N-Butil Siyanoakrilat ve Metakrilokoksi Sülfolana Dayalı Kopolimerik Yapıştırıcı Kullanılarak Büyük ve Küçük Safen Veninin Tıkanması

Özet

Burada, N-butil siyanoakrilat ve metakrioksi sülfolandan (NBCA + MS) oluşan orijinal bir sklerozan ve embolize edici siyanoakrilat bazlı yapıştırıcı kullanarak, şiddetli patolojik reflüden etkilenen büyük safen veni (GSV) ve küçük safen veni (SSV) tedavi etmek için bir protokol sunuyoruz.

Özet

N-butil siyanoakrilat ve metakriloks sülfolandan (NBCA + MS) oluşan yenilikçi bir modifiye siyanoakrilat cerrahi yapıştırıcı kullanarak, şiddetli patolojik reflüden etkilenen büyük safen ven (GSV) ve küçük safen venin (SSV) vasküler oklüzyonun farklı kısa ve uzun süreli takiplerinde etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçlayan uzunlamasına gözlemsel bir çalışmanın ön sonuçlarını sunuyoruz. 1 yıl boyunca prospektif olarak işe alınan doksan hastaya, GSV ve SSV'nin ortostatik pozisyondaki maksimum çaplarını ve reflü süresini (RT) değerlendirmek için EcoColor-Doppler (ECD) ile çalışma yapıldı. 0.5 s'den büyük bir RT patolojik olarak kabul edildi. Klinik, etiyoloji, anatomi ve patofizyoloji (CEAP) değerlendirmesi her hastanın tam değerlendirilmesinde kullanıldı. Tüm hastalar ven tıkanıklığı elde etmek için NBCA + MS yapıştırıcı ile tedavi edildi ve tedaviden önce gözlendi (başlangıç; T0), tedaviden sonraki 6 saat içinde (T1), tedaviden 1 ay sonra (T2), tedaviden 3 ay sonra (T3), tedaviden 6 ay sonra (T4) ve tedaviden 1 yıl sonra (T5). Tedavinin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için ki-kare (χ) analizi yapıldı. Tüm hastalar çalışmanın tüm süresine katıldı. T1'de hastaların %100'ünde, T2 ve T3'te %98.9'unda, T4 ve T5'te %97.8'inde tam oklüzyon sağlandı (p < 0.001). Hastaların hiçbirinde ameliyat sonrası tromboz görülmedi. Tüm gözlem süresi boyunca mavi hiperpigmentasyon veya parestezi gözlenmedi. Tedaviden hemen sonra, hastaların% 7.7'sinin ağrı kesicilere ihtiyacı vardı; Tedaviden 1 hafta sonra hastaların %100'ü normal hayata döndü. NBCA + MS yapıştırıcı kullanılarak büyük veya küçük safen venin vasküler tıkanması, 1 yıllık bir takipten sonra kalıcı faydaları olan güvenli bir prosedürdür. Bu işlem lokal anestezi ile yapılarak normal hayata hızlı bir şekilde dönülmesini sağlar. Düşük invazivliği sayesinde tedavi ağrılı değildir.

Giriş

Varisli damarlar, ciddi komplikasyonlara yol açabilecek venöz hastalığın bir belirtisidir¹. Büyük safen ven (GSV) ve küçük safen ven (SSV), derin damarlardan bir dizi valf ile ayrılan yüzeysel damarlardır. Bu kapakçıklar, kanın yüzeysel sistemden derin sisteme akmasını sağlar, böylece geri akışı önler². Bu kapakçıkların yetersizliği, erkeklerin% 16'sını ve kadınların% 29'unu etkileyen varisli damarlarla sonuçlanır³. Varisli damarlar, genişlemiş, şişmiş, genişlemiş ve kanla aşırı doldurulmuş, genellikle mavi veya koyu mor görünen ve dokunuşa duyarlı olan engorged, kıvrımlı damarlardır ^2,3. Alt ekstremitelerin damarlarında, sağlıklı kapakçıklar fizyolojik olarak kapak kapanmadan hemen önce küçük bir retrograd kan akışına izin verir. Bununla birlikte, patolojik bir durumda, kapak kapanması yoktur veya yetersizdir, bu nedenle kanın geri akması gereken süreyi arttırır⁴.

Ayrıca, varisli damarlar ciddi koşullarda ciltte yırtılabileceğinden veya varisli ülserlere dönüşebileceğinden, tedavi her zaman⁵ olarak düşünülmelidir. EcoColor-Doppler (ECD) muayenesi ile dikkatli bir klinik değerlendirme ve enstrümantal çalışma yapıldıktan sonra, safenofemoral (SF) ve / veya safen-popliteal (SP) bileşke inkontinansı olan, GSV ve / veya SSV ekseni boyunca patolojik refluansa sahip hastalar, kollateral ekstra-safen varislerinin varlığı veya yokluğu ile birlikte, safen oklüzyon tedavisi için doktorlar tarafından ele alınmaktadır.

Kronik venöz hastalığın terapötik yönetimi konservatif veya invaziv olabilir⁶. Konservatif tedavilere örnek olarak yaşam tarzı değişiklikleri, kompresyon tedavisi veya farmakoterapi (flebotropik ilaçlar) ^{verilebilir5,6,7}. Bu tedaviler şiddetli varisli damarların varlığında yeterli değildir; Bu durumlarda cerrahi tek çözümdür ^5,6,7. Geleneksel olarak, safen damarlarının bağı ve sıyrılması büyük ölçüde kullanılmıştır; ancak günümüzde daha az invaziv tedaviler tercih edilmektedir⁵. Varisli damarlar, köpük skleroterapi (ultrason rehberliğinde köpük skleroterapi [UGFS]), endovenöz lazer (EVL) veya radyofrekans (RF) ⁸ kullanılarak endovenöz termal ablasyon ve son zamanlarda tutkal⁹ kullanılarak eko-grafik rehberlik altında tedavi edilebilir. İkincisi, hasarlı damarın yok edilmesine izin verir. N-butil siyanoakrilat (NBCA) bazlı yapıştırıcılar kullanılarak ven tıkanıklığı, EVL ve RF gibi diğer endovasküler yöntemlere kıyasla, örneğin daha düşük anestezik invazivlik (tek bir lokal anestezide tamamlanan tedavilerin% 100'ü) ile karşılaştırıldığında, üstün olmasa da, aynı terapötik etkinliğe ^sahiptir10. Tedavi, işlemden sonraki 3-4 saat içinde hızlı bir hasta taburcu edilmesini ve işlem sonrası ağrı olmadan günlük ve iş aktivitelerinin hızlı bir şekilde iyileşmesini sağlar¹⁰. Ayrıca, tutkal kullanımının çapla ilgili sınırlamaları yoktur, bu da yukarıda belirtilen tekniklerin bazıları için büyük çaplarda (10-18 mm) bir sorundur¹⁰.

Bu natüralist çalışma, yenilikçi modifiye siyanoakrilat NBCA + MS (N-bütil siyanoakrilat ve metakrioksi sülfofan) cerrahi yapıştırıcı kullanılarak şiddetli patolojik reflüden etkilenen GSV ve SSV'nin vasküler tıkanıklığını elde etmek için bu yöntemin etkinliğini, farklı kısa süreli (tedaviden sonraki 6 saat ve 1 ay) ve uzun süreli (3 ay, 6 ay ve 1 yıllık tedavi sonrası) takiplerde değerlendirmeyi amaçlamaktadır. tutkalla ilgili advers olayların ortaya çıkması açısından güvenliğinin yanı sıra.

Protokol

Araştırma üç farklı İtalyan Merkezinde gerçekleştirildi: Şubat 2020'den Şubat 2021'e kadar Humanitas Araştırma Hastanesi - Gavazzeni (BG), Montallegro Kliniği (GE) ve Biyomedikal Enstitüsü (GE) ve hastanenin Etik Komitesi veya İç İnceleme Kurulu (IRB) tarafından onaylandı. Araştırma, Helsinki insan hakları kuralları ve GCP uyarınca gerçekleştirilmiştir. Tüm hastalar işlemin riski hakkında bilgilendirildi ve çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bir onay imzaladı. Prosedüre genel bakış için Ek Dosya 1'e bakın.

1. Hazırlık

1. Odayı ve ameliyat masasını, Malzeme Tablosunda listelenen tüm malzemelerle hazırlayın. İnsan cerrahi müdahalelerinde yaygın olarak kullanıldığı için, tüm malzemeler her üretici tarafından menşeinde paketlenir ve sterilize edilir.
2. % 5 dekstroz çözeltisini bir kaseye yerleştirin ve NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı içeren 3 mL ve 10 mL'lik bir şırınga, bir iğne (18 G) ve 1 mL veya 2 mL şişe (bkz. adım 3.2.5) batırın.

2. Anesteziyoloji tekniği ve hastanın cerrahi hazırlığı (Şekil 1)

1. Tedavi edilecek bacağı, kasıklardan ayağa kadar tamamen epilasyon yapın.
2. % 2'lik bir klorheksidin di-glukonat alkollü çözeltisi ile muamele edilecek bacağı dezenfekte edin.
3. Ortostatik ve klinostatik pozisyonlarda bir ECD gerçekleştirin. Cihazı, çeşitli ön ayarlar sağlayan üreticinin yazılımı aracılığıyla ayarlayın.
   NOT: Venöz vasküler ön ayar bu prosedür için kullanılır ve ultrason probu 7.5 MHz'e ayarlanır.
   1. İlk olarak, hastayı operatörün önündeki bir basamakta dik olarak konumlandırın ve ultrason probu aracılığıyla tüm venöz vasküler ağacı haritalandırın.
   2. Daha sonra, hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin ve vasküler taramayı tekrar yapın. Bu preoperatif prosedür, damarların tam bir klinik değerlendirmesi için gereklidir.
4. Dermografik bir kalem kullanarak EKD yoluyla derideki venöz yetersizlik yolunu haritalandırın (Şekil 1).
5. Hastayı GSV tedavisi için sırtüstü pozisyona veya SSV tedavisi için yüzüstü pozisyona yerleştirin.
6. Bacağı% 2'lik bir klorheksidin di-glukonat alkollü çözeltisi ile tekrar dezenfekte edin.
7. Steril alanı cerrahi bir örtü ile hazırlayın.

Şekil 1: Hazırlık adımları. Sağ tarafta, şekil dezenfektan,% 5 dekstroz çözeltisi, şırıngalar ve NBCA + MS cerrahi tutkal şişesi gibi prosedür için gerekli araçlarla ameliyat masası hazırlığını göstermektedir. Şekil, sol taraftaki venöz yetersizliğin şematik bir haritasını göstermektedir. Spesifik olarak, bu EKD rehberliğinde doğrudan hastanın cildinde dermografik bir kalem kullanılarak gerçekleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Cerrahi teknik

1. Vasküler çalışma zamanı (Şekil 2)
   1. Adım 2.3'te açıklandığı gibi tedavi edilecek damarların uzunluklarının ve çaplarının ultrason rehberliğinde çalışmasını gerçekleştirin. Hastayı klinostatik pozisyona yerleştirin ve vasküler çalışmayı ultrason probu ile gerçekleştirin.
   2. Reflü süresini (RT), terminal kapağın yetersizlik derecesini tanımlayan ultrason ile değerlendirin. RT'nin fizyolojik değerleri 0.1 s < RT < 0.5 sn iken, RT > 0.5 s patolojik bir durumu gösterir⁴. Galeandro çeyrek^11'i değerlendirerek ciddiyet sınıflandırmasını gerçekleştirin.
   3. ECD'yi kullanarak, GSV'nin tedavisi için epigastrik ven ve preterminal kapak arasındaki bağlantıyı tanımlayın (Şekil 2) veya SSV'nin tedavisi için safen-popliteal bileşkey.
2. Ameliyat süresi (Şekil 3)
   1. İğne yerleştirildiği bölgede 1-1.5 mL 10 mg/mL mepivakain ile lokal anestezi indüklenir.
   2. Safen veninin (GSV/SSV) Seldinger tekniğine göre ultrason eşliğinde kateterizasyonunu gerçekleştirin¹² (anjiyografik iğne, kılavuz tel ve tanıtıcı kullanarak) İlgili kavşağın 14-16 cm aşağısında (Şekil 3A).
   3. Perkütan olarak bir kılavuz tel yardımıyla damara 6Fr vasküler bir tanıtıcı yerleştirin (Şekil 3B).
   4. Ultrason rehberliğinde, ayırıcının ucunu epigastrik ven ve preterminal kapağın bifurkasyonundan (GSV tedavisi için) 2-3 cm veya safen-popliteal kavşağın 2-4 cm altına (SSV tedavisi için) yerleştirin.
   5. Çapı 8-10 mm arasında olan damarlar için bir şırıngaya 1 mL NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı veya 10 mm'nin üzerindeki damarlar için 2 mL NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı çekin.
   6. Bir şırıngaya 7-10 mL% 5 dekstroz çözeltisi çekin.
   7. İki şırıngayı tanıtıcının yıkama kateterinin tıkayıcısına bağlayın (Şekil 3D).
3. Enjeksiyon süresi (Şekil 4)
   1. Safen damarındaki kan akışını durdurmak için bacağı ultrason probu ile bifurkasyonun hemen aşağısındaki bifurkasyon seviyesinde sıkıştırın (Şekil 4A).
      NOT: Ultrason probu ile sıkıştırma güçlü olmalı ve prosedür boyunca korunmalıdır.
   2. Tanıtıcının ölü hacmini dekstroz çözeltisi (yaklaşık 2 mL) ile yıkayın.
   3. Dekstroz çözeltisi girişini stopcock'tan kapatın ve 1 mL NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı enjekte edin (Şekil 4B).
   4. Stopcock aracılığıyla, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı girişini kapatın ve NBCA + MS cerrahi yapıştırıcıyı damara itmek için dekstroz çözeltisini enjekte edin (Şekil 4C).
   5. Aynı zamanda, sıvı, yapışkan, tıkayıcı ve sklerozan ajanın (NBCA + MS) geriye dönük bir salınımını gerçekleştirmek için ayırıcıyı çıkarılana kadar geri çekin (Şekil 4C). GSV için 10 cm'lik bir oklüzyon veya SSV için 7-10 cm'lik bir oklüzyon gerçekleştirin.
4. Kapanış zamanı (Şekil 5)
   1. Hemen avuç içi ile, yerleştirme bölgesinden başlayarak ve damar boyunca 3-5 dakika boyunca manuel sıkıştırma yapın. Aynı zamanda, ultrason probu ile sıkıştırmayı her zaman bağlantı noktası seviyesinde tutun (Şekil 5).
5. Kesin zaman
   1. Sıkıştırmanın sonunda, elinizi kaldırın ve yerleştirme bölgesinden kanama olmadığını doğrulayın.
   2. Safen veninde (GSV / SSV) daha fazla kan akışı olmadığını kontrol etmek için bir ECD (adım 2.3) gerçekleştirin.
   3. Ultrason rehberliğinde, bu tedavi için normal ve konsolide klinik uygulamaya göre polidokanol köpük ile doğrudan delinerek varisli kollateral damarları tıkayın^13,14.
   4. Safen ekseninin lateks şeritler veya gazlı bez ruloları ile eksantrik bir sıkıştırmasını gerçekleştirin, bacağı kasıklardan dize sarın.
   5. Hasta hala klinostatik pozisyondayken, normal bir külotlu çorap gibi takılan açık bir ayak parmağı ile bir Sınıf II kompresyon çorabı (28-30 mmHg) uygulayın.
   6. İşlemin sonunda, hastayı derhal harekete geçirin ve 10-15 m'lik bir mesafeden birkaç adım atmasını sağlayın.
   7. Taburcu edilmeden önce, 2 saat sonra, bir ECD kontrolü yapın.
   8. Hastayı gerektiğinde ağrı kesici / anti-enflamatuar tedavi ile taburcu edin (yani, günde bir ila üç kez 200 mg Ibuprofen).
   9. Hastaya kompresyon çorabını 10 gün boyunca gece gündüz giymesini tavsiye edin, daha sonra sadece gün boyunca 30 gün daha giyin.

Şekil 2: Vasküler çalışma. GSV tedavisi için epigastrik ven ile preterminal kapak arasındaki bileşkenin ECD ile tanımlanması. Büyütme, femoral arter (FA), femoral ven (FV), yüzeysel epigastrik ven (SEV), büyük safen ven (GSV), eksternal circumflex ven (ECV), terminal kapak (TV) ve preterminal kapağı (PTV) gösteren ECD görüntüsünü vurgular. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Operatif basamaklar. (A) Safen veninin (GSV/SSV) Seldinger tekniğine göre ultrason eşliğinde kateterizasyonu: Bağlantının 14-16 cm altına perkütan olarak bir iğne yerleştirilir. Daha sonra, iğneden bir kılavuz tel geçirilir, daha sonra çıkarılır (şekilde gösterilmez). (B) Bir 6Fr vasküler ayırıcı, kılavuz tel yardımıyla yerleştirilir. Bu noktada, kılavuz tel çıkarılır ve tanıtıcı pozisyonda bırakılır (C) Ultrason rehberliğinde, giriş ucu epigastrik venin ve preterminal kapağın çatallanmasından 2-3 cm uzağa yerleştirilir (GSV tedavisi için). Femoral ven (FV), yüzeysel epigastrik ven (SEV) ve büyük safen ven (GSV) resimde vurgulanmıştır (D) 1 mL NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı yüklü bir şırınga ve 7 mL% 5 dekstroz çözeltisi yüklü bir şırınga, tanıtıcı yıkama kateterinin durdurucusuna bağlanır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Enjeksiyon adımları . (A) Safen damarındaki (GSV / SSV) kan akışını durdurmak için ultrason probu kullanılarak bacağın hemen aşağısındaki bifurkasyon seviyesinde sıkıştırılması. (B) %5 dekstroz çözeltisi girişinin kapatılması ve 1 mL NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı enjeksiyonu (siyah ok) (C) NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı girişinin kapatılması ve NBCA + MS cerrahi yapıştırıcıyı damara enjekte etmek için% 5 dekstroz çözeltisinin enjeksiyonu (siyah ok). Aynı zamanda, tanıtıcı NBCA + MS'in (kırmızı ok) geriye dönük bir enjeksiyonunu gerçekleştirmek için geri çekilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Kapanış zamanı. Tanıtıcının çıkarılmasından sonra, elin avuç içi ile 5 dakikalık manuel sıkıştırma, yerleştirme bölgesi seviyesinde ve damar boyunca gerçekleştirilir. Ultrason probu ile sıkıştırma, 5 dakikalık manuel sıkıştırma sırasında çatallanma seviyesinde tutulur. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

Bu gözlemsel araştırma için yaş ortalaması 59.8 + 12.8 yıl olan doksan hasta (62 kadın ve 28 erkek) seçildi. Her hasta için aşağıdaki bilgiler toplanmıştır: yaş, cinsiyet, majör ve minör sistemik hastalık, ilaç kullanımı ve şehvetli alışkanlıklar (örneğin, sigara) (Tablo 1); hastalığın tanısal verileri (Tablo 2); damarın farklı gözlem noktalarındaki durumu, ülserasyonların varlığı veya olumsuz sonuçlar hakkında veriler (Tablo 3); normal faaliyetlere ve işe dönme zamanı (Tablo 4); Hastaların Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği ile "ağır ve ağrılı bacaklar" hissi (Tablo 5).

Altı gözlem noktası seçildi: T0 = başlangıç, tedaviden önce; T1 = tedaviden hemen sonra (6 saat içinde); T2 = tedaviden 1 ay sonra; T3 = tedaviden 3 ay sonra; T4 = tedaviden 6 ay sonra; T5 = tedaviden 1 yıl sonra. Değerlendirilen ana sonuç venin tıkanmasıydı.

Tablo 1'de örneğimizde gözlenen komorbiditeler özetlenmiştir; bazı hastalar birden fazla hastalıktan muzdaripti. Hastaların% 14.4'ü (13 denek) antikoagülan tedavi altındaydı, altı denek asetilsalisilik asit (ASA), üç denek yeni oral antikoagülanlar (NOAC'ler), iki denek geleneksel oral antikoagülanlar ve iki denek düşük moleküler ağırlıklı heparin aldı.

Deneklere ilk konsültasyonda (T0) ve ardışık tüm takiplerde (T1-T5) ortostatik ve klinostatik duruşlarda EKD uygulandı. Alt ekstremitelerde en az ikinci derece varisli damarları olan tüm hastalar çalışmaya alındı. Geleneksel CEAP sınıflaması, hastalığın klinik yönünün, etiyolojisinin ve anatomik ve patofizyolojik sınıflamanın tam olarak değerlendirilmesine olanak sağladığı için kullanılmıştır¹⁵. GSV ve SSV'nin ortostatik pozisyondaki ve RT'deki maksimum çapları ECD ile değerlendirildi. Alt ekstremite damarlarında, patolojik olmayan kapaklar, kapak kapanmadan hemen önce küçük bir retrograd kan akışına izin verir. Buna karşılık, patolojik bir durumda, kapak kapanması yetersiz veya tamamen yoktur, bu da kanın geri akması için gereken süreyi arttırır⁴. Spesifik olarak, 0.1 s ile 0.5 s arasındaki RT değerleri fizyolojiktir, 0.5 s > RT değerleri patolojik bir durumu temsil eder⁴. Şiddetin sınıflandırılması Galeandro'nun çeyrek değerlendirmesi¹¹ ile yapıldı.

Dışlama kriterleri hem derin hem de yüzeysel aktif tromboz varlığını ve aynı anda neoplastik hastalığın varlığını içeriyordu. Tüm hastalara aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen aynı prosedür uygulandı. İşlem lokal anestezi altında yapıldı.

Tıkanıklığı oluşturmak için NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı kullanıldı. NBCA + MS, endovasküler uygulamalar için kullanılmak üzere işaretlenmiş, geliştirilmiş ve yetkilendirilmiş orijinal bir cerrahi yapıştırıcıdır, Conformité Européenne (CE). NBCA, daha hafif ekzotermik reaksiyonu (45 ° C) daha az inflamasyon ve histotoksisite ile daha iyi biyouyumluluk ile sonuçlanan daha plastik bir polimer üretmek için başka bir monomer olan metakrilokoksi-sülfolan (MS) ile birleştirilir¹⁶.

NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı GSV ve/veya SSV tıkanıklığı ve inkontinans perforan hacimli damarlar için uygulanırken, polidokanol köpük sadece perkütan enjeksiyon ile ekstrasafen varisler için kullanıldı.

ECD (T1) ile erken kontrol sırasında, vakaların% 70'inden fazlasında, oklüzyonun 10 cm'nin ötesinde kaudal bir uzantısı bulundu. Bu, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcının ilgili polimerizasyon sürelerine bağlanabilir; bu, damara salınmasından 2 s sonra kanla reaksiyona girmeye başlar ve bu nedenle kısa bir mesafe için genişleyebilir.

Sonuçlar hasta sayısı üzerinden hesaplanan prevalans (%) cinsinden ifade edilir. Farklı takipleri (T1, T2, T3, T4 ve T5) karşılaştırarak nominal verileri değerlendirmek için ki-kare kullanıldı. 90 hastanın tamamı beş takibi tamamladı ve son analize dahil edildi. CEAP sınıflamasını takiben 57 hasta sınıf 2, 23 hasta sınıf 3 ve 10 hasta sınıf 6 idi (Tablo 2). Toplam 79 hasta (%88.8) GSV'yi tıkayarak ve 11'i SSV (%11.2) ile tedavi edildi. Ortostatik duruşta ortalama GSV kalibresi/çapı 12.4 mm (SD: 3.6; %95 GA: 7-20 mm) ve ortalama SSV kalibresi/çapı 11.4 mm (SD: 3; %95 GA: 5-15 mm) idi.

Tüm hastalarda RT > 10 s; 60'ı ikinci çeyrekte, 24'ü üçüncü çeyrekte ve altısı dördüncü çeyrekteydi. Hastaların% 66.7'si (60 hasta), damarları tamamen doldurmak için 2 ml ürüne karşılık gelen iki ampul yapıştırıcıya ihtiyaç duyuyordu. Geri kalanında (%33.3, 30 hasta) tek bir şişe (1 mL tutkal) total ven tıkanıklığı elde etmek için yeterliydi (Tablo 3). Trombozun kaudal yayılımı %62.2'sinde (57 hasta) gözlenirken %37.8'inde (33 kişi) yoktu.

Tüm hastalar tedavi edilen venin tam tıkanıklığını T1'de, bir hastada (%1.1) T2'de damarın yeniden kanalizasyonunu, bir hastada T3'te (%1.1), iki hastada (%2.2), T5'te iki hastada (%2.2) ve iki hastada (%2.2) (Tablo 3) saptandı (: p < 0.0001). Hastaların hiçbirinde damarın çapının %50'si > yeniden kanalizasyonu görülmedi ve hiçbirinde ortostatik duruşta kan reflü saptanmadı (Tablo 3). Hastaların hiçbiri ameliyat sonrası trombozdan etkilenmedi. Gözlem döneminde başka hiçbir advers olay (yani mavi hiperpigmentasyon veya parestezi) meydana gelmemiştir (Tablo 3).

Hastaların tedaviden memnun olduklarını gördük. NPRS (Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği) yedi hastada 3 puan gösterirken, puanların geri kalanı 0 ile 2 arasındaydı. Ağrı göstergesi olan skor 3 olan yedi hasta, 4 gün boyunca gerektiğinde günde bir ila üç kez 200 mg Ibuprofen ile tedavi edildi. Bacak ağrılarının çözümü tüm takip süreleri boyunca korundu (Tablo 5) ve hastaların% 70'inde (63 denek) bacak ödeminde kayda değer bir azalma vardı. Tüm hastalar 2 gün içinde normal rutinlerine dönmüşler ve 1 hafta içinde tüm hastalar iş aktivitelerine (hafif veya ağır) yeniden başlamışlar (Tablo 4).

Örnek boyutu		90
Seks		62 kadın
Yaş (ortalama)		59,8 ± 12,8
Komorbidite (n)	Kalp Krizi	40
	Diyabet	16
	Kardiyomiyopati	25
	KOAH	16
	Kronik Böbrek Hastalığı	4
	Fibriller Atriyal Hastalık	4
	Mitral Kapak Cerrahisi	1
Kullanılan ilaçlar (n)	ASA	6
	NOAC'lar	3
	Geleneksel oral antikoagülanlar	2
	Düşük molekül ağırlıklı heparin	2
Alcool ve/veya psikotropik maddeler kullanıcısı (n)		0

Tablo 1: Demografik ve anamnestik veriler. Gözlemsel çalışma için hasta alımı. Alt ekstremitenin en az ikinci derece varisli damarları olan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Her hasta için aşağıdaki bilgiler toplandı: yaş, cinsiyet, majör ve minör sistemik hastalık, ilaç kullanımı ve şehvetli alışkanlıklar. Kısaltmalar: n = konu sayısı; KOAH = kronik obstrüktif akciğer hastalığı; ASA = asetilsalisilik asit; NOAC'ler = yeni oral antikoagülanlar.

T0'da ortalama GSV kalibresi (mm)		12.4
	SD	3.6
	%95 Kİ	7–20
T0'da ortalama SSV kalibresi (mm)		11.4
	SD	3
	%95 Kİ	5–15
RT > T0'da 10 s (%)		100
	İlk çeyrek	0
	İkinci çeyrek	60
	Üçüncü çeyrek	24
	Dördüncü çeyrek	6
T0'da CEAP sınıflandırması (n)	Sınıf 2	57
	Sınıf 3	23
	Sınıf 6	10
GSV Tedavisi (%)		88.8

Tablo 2: Tanılama verileri. Her hasta için, aşağıdaki temel parametreleri elde etmek için tedaviden önce EKD uygulandı: T0'da ortalama GSV kalibresi (mm), T0'da ortalama SSV kalibresi (mm), T0'da RT >10 s (%), T0'da CEAP sınıflandırması (n) ve GSV tedavisi (%). Kısaltmalar: GSV = büyük safen damar; SSV = küçük safen damar; T0 = başlangıç, tedaviden önce; SD = standart sapma; CI = güven aralığı; RT = reflü süresi; CEAP = klinik, etiyolojik anatomik ve patofizyolojik; n = konu sayısı.

					T1	T2 Serisi	T3 Serisi	T4 Serisi	T5 Serisi
Tıkanma için kullanılan 1 mL tutkal (n)					30
Tıkanma için 2 mL tutkal (n)					60
Damar tıkanıklığı (n)					90	89	89	88	88
			Geminin çapının% >50'sinin yeniden kanalizasyonu			0	0	0	0
			Ortostatik duruşta kan reflüsü			0	0	0	0
Ülserasyon varlığı (n)					0	0	0	0	0
Ameliyat sonrası tromboz (n)					0	0	0	0	0
Parestezi (n)					0	0	0	0	0
Hiperpigmentasyon (n)					0	0	0	0	0

Tablo 3: Takip verileri. Tüm hastalar beş takibi tamamladı ve son analize dahil edildi. Tablo, tedavi sonrası farklı gözlem noktalarında venin durumu ve komplikasyonların varlığı hakkında veriler göstermektedir. Hastaların toplam% 33.3'ünün damarı tamamen doldurmak için 1 ml (NBCA + MS) cerrahi yapıştırıcıya ihtiyacı vardı; Hastaların %66.7'sinde (n=60) damarı tamamen doldurmak için 2 ml (NBCA + MS) cerrahi yapıştırıcıya ihtiyaç vardı. Tüm hastalar T1'de tedavi edilen venin tam tıkanmasını elde etti. Bir hastada (%1.1) T2'de damarın yeniden kanalizasyonu, T3'te bir hastada (%1.1), T4'te iki hastada (%2.2) ve T5'te iki hastada (%2.2) (: p < 0.0001) vardı. Hastaların hiçbirinde damarın çapının %50'si > yeniden kanalizasyonu görülmedi ve hiçbiri ortostatik duruşta kan reflüsü göstermedi. Hastaların hiçbiri ameliyat sonrası trombozdan etkilenmedi. Tüm gözlem süresi boyunca başka hiçbir yan etki meydana gelmedi. Kısaltmalar: T1 = tedaviden hemen sonra (6 saat içinde); T2 = tedaviden 1 ay sonra; T3 = tedaviden 3 ay sonra; T4 = tedaviden 6 ay sonra; T5 = tedaviden 1 yıl sonra; n = konu sayısı.

	n = 90
Normal hayata dönüş (gün)	2
İşe dönüş (gün)	7

Tablo 4: Kurtarma zamanı. Gün cinsinden ifade edilen süre, hastaların normal hayata dönmeleri ve iş faaliyetlerine yeniden başlamaları gerekiyordu. Kısaltmalar: n = konu sayısı; d = gün.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
T1	83	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0
T2 Serisi	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T3 Serisi	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T4 Serisi	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T5 Serisi	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Tablo 5: Ağrı değerlendirmesi. Her takip zaman noktasında ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi, 0'ın ağrı olmadığını ve 10'un mümkün olan en kötü ağrı olduğunu gösteren 11 puanlık bir sayısal ölçek olan Sayısal Ağrı Değerlendirme Ölçeği'ne (NPRS) göre. Tablodaki sayılar konu sayısını temsil eder. Kısaltmalar: T1 = tedaviden hemen sonra (6 saat içinde); T2 = tedaviden 1 ay sonra; T3 = tedaviden 3 ay sonra; T4 = tedaviden 6 ay sonra; T5 = tedaviden 1 yıl sonra.

Ek Dosya 1: Prosedüre genel bakış. Bu Dosyayı indirmek için lütfen tıklayınız.

Tartışmalar

Bu ön araştırmanın sonuçları, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı kullanılarak bu yeni yöntemle varisli damarların tarif edilen endovenöz yönetiminin, ağrılı bacakların ve periferik ödemin çözülmesi ile 1 yıllık takipte damar (lar) ın kalıcı olarak tıkanmasına izin veren güvenli bir teknik olduğunu göstermektedir. Bu prosedürün modifiye edilmiş tutkal ile kullanılması - endike ve damarları embolize etmeye yetkili - hızlı bir iyileşme için izin verdi ve hastalar ameliyattan sonraki 1 hafta içinde normal aktivitelerine geri döndüler.

Prosedürün en kritik ve hassas adımları, safen veni (GSV / SSV) yok etmek için kateterin yerleştirilmesi gereken kesin noktanın belirlenmesiyle ilgili olanlardır. Tutkalın nerede salınması gerektiğini bilmek için hassas bir ultrason haritalaması gereklidir, bu da prosedürü kısmen etkisiz hale getirecek olan safenofemoral ve / veya safen-popliteal kavşağa çok proksimal veya distal olmaktan kaçınır. Reflü derecesini ve herhangi bir inkontinans dalını ve kollateral reflüyü tanımlamak için safen ekseninin önceden hemodinamik bir çalışması yapılmalıdır.

GSV, varis hastalığından SSV'den daha fazla etkilendi; Bununla birlikte, tutkal ampullerinin sayısına hiçbir zaman damar kalibresine / çapına göre değil, her zaman damar dilatasyonunun işlevine göre karar verilmiştir. Çoğu durumda, damarı tıkamak için 2 mL tutkal gerekiyordu, çünkü hastaların çoğunda çok genişlemiş damarlar vardı (>10 mm kalibre / çap); Hastalarımızın üçte birinde <10 mm çapındaki veni tamamen tıkamak için 1 mL yapıştırıcı yeterliydi. NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı ile tıkandıktan sonra, çeşitli kollateral damarlar doğrudan polidokanol köpük enjeksiyonu ile tıkandı. Polidokanol enjeksiyonlarının en tekrarlayan yan etkilerinden biri postoperatif ağrıdır. Spesifik olarak, bilinen minimum polidocanol hacmi yoktur; inflamatuar duvar hasarına neden olduğu için çok düşük dozlarda¹⁷ enjekte edildiğinde bile ağrıya neden olabilir. Bu nedenle, polidokanol enjeksiyonlarını takiben yaşanan postoperatif ağrı, dozajı ^17,18'den bağımsızdır. Dahası, ağrı hissi hastaya bağlıdır. Bu çalışmada, hastaların hiçbiri ciddi olumsuz sonuçlar (örneğin, parestezi veya ekimoz) göstermedi ve sadece% 7.7'si postoperatif ağrıyı tedavi etmek için ağrı kesicilere ihtiyaç duydu.

Siyanoakrilat bazlı yapıştırıcılar güçlü embolik veya ablatif kapasitelere sahiptir. Histopatolojik açıdan bakıldığında, burada kullanılan NBCA + MS cerrahi yapıştırıcı, güçlü yapışma kabiliyeti^19,20 sayesinde^, damarın anında tıkanmasına neden olur; Tutkal kanla temas ettiğinde, hidroksil iyonlarının varlığı sayesinde hızla²¹ polimerize olur. Kan ve yapıştırıcıdan yapılmış bir döküm, damar duvarlarına sıkıca yapışan ve kalıcı olarak tıkayan plastik bir trombüs oluşturur^16,22.

Vakaların% 70'inden fazlasında, ECD ile erken kontrolde, NBCA + MS yapıştırıcısından elde edilen oklüzyonun kaudal uzantısının, suya benzer yoğunluğu nedeniyle trans-kateter birikiminin 10 cm'sinin çok ötesine geçtiğini bulduk. Venöz akım bloke edildiğinden, polimerizasyonun kraniyal uzantısı ve ilgili "tutkal kaynaklı tromboz" fenomeni meydana gelmedi. Aslında, safen bifurkasyonun hemen aşağısındaki ultrason probu ile sıkıştırma, damarın lümenini ve sonuç olarak kranial yöndeki akışı tıkaymıştır. Bu nedenle, NBCA + MS cerrahi yapıştırıcının yüksek yapışkanlığı ve biyokimyasal özellikleri, damar duvarlarının yapışmasıyla sadece yaralanmalara ve mekanik çökmelere değil, aynı zamanda tedavi edilen damarda pıhtılaşma önleyici bir etkiye de neden olur.

Ko-monomerik NBCA + MS cerrahi yapıştırıcıyı kullanma seçimi, hem saf siyanoakrilat (NBCA) bazlı yapıştırıcılar¹³ ile ilgili olarak tanımlanmış farklı endovasküler davranışı hem de girişimsel radyolojide belgelenmiş ve onaylanmış birkaç endikasyonundan kaynaklanmaktadır. Serebral ve spinal arteriyovenöz malformasyonlar 23,24 gibi vasküler anormallikleri kalıcı olarak tıkamak, portal ven^25,26, ameliyat öncesi renal tümör 27, abdominal aortun endosızıntıları ^28,29 ve kanama kontrolü 30 gibi vasküler anormallikleri kalıcı olarak bloke etmek için sıvı embolik ajan olarak ve endoskopide gastroözofageal varislerin tedavisinde sklerozan ajan olarak uygulanmıştır ^{31, 32}.

Ancak güvenli ve yaygın olarak test edilen ven kateterizasyonu, NBCA+MS cerrahi yapıştırıcı ve tutkal enjeksiyonu sonrası ven kompresyonunun kombinasyonu sayesinde yukarıda belirtilen çalışmalara göre hem damar tıkanıklığı¹⁰ hem de güvenlik 10,33,34,35,36 açısından burada daha iyi sonuçlar elde ettik. Ayrıca, bu çalışmadaki hastaların hiçbirinde kısa ve uzun dönemde hafif veya ciddi cerrahi sonrası komplikasyonlar görülmemiştir (Tablo 3'te gösterildiği gibi).

Bacak damarlarının tamamen tıkanması, sırtüstü pozisyonda, damarları sıkıştırmak ve etkili bir şekilde tıkanmış halde tutmak için gerekli ve yeterli kuvvet olan ultrason probu ile 20-25 mm Hg^37,38 basınçla gerçekleşir. İşlemde uygulanan bu basınç, tedavi edilen hastaların hiçbirinde rahatsızlık uyandırmamıştır. Yöntemin basınç fazını rafine etmek ve standartlaştırmak için, bireysel çapların ve tıkanacak bireysel vasküler yolların tabanları üzerinde kalibre edilebilen pnömatik veya mekanik bir sistem tasarlanabilir.

Bu teknik, tanı aşamasında hastanın vasküler sisteminin derinlemesine ve ayrıntılı bir şekilde incelenmesi sayesinde belirli prosedürel varyasyonları içermez. Teknikle ilgili oluşabilecek tek sorun damarın kateterize edilememesidir. Bu durumda, prosedür yapılamaz ve sklerozan prosedürün tipini değiştirmek gerekir. Bu tekniğin bir sınırlaması, safen damarlarındaki venöz akışı bloke etmek için ultrason probu ile ekstremitenin etkili bir şekilde sıkıştırılmasına izin vermeyen aşırı hasta vücut ağırlığıdır (100 kg'ın üzerinde).

Mevcut diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında^34,35,36, bu prosedürün daha basit ve daha hızlı olduğuna^, hemodinamik çalışma sayesinde daha standartlaştırılabilir olduğuna ve karşılaştırılabilir sonuçlara sahip olduğuna inanıyoruz. Kişisel deneyimlerimizde, hastaların hem prosedür içi hem de prosedür sonrası, diğer sklerozan tekniklerin (örneğin, lazer, radyofrekans ve diğer siyanoakrilatlar) kullanıldığından daha az ağrı yaşadıklarını fark ettik.

Bu protokolün ön sonuçları çok cesaret verici olsa da, burada gösterilen yeni yöntemin geçerliliğini doğrulamak için daha büyük örneklem büyüklükleri üzerinde ek çalışmalar gereklidir. Bu çalışmanın güven verici sonuçları göz önüne alındığında, gelecekte bu tekniğin daha esnek ve daha ince kateterlerin kullanımı yoluyla diğer patolojik venöz bölgelerde embolizasyon ve venöz oklüzyonu uygulamak için kullanılabileceğini varsayıyoruz.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
5% Dextrose injection	BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy	S5104-5384	Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle	Merit Medical, Utah, USA	AN18T72SH	Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1%	Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany	22199071	Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti	Cordis, Miami, Florida, USA	504-606X	Vascular Introducer
BD microlance 3	BD Company, Drogheda, Ireland	304622	Needle 18 G
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	300912	10 mL syringe
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	309658	3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL)	Galenica Senese, Siena, Italy	33640640	Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%)	Nuova Farmec, Verona, Italy	PF373	Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen	Novatech SA, La Ciotat, France	18996	Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2	GEM Srl, Viareggio, Italy	G-NB-2	Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma	Esaote, Genova, Italy	101741000	Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape	MedLine, Firenze, Italy	CPU29017 CE	Sterile drapes commonly used during surgery