dell'infundibulum e l'utero per rivelare il peritoneo laterale e cercare i vasi linfatici a fluorescenza.
      NOTA: Se non sono identificati vasi linfatici a fluorescenza, è consentito iniettare ripetutamente ICG.
2. Mappatura SLN
   1. Preparazione del sistema di imaging a fluorescenza endoscopica (PINPOINT).
   2. Regolare la modalità di fluorescenza sul laser nel vicino infrarosso (luce di eccitazione, 805 nm) per il miglior campo visivo.
      NOTA: il sistema di imaging a fluorescenza endoscopica ha diverse modalità, come la luce bianca HD (alta definizione), la fluorescenza SPY, la fluorescenza PINPOINT e la modalità SPY CSF e il chirurgo può passare a un'altra modalità se necessario.
3. Identificare gli SLN sotto una laparoscopia a fluorescenza.
   1. Tenere un bisturi ad ultrasuoni e una pinza sdentata con ogni mano (eseguita dal chirurgo).
      NOTA: L'assistente afferra una pinza sdentata per collaborare con il chirurgo.
   2. Sollevare e aprire il peritoneo, separare il grasso sub-peritoneale e i tessuti connettivi per rivelare le strutture necessarie, tra cui l'uretere, i vasi iliaci interni e i nervi otturatori secondo l'indicazione delle linee linfatiche a fluorescenza verde, nonché per proteggerli dalle lesioni.
      NOTA: Un bisturi ad ultrasuoni con attivazione viene utilizzato per tagliare i tessuti, mentre un bisturi inattivato può essere utilizzato per la dissezione smussata.
   3. Osservare gli SLN coperti dal peritoneo circa 5-10 minuti dopo l'iniezione ICG.
      NOTA: Tipicamente, le SLN si presentano insieme ai vasi linfatici a fluorescenza da entrambi i lati della cervice almeno all'altezza del vaso sanguigno iliaco comune. Occasionalmente, gli SLN emergono accanto all'aorta addominale. L'apparecchiatura PINPOINT ha più modalità, tra cui luce bianca, fluorescenza e modalità in bianco e nero. Il passaggio da una modalità all'altra aiuta a determinare la posizione degli SLN.

6. Biopsia intraoperatoria SLN

1. Individuare l'SLN, il primo linfonodo mappato lungo il drenaggio dal parametrio in ogni emi-bacino, e utilizzare più modalità per confermarlo. Esporre completamente gli SLN per una resezione completa (Figura 3).
2. Afferrare ed elevare l'SLN con una pinza sdentata ed eseguire una resezione completa del linfonodo lungo la periferia del linfonodo in luce bianca.
   NOTA: Evitare danni ai linfonodi, che potrebbero causare la contaminazione con le cellule tumorali.
3. Posizionare gli SLN rimossi nella fossa dell'otturatore o metterli in un piccolo e semplice sacchetto. Dopo che l'utero è stato completamente rimosso ed estratto attraverso la vagina, le SLN bilaterali vengono estratte interamente attraverso la vagina piuttosto che attraverso l'apertura del trocar di 5 mm per evitare la frammentazione.
4. Inviare i linfonodi rimossi al reparto di patologia per l'ultrastaging patologico.
5. Durante l'operazione, resettare contemporaneamente i linfonodi ingrossati o sospetti e inviarli per l'esame patologico.
6. Registrare le posizioni degli SLN nei moduli di raccolta dati intraoperatori standardizzati.
7. Se la mappatura SLN fallisce su uno o entrambi i lati, eseguire la linfoadenectomia specifica del lato secondo le linee guida NCCN.
   NOTA: Se non c'è un nodo fluorescente nell'emipelviso, continuare a cercare il nodo mappato lungo i vasi linfatici fino alla regione para-aortica a causa della possibilità di mappare in posizioni impreviste. Una mappatura SLN fallita su entrambi i lati significa che qualsiasi nodo verde fluorescente non è visibile con o senza vasi linfatici verdi fluorescenti sotto il sistema di laparoscopio a fluorescenza su entrambi i lati del bacino e della regione para-aortica.
8. Eseguire un'isterectomia totale più salpingectomia bilaterale.
   NOTA: Poiché si trattava di una paziente di 28 anni con carcinoma endometrioide in fase iniziale che aveva un forte desiderio di conservazione della fertilità e cancro ovarico dall'aspetto normale e non aveva una storia familiare apparente di cancro al seno / ovarico o sindrome di Lynch, la conservazione ovarica potrebbe essere presa in considerazione.
9. Indwell un tubo di drenaggio per il potenziale fluido residuo nel bacino.
10. Rimuovere il laparoscopio e rilasciare il gas dall'addome. Chiudere le incisioni nell'ombelico e nell'addome inferiore con un singolo punto con sutura di seta 2-0 / T.

7. Ultrastaging postperatorio SLN²⁰

1. Tagliare l'SLN lungo il diametro massimo e micro-sezionato a 50 μm di distanza per ottenere tre vetrini di ematossilina-eosina (H & E) e un vetrino di immunoistochimica (IHC) con anticorpo anti-citocheratina (AE1 / AE3).
   NOTA: l'ultrastaging comporta un sezionamento seriale sottile dell'SLN lordo. La citocheratina IHC non è essenziale. Nessun protocollo standard è per l'ultrastaging.
2. Le metastasi linfonodali sono state descritte come macrometastasi (>2 mm), micrometastasi (0,2-2,0 mm) o cellule tumorali isolate (ITC) secondo la classificazione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC)²¹.
3. Riportare la patologia postoperatoria con dettagli sulle dimensioni del tumore, il tipo e il grado istologico, l'invasione miometriale, il coinvolgimento dello spazio linfovascolare, il coinvolgimento stromale cervicale, il numero e lo stato dei linfonodi e la citologia dei lavaggi peritoneali.

Risultati

La paziente nel presente caso era una donna di 28 anni con sanguinamento vaginale irregolare per 2 anni e le è stata diagnosticata un'anomalia dell'endometrio 4 mesi fa. L'esame ecografico transvaginale ha rivelato uno spessore endometriale eterogeneo con una massa annessiale. La risonanza magnetica addominopelvica (MRI) ha dimostrato una massa di 51 mm x 56 mm x 88 mm con un chiaro confine all'interno della cavità uterina sotto un alto segnale T2WI in un ospedale locale. Quindi, è stata valutata mediante isteroscopia...

Discussione

La mappatura sLN e la biopsia sono un approccio di dissezione dei linfonodi più selettivo e su misura che è stato applicato in clinica per quasi 20 anni. Nel campo della CE, la mappatura SLN e la biopsia sono state sempre più raccomandate da diverse linee guida a causa della loro elevata efficienza diagnostica nella CE in fase iniziale, raggiungendo tassi di rilevamento complessivi e bilaterali rispettivamente dell'89% -95% e del 52% -82%, con una sensibilità dell'84% -100% e un valore predittivo negativo del 97% -10...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-mL syringe	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
Coagulation forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	D0A010
Fluorescence microscope	Olympus	IX73
Harmonic scalpel	Soering GmbH	SONOCA190
Hematoxylin-eosin staining	Beyotime Biotechnologies Corporation,CN	C0107
Immunohistochemical cytokeratin staining	MXB Biotechnologies Corporation, CN	Kit-0020
Indocyanine green (ICG)	Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.	3599-32-4
Pararaffin	Sangon biotech Co., Ltd.	A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
Propofol Injection	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
Silk Braided non-absorbable suture	Shanghai Ethicon	SA854G
Silk thread	Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.	VCPP71D
Suction-Irrigation Tube	Shanghai SMAF	YX980D
Toothless forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	J41010
Trocar	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT